Применение опиоидов кодеина, просидола, морфина, фента-нила и бупренорфина в медицинских учреждениях часто ограничивают в связи с их принадлежностью к списку наркотических препаратов, медицинский оборот которых особым образом контролируется специальными нормативно-правовыми актами. Этого не должно происходить, если наркотический анальгетик необходим пациенту для облегчения боли, не устраняемой неопиоидными препаратами. Право пациента на облегчение боли гарантировано Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан, а правила назначения и выписывания наркотических средств пациентам четко изложены в соответствующих приказах Минздравсоцразвития России.
Лечение нейропатической боли
Лечение НБ у онкологических больных требует особого подхода, поскольку при этом виде боли традиционные неопиоидные и опиоидные анальгетики малоэффективны. В качестве антиней-ропатических средств используют препараты, способные снижать возбудимость нервных структур, устранять гипералгезию и другие сенсорные расстройства (выбор должен быть в пользу современных антиконвульсантов - габапентина или прегабалина).
В тяжелых случаях необходима дополнительная опиоидная терапия. Лечение НБ у онкологических пациентов необходимо проводить в соответствии с современными рекомендациями специалистов в этой области.
Наиболее патогенетически обоснованными лекарственными средствами терапии НБ являются антиконвульсанты, антидепрессанты и местные анестетики. Традиционными препаратами, применяемыми более 30 лет для терапии НБ, являются трици-клические антидепрессанты, основной из них - амитриптилин, однако для получения лечебного эффекта необходимо достичь суточной дозы 75-150 мг, что практически невозможно у онкологических больных ввиду его выраженных побочных эффектов и широкого перечня противопоказаний (глаукома, гиперплазия предстательной железы, пилоростеноз и др.). У онкологических больных применение амитриптилина, как правило, возможно только в ограниченных дозах - от 10 до 50 мг/сут, что в ряде случаев позволяет ослабить проявления НБ.
Среди антиконвульсантов наиболее эффективными и безопасными являются препараты последнего поколения - габапентин и прегабалин, которые приводят в качестве препаратов первой линии в Европейских рекомендациях по терапии нейропати-ческой боли 2006 г. Преимущества габапентина и прегабалина по сравнению с антиконвульсантами предыдущего поколения (карбамазепин) заключаются в более высокой эффективности при значительно менее выраженных побочных эффектах. Эффективность прегабалина и габапентина подтверждена международными рандомизированными исследованиями, в том числе при лечении нейропатической боли у онкологических пациентов, принимающих опиаты (морфин).
Действие габапентина (нейронтин*, тебантин* и др.) направлено на разные уровни нейрональной передачи. Препарат не подвергается метаболизму в печени, выводится почками. Плазменный клиренс габапентина снижается у пожилых людей и пациентов с нарушенной функцией почек. Габапентин представлен в виде капсул по 300 мг и таблеток по 600 мг. Лечение габапентином начинают с 300 мг/сут, в течение 3-7 дней увеличивая до 900 мг/сут дозу, которую назначают в три равных приема. После этого дозу при необходимости можно повышать на 300 мг/сут до максимально рекомендуемой 1800 мг/сут (предельно допустимая доза 3600 мг/сут).
Прегабалин (лирика♠) является антиконвульсантом последнего поколения с механизмом действия, аналогичным габапенти-ну. Отличительной чертой прегабалина является более высокая биодоступность - 90% (у габапентина 60%) с линейными параметрами фармакокинетики, что дает клинически значимое противоболевое действие уже к 3-м суткам от начала терапии. Препарат не метаболизируется в организме, при нарушении функции печени коррекции дозы не требуется. Следует учитывать, что плазменный клиренс
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
прегабалина снижается при нарушении функции почек и у пациентов старшей возрастной группы. Препарат выпускается в капсулах по 75, 150 и 300 мг. Для терапии НБ, как правило, используют дозировки 75, 150 и 300 мг. Начинать терапию необходимо с дозы 75 мг дважды в сутки. Через 3 сут дозу следует повысить до 300 мг (по 150 мг 2 раза в сутки), а при необходимости возможно дальнейшее повышение дозы до 600 мг/сут через 7 дней от начала терапии.
