3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Курс_лекций_по_общей_хирургии_III

ломкие, деформированные. Уменьшается мышечная масса. В дальнейшем развиваются некрозы и гангрена. Локализуются некротические изменения в первую очередь на пальцах.

Классификация хронической ишемии нижних конечностей. 1стадия - компенсации. Больные жалуются на зябкость, уста-

лость, онемение в дистальных отделах конечности, боли при ходьбе появляются через 1000 метров.

2 стадия - относительной компенсации.

2а - появляются признаки нарушения трофики (снижение эластичности кожи, выпадение волос). Боли появляются при ходьбе через 200 метров.

2б - появляется атрофия кожи, подкожной клетчатки. Боли появляются менее чем через 200 метров.

3 стадия - декомпенсации. Кожа сухая, бледная, с синюшными пятнами. Выявляется атрофия мышц. Боли появляются при малейшей нагрузке, при ходьбе менее 25 метров.

4 стадия - некротическая. Развиваются трофические язвы, некрозы, гангрена.

И облитерирующий атеросклероз, и облитерирующий эндартериит проявляется клиническими признаками хронической недостаточности. В тоже время есть и существенные различия в характере течения и клинической картине.

Дифференциальные признаки облитерирующих заболеваний.

№

Признак

Атеросклероз

Эндартериит

1.

Начало

Возраст более 40 лет

Возраст до 40 лет.

заболевания.

2.

Факторы риска

Гиподинамия, гиперто-

Курение,

переохлаждения,

ния, сахарный диабет.

стрессы.

3.

Липидный обмен.

Нарушен.

Обычно не нарушен.

4.

Характер

пораже-

Поражаются

преиму-

Преимущественно

пора-

ния артериального

щественно крупные со-

жаются артерии мелкого и

русла.

суды.

среднего калибра.

5.

Локализация.

Поражаются

сосуды

Поражаются сосуды

ниж-

нижних

конечностей,

них и верхних конечно-

коронарные, мозговые.

стей.

6.

Характер

пораже-

Локальные

Облитерация

сосуда

на

ния

сосудистой

стенозы и окклюзии.

значительном протяжении.

стенки.

7.

Течение.

Медленно

Ремиссии

чередуются

с

прогрессирует.

обострениями.

Прогресси-

рует быстро, может иметь

«злокачественное» течение.

8.

Болевой

синдром

Перемежающая

Перемежающая

хромота,

на начальных ста-

хромота.

часто боли в покое.

диях заболевания.

9.

Состояние

маги-

Гангрена

обычно раз-

Гангрена

развивается при

стрального

крово-

вивается

при

отсут-

сохранении пульсации

на

241

	тока при развитии		ствии пульса на бед-			подколенной и бедренных
	гангрены.		ренной или подколен-			артериях.
			ной артериях.
10.	Состояние	колла-	Коллатеральное крово-			Коллатеральное	кровооб-
	терального	крово-	обращение	развито	хо-	ращение развито плохо
	обращения		рошо
11.	Развитие		Развивается через дли-			Развивается часто, при не-
	гангрены.		тельный	период	от	большой длительности за-
			начала заболевания.			болевания.
12.	Наличие	сосуди-	Часто.			Отсутствуют.
	стых шумов при
	аускультации.
13.	Артериография.		Выявляются перерывы			Сужение артерии	на всем
			сосудов,	локальные		протяжении.
			сужения,	дистальные
			отделы	заполняются
			через коллатерали.
14.	Импотенция		Встречается часто			Обычно отсутствует.
15.	Сопутствующие		Тромбофлебиты не		ха-	Возможно развитие мигри-
	патологические		рактерны.			рующего тромбофлебита.
	процессы.

Для диагностики применяют клиническое и инструментальное обследование. Диагностические исследования направлены на выяснение трех основных вопросов:

установление факта ишемии конечностей;

установление причины нарушения артериального кровообращения;

установление уровня поражения.

Для диагностики хронической ишемии достаточно клинического обследования. Выявление вышеописанных признаков при сборе анамнеза, осмотре, пальпации позволяет выявить признаки ишемии. Можно применять также функциональные пробы.

Проба Оппеля. Пораженную конечность поднимают на 0,5 метров выше уровня койки. Кожные покровы бледнеют, при опускании появляется цианотичное окрашивание.

Проба Колленса-Виленского. Определяют время заполнения вен при переводе больного из горизонтального в вертикальное положение. В нароме вены заполняются за 1-2 секунды. При артериальной недостаточности заполнение наступает через 15-20 секунд, или они остаются спавшимися.

