5.2. Диагностика недостаточности замыкательной функции кардии
Диагностика ГЭРБ и причин ее возникновения должна быть комплексной и включать рентгено-эндоскопическое исследование пищевода, желудка и 12-перстной кишки, внутрипищеводную рН-метрию и манометрию пищеводно-желудочного перехода, поскольку каждый метод в отдельности не позволяет в 100% диагностировать и выяснить причины НЗФК [8, 27, 17, 38Л 0 и другие].
5.2.1.Рентгенологическое исследование пищевода и желудка
Рентгенологическое исследование для выявления ГЭРБ, как правило, проводят в горизонтальном положении и положении Тренделенбурга, дополненных рядом приемов, направленных на создание повышенного внутрибрюшного давления, повышающих возможность выявления желудочно-пищеводного рефлюкса. К таким приемамотносятся: напряжение мышц живота, повертывание под экраном на бок и затем на живот, поднятие кверху вытянутых ног, надавливание рукой или тубусом на эпигастральную область, использование проб Вальсальвы и Мюллера (попытка выдохнуть после глубокого вдоха при закрытом рте и зажатом рукой носе, покашливание), введение воды в желудок. Многие рентгенологи для искусственного раздувания желудка применяют урадан. А.А.Липко [39] считал рентгенологическое обследование больных в положении Тренделенбурга нефизиологичным, а приемы, направленные на искусственное повышение внутрибрюшного и внутрижелудочного давления, могут вызвать рефлекторную стенокардию и способствовать гипердиагностике ГЭРБ. Он предлагал проводить рентгенологическое исследование в положении больного стоя с наклоном вперед, что также нельзя считать достаточно физиологичным.
Рентгенологические признаки ГЭРБ разделяют на прямые и косвенные [20,40,41,39]. К прямым рентгенологическим признакам ГЭРБ относят регургитацию (рефлюкс) бариевой взвеси из желудка в пищевод [8,40,20]. Последний преимущественно выявлялся при исследовании больных в горизонтальном положении на животе с небольшим поворотом на правый бок при тугом заполнении пищеводно-желудочного перехода [41].
Важнейшим косвенным признаком ГЭРБ по рентгенологическим данным является рефлюкс-эзофагит. Его рентгеноморфологические признаки: увеличение складок слизистой оболочки пищевода (более 4-х), наличие язвенных ниш и эрозий, сужений пищевода, слизи и жидкости в его просвете. Рентгенофункциональные признаки рефлюкс-эзофагита: снижение тонуса пищевода по типу ригидной трубки, пассивно изменяющей свои размеры под давлением контрастного вещества, увеличение просвета пищевода [40].
Рентгенологическое исследование пищевода, желудка и 12-перстной кишки нами проведено 378 больным с различными заболеваниями органов брюшной полости, имевшими клинику ГЭРБ.
Из 114 больных ГПОД у 89 чел. (78,1%) выявлена кардиофундальная грыжа (III степень). Из них большинство пациентов имели скользящую аксиальную ГПОД и лишь у 16 чел. (14,04%) она была фиксированной, или частично фиксированной у 6 больных (5,3%). У 4 больных (3,5%) во время исследования обнаружили переход параэзофагеальной грыжи в аксиальную, когда в пищеводное отверстие диафрагмы вначале пролабировало дно желудка, а затем, через короткий промежуток времени происходило смещение кардиальной части желудка выше диафрагмы. ГПОД II степени диагностирована у 12 чел. (10,5%), I степени - у 13 человек (11,4%). Соотношение размеров смещаемой части желудка в средостение и возраста, пола больного, давности заболевания достоверной зависимости не имели. Короткий пищевод I - II степени выявлен у 11 чел. (9,6%) из группы больных с фиксированной ГПОД III степени и тяжелыми формами рефлюкс-эзофагита (рис. 5.1).
По данным рентгенологического исследования 157 больных ХГДЯ выявлено у 23 человек хроническая язва желудка (14,7%), у 132 (84,1%) - 12-перстной кишки и у 2 пациентов (1,3%) было одновременное расположение хронической язвы в желудке и 12-перстной кишке. У более половины больных (89 чел., 56,7%) язвенная болезнь имела осложненное течение, чаще всего (49 чел.) в виде стеноза просвета 12-перстной кишки и пенетрации (19 чел.)
Рис. 5.1. Рентгенограмма больного К. 33 лет. Фиксированная ГПОД III ст.