Для местной терапии нейропатических расстройств (постто-ракотомический болевой синдром, постмастэктомический болевой синдром, локальная гипералгезия и др.), а также миозитов и вертеброгенных поражений применяют средства, содержащие местный анестетик. Трансдермальная терапевтическая система лидокаина 5% (версатис*, ридодерм*) - пластырь размером 10x14 см, который можно накладывать на неповрежденную кожу в проекции боли (например, в зоне гипералгезии или аллодинии) на 12 ч в сутки, с последующим двенадцатичасовым перерывом. Одновременно допускается применение не более трех пластин препарата.
Карбамазепин (финлепсин*, тигретол* и др.) - антиконвуль-сант старого поколения, длительное время был основным препаратом для терапии нейропатической боли. В настоящее время он остается препаратом первой линии при терапии тригеминальной невралгии. Препарат имеет опасные для онкологического пациента побочные эффекты: высокий риск развития лейкопении и тромбоцитопении, кардио- и гепатотоксичность, интерстици-альный нефрит, эндокринные расстройства. Карбамазепин назначают в дозе 100-400 мг 2 раза в сутки. Побочные эффекты и противопоказания сходны с таковыми у амитриптилина.
Противоопухолевая терапия
Противоопухолевая терапия является основным этиотропным фактором в терапии онкологической боли. Ее эффективность практически сразу отражается на снижении интенсивности боли. Лучевая терапия является методом выбора у большинства пациентов с локальной болью вследствие роста опухоли, а также часто применяется при метастазах в кости, головной мозг, лимфатические узлы, эпидуральное пространство и сплетения. При костных метастазах применяется системное введение изотопов (стронций-89, самарий). При эффективной химиотерапии практически всегда происходит ослабление боли, которое возникает вследствие уменьшения размеров опухоли, противовоспалительного эффекта и блокады болевых нейротрансмиттеров. Наименьший эффект лучевая и химиотерапия оказывают при нейропатической боли. Следует также оговориться, что данные способы лечения могут сами, в свою очередь, способствовать появлению или усилению болевого синдрома из-за появления осложнений (после лучевой терапии - постлучевая невралгия, эзофагит и другие осложнения, после химиотерапии - нейропатия, миалгии).
Одним из эффективных препаратов, применяемых с целью обезболивания и паллиативной помощи, а также для улучшения качества жизни онкологических больных является сегидрин. Прямым показанием для приема препарата являются местно-распространенные и диссеминированные формы злокачественных новообразований легких, желудка, головного мозга, лимфогранулематоз, лимфосаркома и др., а также симптоматическая терапия далеко зашедших стадий злокачественных новообразований (в том числе претерминальной фазы процесса). Сегидрин следует назначать по 60 мг (1 таб.) 3 раза в день курсами по 30-40 дней с последующим перерывом 14 дней. Количество курсов не ограничено.
Прогноз
Средняя продолжительность жизни онкологических больных с хроническим болевым синдромом, вызванным генерализацией опухоли, обычно не превышает 12 мес.
Выбор фармакотерапии болевых синдромов определяется ге-незом и типом боли. В большинстве случаев именно успешная терапия основного процесса - злокачественного новообразования - способна уменьшить или устранить боль. В этом аспекте следует считать паллиативную лучевую и химиогормональную терапию этиопатогенетическим лечением. В
случаях, когда возможности противоопухолевой терапии исчерпаны или их применение невозможно, главным методом обезболивания онкологического больного является фармакотерапия. Длительная терапия ХБС
должна осуществляться современными неинвазивными, безопасными и удобными средствами пролонгированного действия. Правильно назначенная фармакотерапия позволяет полноценно контролировать боль у 85-90% онкологических больных. При недостаточном эффекте фармакотерапии могут быть использованы инвазивные методы в условиях специализированных учреждений (регионарная блокада, химическая денервация и др.).
Боль у каждого онкологического больного должна быть устранена или облегчена. Нужный результат можно всегда получить при внимательной оценке причин ХБС и правильном выборе анальгетических и вспомогательных средств.