Проба Линьель-Лавастина. Определение капиллярного пульса. При нажатии на кожные покровы в области ногтевых валиков образуется белое пятно. После отпускания пальца в норме оно исчезает через 1-2 секунды, при ишемии длительно сохраняется. Если пятно вообще

242

не появляется, то это свидетельствует о глубокой ишемии и угрозе развития гангрены.

Из инструментальных методов для оценки степени дефицита магистрального кровотока и развития компенсаторного коллатерального кровотока применяют осцилографию, сфигмографию, реовазографию.

Уровень поражения определяют и в какой-то мере характер поражения определяют с помощи пальпации и аскультации. Пальпируют артерии в типичных местах. Отсутствие пульса свидетельствует об окклюзии вышележащего сегмента. Ослабление пульсации, появление систолического шума характерно для стеноза артерии.

Более точные данные получают при проведении ультразвукового исследования, ангиографии.

Лечение

Применяют консервативное и оперативное лечение. На ранних стадиях при отсутствии выраженных трофических расстройствах, при отсутствии серьезных функциональных расстройств применяют консервативное лечение. К нему прибегают и в случаях, когда у больных имеется тяжелая сопутствующая патология. Нередко особенно при облитерирующем атеросклерозе у больных в анамнезе имеются перенесенные инфаркты, инсульты.

Консервативное лечение. Должно быть комплексным и направленным на разные звенья патогенеза.

Основные задачи консервативного лечения:

1)ликвидация спазма сосудов:

2)стимуляция развития коллатерального кровообращения;

3)улучшение микроциркуляции;

4)нормализация гемокоагуляции;

5)нормализация обменных процессов в пораженных тканях;

6)замедление прогрессирования основного заболевания;

7)симптоматическая терапия (устранение болевого синдрома, борьба с инфекцией, воспалительными явлениями).

Для ликвидации спазма и развития коллатерального кровообращения применяют спазмолитические препараты (но-шпа, папаверин, никотиновая кислота). С целью улучшения микроциркуляции и улучшения реологических свойств крови используют реополиглюкин, реоглюман. Нормализации гемокоагуляции добиваются применением антикоагулянтов и ацетилсалициловой кислоты, обладающей в малых дозах гипокоагуляционным эффектом. В последнее время широкое распространение получили ангиопротекторы (агапурин, трентал, пр е- параты простагландина Е (вазопростан)). Для повышения чувствительности к кислородному голоданию применяют солкосерил, актовегин.

243

В поздних стадиях применят внутриартериальное введение многих из выше перечисленных препаратов.

Широкое распространение в последнее десятилетие получили методы квантовой терапии (УФО и лазерное облучение крови). Они дают возможность снизить агрегационную активность эритроцитов, улучшить микроциркуляцию, уменьшить тканевую гипоксию. Хорошие результаты дает применение плазмофереза. При этом отмечаются не только благоприятные изменения гемодинамики и микроциркуляции, но происходит удаление из крови липопротеидов и холестерина.

Важное место в консервативном лечении занимает лечебная физкультура и физиолечение.

Хорошие результаты дает оксибаротерапия. Применяют электропроцедуры, бальнеолечение.

Консервативное лечение проводится курсами, обычно два раза в год. Оперативное лечение. К сожалению возможности хирургического лечения, при облитерирующем эндартериите ограничены. Характер патологического процесса не позволяет выполнять реконструктивные операции. Применяется поясничная симпатэктомия. Эта операция позволяет прервать симпатическую иннервацию и уменьшить спазм, способствует развитию коллатерального кровотока. К сожалению эффект операции не стойкий. Основным оперативным вмешательством, к которому приходится прибегать при эндартериите явля-

ется ампутация.

Учитывая, что при облитерирующем атеросклерозе имеются сегментарные, локальные поражения артерии возможно выполнение различных оперативных вмешательств направленных на восстановление магистрального кровотока. Применяются интимтромбэктомия, протезирование и шунтирование сосудов.

Интимтромбэктомия - это удаление атеросклеротической бляшки вместе с интимой сосуда. Применяют при локальном сужении артериального сосуда.

Протезирование - пораженный сегмент артерии замещается синтетическим протезом или аутовеной.

Шунтирование - зону окклюзии обходят, вшивая протез выше и ниже места поражения.

В последние десятилетия широко начали применяться эндоваскулярные вмешательства. Под рентгенологическим контролем производят с помощью специальных баллончиков диллатацию места сужения артерии, а также устанавливают стенты, специальные спирали, которые позволяют сохранять просвет сосуда длительное время.

Вопрос о показаниях к реконструктивным вмешательствам решается индивидуально. Обычно их выполняют в случаях, если боли при ходьбе возникают через 100 и менее метров.