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Глава 10. Паллиативная помощь и реабилитация онкологических больных
Паллиативная медицина - область здравоохранения, занимающаяся улучшением качества жизни пациентов с прогрессирующими формами хронических заболеваний в ситуациях, когда возможности специализированного лечения ограничены или исчерпаны. Паллиативная медицинская помощь включает всеобъемлющую заботу о пациентах с поздними стадиями активного прогрессирующего заболевания и небольшим предполагаемым сроком жизни; при этом основное внимание уделяют облегчению и предотвращению страданий пациентов, поддержанию качества их жизни на максимально возможном уровне. Для решения всех проблем пациента, как физических, так и психологических, используют целостный междисциплинарный подход: врачи, медсестры и другие медицинские и немедицинские специалисты координируют все возможные мероприятия для оказания помощи пациенту. Паллиативная медицинская помощь призвана повышать качество жизни пациента, несмотря на предполагаемую ограниченную продолжительность жизни. Главный принцип паллиативной помощи: всегда существуют способы повысить качество жизни больного и облегчить его страдания (в течение оставшегося времени) вне зависимости от характера и тяжести заболевания, а также от препаратов, используемых для лечения пациента.
Паллиативная помощь не допускает эвтаназию и самоубийство при посредничестве врача. Просьбы об эвтаназии или о содействии в самоубийстве обычно свидетельствуют о необходимости улучшения ухода за больным и его лечения. При развитой современной междисциплинарной паллиативной помощи пациенты не должны испытывать непереносимых физических страданий и психосоциальных проблем (на этом фоне чаще всего возникают просьбы об эвтаназии).
Формирование принципов паллиативной медицины исходило из того факта, что пациенты в терминальной стадии болезни не получают оптимальной, соответствующей их потребностям медицинской помощи и необходимого ухода в лечебных учреждениях общей медицинской сети. Методы современной паллиативной медицины должны дополнять лечебные мероприятия, что обеспечит действенный и
целостный подход, значительно улучшающий результаты специального лечения основного заболевания. Приемы паллиативной медицины используют различные медицинские специалисты при лечении хронической боли, купировании других симптомов заболевания и особенно при учете психологических аспектов терапии. В связи с этим современная паллиативная медицина предъявляет высокие требования к врачебным и медсестринским кадрам, включающие специальные знания в различных областях клинической медицины, фармакологии и психотерапии, а также владение навыками межчеловеческого общения.
Организация паллиативной помощи онкологическим больным в России
В России, как и в большинстве стран мира, паллиативная медицина получила развитие на стыке онкологии и анестезиологии, поскольку одной из сложных проблем остается лечение хронической боли онкологического генеза. В СССР вопросы оказания медицинской помощи онкологическим больным IV клинической группы эпизодически отражались в различных директивных документах, в основном регулирующих госпитализацию этих пациентов в соматические отделения ЛПУ общего профиля. В одном из последних приказов МЗ СССР (от 25.04.1986 г. № 590) территориям предписывалось обеспечить обязательную госпитализацию в стационары лечебно-профилактических учреждений больных с далеко зашедшими формами злокачественных новообразований (взрослых и детей) при наличии выраженного болевого синдрома и невозможности обеспечить лечение и уход в домашних условиях. В конце 80-х гг. прошлого столетия на базах МНИОИ им. П.А. Герцена, Всесоюзного онкологического научного центра АМН СССР, Ленинградского НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова и Ростовского НИИ онкологии были открыты первые кабинеты противоболевой терапии. В
1991 г. в МНИОИ им. П.А. Герцена был организован Российский научно-учебно- методический центр лечения хронических болевых синдромов у онкологических больных, а в 1993 г. - Экспертный совет по организации паллиативной помощи инкурабельным онкологическим больным. В 1994 г. на базе ГКБ № 11 г. Москвы и Башкирского республиканского онкологического диспансера были открыты первые отделения паллиативной помощи онкологическим больным. В 1990 г. в Санкт-Петербурге по инициативе английского журналиста и активного участника международного хосписного движения Виктора Зорза был открыт первый в России хоспис, который возглавил А.В. Гнездилов. В 1991 г. открылся хоспис в Ломинцево (Тульская обл.), в 1992 г. - в Кемерово, в 1993 г. - в Архангельске, Тюмени и Ярославле, а в 1994 г. были открыты Первый московский хоспис и хосписы в Димитровграде и Ульяновске. На сегодняшний день в двух третях субъектов Российской Федерации организованы структурные
подразделения системы паллиативной помощи онкологическим больным.
В настоящий момент в Российской Федерации в соответствии с порядком оказания медицинской помощи населению при онкологических заболеваниях, определенным приказом Минздрав-соцразвития России от 3 декабря 2009 г. № 944н, паллиативная помощь онкологическим больным оказывается в отделениях паллиативной помощи и хосписах федеральных организаций, оказывающих медицинскую помощь онкологическим больным, а также в отделениях паллиативной помощи и хосписах, находящихся в ведении субъекта Российской Федерации.
Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» новый для российского здравоохранения вид медицинской помощи - паллиативная медицинская помощь - определен как комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, с целью улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан. Финансирование паллиативной медицинской помощи будет осуществляться в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, что имеет не только большую медицинскую, но и социальную значимость. В настоящее время решается ряд задач, связанных с разработкой национальной концепции развития паллиативной медицинской помощи, реализация которой требует разработки порядков оказания паллиативной медицинской помощи, создания условий для профессионального медицинского образования и интеграции научно-методологических разработок в практическое здравоохранение. Порядок оказания паллиативной медицинской помощи должен урегулировать вопросы оказания этой помощи взрослому населению при неизлечимых заболеваниях, ограничивающих продолжительность жизни, как в амбулаторных условиях (в том числе на дому при вызове медицинского работника кабинета паллиативной помощи или выездной патронажной бригады паллиативной помощи), так и в дневном стационаре и стационарно. Оказание паллиативной помощи неизлечимым больным должно осуществляться врачами, прошедшими специальное обучение по оказанию такой помощи на основе взаимодействия с врачами-специалистами по профилю основного заболевания пациента и врачами других специальностей.
Подготовка кадров для системы паллиативной медицинской помощи
Необходимым условием эффективной работы системы паллиативной медицинской помощи является подготовка квалифицированных кадров для медицинских организаций, оказывающих паллиативную медицинскую помощь. Не менее важно повы-
шение квалификации медицинских работников всех лечебных специальностей в вопросах, относящихся к паллиативной медицине. Первый в России курс паллиативной помощи был открыт в 1999 г. при кафедре онкологии факультета послевузовского профессионального образования врачей Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова. За 11 лет более 1400 специалистов (врачей хосписов и отделений паллиативной помощи, участковых терапевтов, врачей общей практики, онкологов, анестезиологов и др.) из различных регионов
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Российской Федерации прошли обучение по циклам тематического усовершенствования по Программе послевузовской профессиональной подготовки специалистов с высшим медицинским образованием по паллиативной помощи в онкологии.
Несмотря на частичное решение проблемы в области паллиативной помощи онкологическим больным, в сегодня речь идет о создании службы по оказанию качественной паллиативной медицинской помощи всем пациентам с неизлечимыми заболеваниями, ограничивающими продолжительность жизни. В этой ситуации требуется в короткие сроки разработать программы дополнительного профессионального образования для врачей и среднего медицинского персонала, с тем чтобы подготовить в рамках циклов тематического усовершенствования по паллиативной медицинской помощи специалистов для оказания такой помощи в медицинских организациях. В перспективе, с учетом развития службы и быстрого роста контингента пациентов, целесообразно рассмотреть вопрос о введении в номенклатуру специальностей новой единицы «паллиативная медицина» и проводить профессиональную переподготовку врачей некоторых лечебных специальностей (например, «терапия», «общая практика» и т.п.) для обеспечения квалифицированными кадрами подразделений всех уровней системы паллиативной медицинской помощи в России. В дальнейшем эти специалисты согласно общим правилам должны проходить периодическое повышение квалификации в рамках сертификационных циклов по своей специальности.