При развитии гангрены приходится прибегать к ампутациям.

244

ВЕНОЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Венозная недостаточность-это нарушение венозного оттока от части тела или органа. Наиболее часто в практике хирурга встречается венозная недостаточность конечностей. Она может развиваться остро, при внезапном нарушении оттока или быть хронической, когда нарушения венозной гемодинамики развиваются постепенно.

Основным патогенетическим звеном венозной недостаточности является нарушение магистрального венозного кровотока. Замедление возврата венозной крови приводит к застою крови в пораженном сегменте конечности, расстройству микроциркуляции. В результате страдает питание тканей, ухудшается условия их жизнедеятельности.

Хроническая венозная недостаточность может быть вызвана сдавлением вен или их поражением патологическим процессом. Внешняя компрессия чаще обусловлена различными новообразованиями. К заболеваниям вен, приводящим к развитию венозной недостаточности, относятся варикозная болезнь, врожденные дисплазии венозных сосудов, посттромбофлебитический синдром. Последняя патология является следствием перенесенного острого тромбоза.

ОСТРАЯ ВЕНОЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Острая венозная недостаточность развивается в случае внезапного прекращения или затруднении кровотока по магистральным венам. Причинами острого нарушения венозного оттока являются повреждение магистральной вены и тромбоз.

Острый венозный тромбоз.

В литературе для обозначения тромботических поражений венозных сосудов используются понятия «флеботромбоз» и «тромбофлебит». Некоторые авторы используют их как синонимы, другие расценивают как термины, обозначающие различные патологические состояния. С современных позиций правильным считается поражение подкожных вен называть тромбофлебитом, глубоких флеботромбозом. Чаще всего встречается изолированные процессы или тромбофлебит, или флеботромбоз. Однако в некоторых случаях процесс тромбообразования начавшись в поверхностных венах, распространяться на глубокие. В таких случаях имеется и тромбофлебит, и флеботромбоз. Применяется и третий термин «венозный тромбоз». Его используют для обозначения тромбообразования в венах. Поэтому это понятие объединяет и тромбофлебиты, флеботромбозы.

Венозные тромбозы довольно частая хирургическая патология. По данным В. С. Савельева в России в течении года регистрируется около 240 тыс. случаев тромбоза.

Патогенез тромботического поражения вен традиционно сводится к триаде Вирхова. Тромбы образуются при изменении свойств

245

крови (гиперкоагуляция), повреждении стенки сосуда, замедлении кровотока. Однако следует заметить, что многие вопросы патогенеза тромбообразования в венах до настоящего времени не выяснены.

Тромбофлебит - поражение поверхностных вен. Считается самым распространенным заболеванием сосудов. Принципиально выделяют тромбофлебит поверхностных вен верхних и нижних конечностей. Во многом это обусловлено, что поражение вен верхних конечностей встречается в большинстве случаев после введение в них ка- ких-либо лекарственных препаратов. Может также возникать при гнойных заболеваниях.

Тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей в большинстве случаев возникает при их варикозном поражении. Если процесс развивается в неизмененных венах, то не исключено, что это манифестация другой патологии, клинически не проявляющейся специфическими симптомами. Очень часто такой тромбофлебит развивается при злокачественных опухолях. Поэтому необходимо направить свои усилия на её выявление. Тромбофлебит может являться осложнением травм, воспалительных процессов мягких тканей, аллергических, инфекционных заболеваний.

Тромбофлебит поверхностных вен не приводит к нарушению кровообращения конечностей. Проявляется он болезненным уплотнением по ходу вен. Больных беспокоит боль в этой зоне, отмечается гиперестезия. Кожа над пораженной веной становится пастозной, гиперемированной. Нельзя тромбофлебит расценивать как неопасное заболевание. При несвоевременном или неадекватном лечении процесс тромбообразования может распространиться на глубокие вены, что резко ухудшит состояние пациента или даже стать причиной смерти в случае возникновения тромбоэмболии легочной артерии.

Лечение. Больные при поражении основных венозных стволов должны быть госпитализированы.

Оперативное лечение. Наиболее радикальным является, разумеется, удаление тромбированных вен. В настоящее время придерживаются активной тактики и оперируют больных в ранние сроки. Абсолютными показаниями к выполнению экстренной операции является прогрессирование тромбофлебита с распространением в системе большой подкожной вены до средней трети бедра, в системе малой подкожной до уровня верхней трети голени. Это обусловлено тем, что создается угроза развития тромбоза в устьях вен (местах впадения в глубокие сосуды) и формирование в бедренной и подколенной венах флотирующих тромбов.