Как показал опыт работы курса паллиативной помощи при кафедре онкологии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова, основная проблема при подготовке квалифицированных кадров - это ограниченное число учебных баз и квалифицированных преподавателей, имеющих необходимые теоретические и практические знания по паллиативной медицине. В этой связи в первую очередь необходимо решить вопрос о создании кафедр паллиативной медицины в системе профессионального последипломного образования медицинских работников Российской Федерации и активно использовать дистанционные образовательные технологии для обучения специалистов. При разработке образовательного стандарта по паллиативной медицинской помощи следует включить в содержание учебных программ правовые и нормативные аспекты, вопросы этики и деонтологии, особенности выбора тактики паллиативной медицинской помощи, современной методологии контроля симптомов и научных исследований в паллиативной медицине. В целях обеспечения высокого качества подготовки специалистов необходимо разработать учебно-методические комплексы по паллиативной помощи, включающие методические и контролирующие материалы, в том числе электронные учебные пособия. Ускорить процесс подготовки необходимого числа квалифицированных кадров для регионов Российской Федерации позволит внедрение интерактивного дистанционного обучения врачей с использованием современных телекоммуникационных технологий.
Мировой и отечественный опыт показывает, что минимальные требования, предъявляемые врачам системы паллиативной медицинской помощи, должны включать:
•знание современного комплекса методов лечения боли и облегчения патологических симптомов;
•умение решать комплексные психосоциальные проблемы неизлечимых больных и их родственников;
•способность учитывать культурные и этнические особенности пациентов при оказании им паллиативной помощи;
•проявление внимания к духовным запросам терминальных пациентов;
•обладание навыками общения с неизлечимыми пациентами;
•знание этических проблем паллиативной помощи;
•умение оказать помощь людям, перенесшим потерю близких людей;
• владение навыками коллективной работы в комплексной бригаде паллиативной помощи.
Минимальные требования к среднему медицинскому персоналу, оказывающему паллиативную помощь, включают все перечисленное, но с меньшим акцентом на фармакологические методы лечения патологических симптомов. Медицинские сестры более подробно изучают разделы, касающиеся ухода и наблюдения за состоянием пациента, а также ведение соответствующей документации.
Особенности при оказании паллиативной медицинской помощи неизлечимым больным
При оказании паллиативной медицинской помощи пациентам требуется проявлять особое уважение к его правам, индивидуальности и культурным особенностям, поэтому медицинским работникам рекомендуют соблюдать некоторые правила.
•Внимание ко всем нуждам пациента, выражение сочувствия и сострадания.
•Помощь в решении любых проблем пациента.
•Восприятие каждого пациента как личности, а не как клинический случай.
•Уважение этнических, расовых, религиозных и других культурных приоритетов больного.
•Учет пожеланий пациента при выборе места пребывания. Лечение и забота должны состоять из свободного общения,
качественного ухода, непрерывного оказания адекватной всесторонней медицинской помощи, предотвращения кризисов, систематической оценки состояния пациента и помощи его родственникам или близким. Необходимые условия паллиативной помощи:
•установление взаимодействия больного и врача (или другого медицинского персонала) в ходе лечения;
•лечение в соответствии со стадией заболевания и прогнозом, без проведения неоправданных или рискованных инвазивных вмешательств;
•всестороннее внимание к любым аспектам жизни и состоянию больного;
•оказание наилучшей медицинской помощи и уход за пациентом в соответствии с обстоятельствами и имеющимися возможностями;
•недопущение резких, несогласованных и неоправданных изменений схемы лечения;
•координация работы комплексной бригады специалистов для оказания оптимальной помощи и максимальной поддержки больному и его близким;
•непрерывный систематический контроль симптомов, назначение поддерживающей терапии от первого обращения до момента смерти (особенно при смене места пребывания пациента);
•планирование профилактических мероприятий по предотвращению или уменьшению тяжести возможных клинических, психологических и социальных проблем в процессе прогрессирования заболевания;
•оказание психологической и социальной поддержки родственникам и близким пациента.