Консервативное лечение. Режим активный. Накладывают эластичные бинты.

Медикаментозное лечение. Оно может быть системным и локаль-

ным.

246

Больным назначают нестероидные препараты противовоспалительного действия, дезагреганты (трентал, реополиглюкин, аспирин), флеботоники (троксевазин, венорутон). Антикоагулянты прямого действия (гепарин, фраксипарин) применяют при прогрессировании тромбофлебита. Местно - накладывают повязки с троксевазиновой, гепариновой мазями, полуспиртовые компрессы.

Флеботромбоз - это острое заболевание, характеризующееся нарушением венозного оттока по глубоким венам, обусловленного полной окклюзией или уменьшением просвета сосуда тромбом. Выделяют тромбозы в системе верхней и нижней полых венах. Тромботические поражения венозных магистралей верхней полой вены встречаются редко и обусловлены обычно или осложнениями других заболеваний, или медицинских манипуляций. Тромбозы в системе вен нижних конечностей встречаются часто. На их долю приходится до 95 % всех тромбозов. Это очень серьезное заболевание, так как часто может приводить к тромбоэмболии легочной артерии. Высокая частота тромбозов в системе нижней полой вене, формирование тромбов являющихся источником тромбоэмболии легочной артерии обусловлено особенностями венозного кровообращения в этой части сосудистого русла. Воздействие гравитации, функционирование механизмов, обеспечивающий венозный возврат от нижней части тела, так называемых насосов, приводит к неравномерному току крови в магистральных венах и создает благоприятные условия для тромбообразования.

Ввенах возможно образование трех видов тромбов:

Окклюзионный;

Пристеночный;

Флотирующий.

При окклюзионном тромбе кровоток отсутствует, так как сосудистая магистраль перекрыта. Венозный отток осуществляется за счёт коллатералей.

Пристеночный - тромб фиксирован к стенке и частично перекрывает просвет сосуда.

Флотирующий - это эмболоопасный тромб. Он фиксируется к стенке только в дистальном отделе, остальная его часть свободная. Такой тромб покачивается в токе крови. Этот вариант тромбоза очень опасен, так как отрыв его от точки фиксации приводит к миграции в легочные артерии и тромбоэмболии.

Учитывая, что при пристеночных и флотирующих тромбозах просвет сосуда частично сохраняется, кровоток осуществляется по пораженной вене. Признаки острого нарушения венозного кр овотока могут быть незначительными.

Окклюзия магистральной вены приводит к нарушению оттока и гипертензии дистальнее зоны поражения. Повышается гидростатическое давление в капиллярах. Нарушение проницаемости и фильтрации

247

жидкости обуславливает переход жидкости в интерстициальные пространства. Повышается внутритканевое давление, нарастает гипоксия и нарушается обмен в тканях.

Клиническая картина при флеботромбозах зависит от вида тромба, его локализации и распространенности, развитости коллатералей. Особенности строения венозной системы, наличие большого количества поверхностных и глубоких вен, позволяет при тромбозе обеспечить в той или иной мере отток крови. Поэтому при острой венозной недостаточности очень редко развиваются некротические процессы. Венозная гангрена обычно развивается только при практически тотальном тромбозе всех венозных магистралей и присоединении инфекции.

Основными клиническими симптомами венозного тромбоза являются:

боли по ходу глубоких вен.

распирающие боли;

отек сегмента или всей конечности;

цианоз кожных покровов;

переполнение подкожных вен;

Заболевание начинается с появления отека и распирающих болей. Постепенно отек нарастает, распространяется со стопы в прокс и- мальном направлении, сначала он плотный, а затем по мере растяжения клетчатки транссудатом размягчается. Конечность увеличивается в размере. Уровень отека соответствует уровню тромбоза.

Вены голени - на уровне лодыжек; Подколенная вена - до уровня верхней трети голени; Бедренная вена - до коленного сустава;

Наружная подвздошная вена-до паховой складки; Общая подвздошная - отек распространяется на переднюю

брюшную стенку, половые органы, ягодицы.

Окраска кожных покровов может варьировать от молочно-белой до цианотичной. Видны заполненныеповерхностные вены и венозная сеть.

Вышеперечисленные симптомы характерны для полной окклюзии венозной магистрали. При пристеночном и флотирующем тромбозе они менее выражены, а иногда могут отсутствовать.

Диагностика основывается на выявлении вышеперечисленных клинических приемов. Можно ориентироваться на выявление следующих симптомов.

Симптом Хоманса - боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы.

Симптом Мозеса - боли при сдавлении голени в переднезаднем направлении.

Симптом Пайра - распространение боли по внутренней поверхности бедра.

248

Симтом Ливенберга - усиление болей при сдавлении икроножной мышцы манжеткой аппарата Рива-Роччи. Из инструментальных методов наиболее информативными являются ультразвуковое и рентгенологическое исследование (флебография).

Очень редко встречаются такие тяжелые формы как белая и синяя флегмазия.

Белая флегмазия (phlegmasia alba dolens) - это тромбоз глубоких вен, сопровождающийся стойким спазмом артерий. При данной форме заболевания конечность от стопы до паховой складки отечна, кожные покровы бледные, мраморной окраски, холодные, пульсация артерий отсутствует или резко ослаблена. Больные жалуются на нарастающие распирающие боли. Общее состояние тяжелое, могут наблюдаться коллапсы, шокоподобные состояния. Температура повышается до 39-40ºС. Развивается олигурия. Развивающаяся тяжелая интоксикация может привести к смерти.

Синяя флегмазия (phlegmasia caerulea dolens). Именно этот вид носит название венозной гангрены. Наблюдается при тотальной блокаде всех путей венозного оттока. Артериальный кровоток в начальный период сохраняется, в дальнейшем развивается спазм артерий их тромбоз. Конечность увеличена в объеме, кожные покровы синефиолетового цвета. В начале на стопе и голени появляются петехии, геморрагические высыпания, а затем и пузыри наполненные геморрагическим содержимым. Движения ограничены, беспокоят интенсивные боли. В дальнейшем развиваются некрозы кожи, подкожной клетчатки. Очень быстро присоединяется инфекция. Общее состояние тяжелое, наблюдаются шокоподобные состояния. Летальность при синей флегмазии высокая, достигает 60 %.

Лечение. Больные должны быть госпитализированы. Назначают постельный режим, конечности придают возвышенное положение. Тактика зависит от вида тромбоза. При флотирующих (эмбологенных) необходимо оперативное лечение. Выполняются три основных вида операций:

Тромбэктомия;

Перевязка или пликация вен;

Имплантация кава-фильтров.

При локализации тромбов в бедренной вене производят тромбэктомию. Если тромб удалить не возможно, то производят перевязку вены проксимальнее тромба или пликацию. Последняя операция применяется при необходимости перекрыть путь миграции тромба на уровне нижней полой вены. Пликация - это сужение просвета её. Нижнюю полую вену прошивают так, чтобы просвет её был разделен на множество узких каналов. Следует сказать, что перевязка и пликация вен, обеспечивая профилактику тромбоэмболии легочных арте-

249

рий, приводит к серьезным нарушениям венозного оттока. Поэтому предпочтительнее производить имплантацию кава-фильтра.

При синей флегманзии может возникнуть необходимость выполнения ампутации.

Консервативное лечение.

Антикоагулянтная терапия. Применяют антикоагулянты прямого действия прямого действия (гепарин, фраксипарин). Доза подбир а- ется индивидуально под контролем показателей свертывающей системы крови. Постепенно при положительном эффекте переходят на антикоагулянты непрямого действия. Они в некоторых случаях применяются в течение нескольких месяцев.

Дезагреганты. Трентал, реополиглюкин, реоглюман, курантил. Флеботоники. Троксевазин, эскузан, детралекс.

Нестероидные противовоспалительные препараты (бутадион, реопирин и т. д.).

Местно применяют гипотеромию, противовоспалительные и содержащие гепарин мази. Не следует накладывать мазевые и спиртовые компрессы.

В большинстве руководств для лечения рекомендуется применять тромболитические препараты. Однако исследования последних десятилетий показало, что при их использовании увеличивается частота тромбоэмболий легочных артерий. Поэтому к ним следует прибегать только при имплантации кава-фильтров, препятствующих развитию этого грозного осложнения.

Исходы венозного тромбоза.

Возможны следующие варианты:

Прогрессирование тромбоза и вовлечение новых сегментов венозного русла;

Отрыв тромба или его части, миграция в легочные артерии, развитие тромбоэмболии;

Лизис тромба;

Организация тромба;

Рецидив венозного тромбоза.

Организация тромботических масс может закончиться или полной окклюзией вен, или реканализацией. Реканализация может быть полной или частичной. При полной просвет сосуда сохраняет свой диаметр. В случае частичной диаметр не восстанавливается.

Реабилитация больных.

Практически никогда тромбоз не проходит бесследно, потому что даже при самом благоприятном течении в венах развиваются необратимые процессы, извращающие в дальнейшем венозную гемодинамику и приводящие к формированию хронической венозной недостаточности. Поэтому больные обречены практически на пожизненное лечение.

250