Психологические и духовные аспекты паллиативной помощи онкологическим больным Психический стресс
Общим для всех пациентов на поздних стадиях развития онкологического заболевания является наличие психоэмоционального стресса, значительно ухудшающего качество жизни. Его причинами могут являться прогрессирование болезни, особенности личности больного, наличие патологических симптомов, социальные, культурные, духовные проблемы, проводимое лечение и взаимоотношения с медицинскими работниками. Психический стресс
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
часто описывается как тревога или депрессия, однако пациенты с распространенным раком могут испытывать ряд других эмоциональных проблем. Эти проблемы далеко не всегда свидетельствуют о психопатологии, некоторые из них, например отрицание или пассивность, следует рассматривать как клиническое проявление компенсаторных механизмов.
Отрицание - наиболее часто встречающийся механизм компенсации. Оно не обязательно носит аномальный или патологический характер, поскольку дает пациенту время примириться с ситуацией. Отрицание является альтернативным обозначением подавления информации, которое подчеркивает защитный характер реакции. Уровень психического стресса зависит от компенсаторных возможностей пациента.
Лечение психического стресса заключается в первую очередь в устранении причинных факторов, если это возможно.
Общие меры:
•заботливый, тактичный, неспешный подход;
•внимательное выслушивание, доброе общение;
•уверения в постоянности ухода;
•уважение личности и индивидуальности;
•обсуждение страха перед будущими страданиями, возможной продолжительности жизни.
Контроль патологических симптомов В первую очередь купирование боли. Социальные меры:
•решение социальных вопросов, обеспечение социальной поддержки;
•поддержка для семьи и ухаживающих лиц;
•Культурная сфера: уважение и признание культурных различий;
•Духовная сфера: удовлетворение духовных и религиозных потребностей.
Другие меры:
•общая поддержка и консультирование;
•группы поддержки;
•релаксационная терапия;
•медитация;
•отвлекающие мероприятия;
•социализация. Психологические методы лечения:
•обучение навыкам снятия стресса;
•обучение методам компенсации;
•когнитивная терапия;
•поддерживающая психотерапия;
•анксиолитики, антидепрессанты.
Эффективное лечение психического стресса у пациентов с распространенными формами онкологического заболевания может значительно повысить качество их жизни. Духовные и культурные проблемы
Каждый человек, верит он в Бога или нет, имеет внутреннюю духовную жизнь. Духовность определяет цель и смысл жизни че-
ловека. Духовность определяет восприятие и отношение человека к другим людям, живым существам и событиям. Духовная жизнь каждого человека уникальна. Она основана на культурных, религиозных и семейных традициях, изменяется по мере накопления жизненного опыта. Является основой человеческих суждений, веры, системы ценностей и действий, духовность обычно взаимосвязана с религиозными убеждениями.
Вопросы, касающиеся духовной или философской сферы, могут возникнуть у человека в результате разных жизненных обстоятельств, но при смертельном заболевании они возникают наиболее часто, практически всегда. Духовные и экзистенциальные переживания являются серьезным источником клинических проблем: они могут вызвать или усилить боль и психологические проблемы; они сами могут быть источником страданий. Распознавание и успешное решение духовных и экзистенциальных проблем является важной частью паллиативной помощи. Духовные и экзистенциальные проблемы терминальных больных могут возникать из их отношения к происходящему и имеют прямое отношение к прошлому, настоящему, будущему и религии пациента. Чаще всего духовные и экзистенциальные переживания выливаются в физические и психологические проблемы. Боль и другие симптомы, не купируемые адекватной терапией, должны указать клиницисту на вероятность скрытых духовных или экзистенциальных проблем. Пациенты сильно различаются в готовности обсуждать вопросы духовного и философского характера. Некоторые уклоняются от подобных разговоров, другим просто необходимо присутствие человека, который будет их слушать. Духовная поддержка ориентирована на личность и начинается с самовосприятия пациента. Некоторым людям помогает сознание того, что волнующие их вопросы и сомнения беспокоят многих других.
Реабилитация в паллиативной медицине
Медико-социальная реабилитация - комбинированное и координированное применение медицинских, психологических, социальных и профессиональных мероприятий с целью восстановления физического, психологического и социального статуса людей, утративших эти способности в результате заболевания или травмы.
Концепция реабилитации в паллиативной медицине может показаться парадоксальной, поскольку речь идет о пациентах с прогрессирующими заболеваниями и ожидаемым летальным исходом. По определению Всемирной организации здравоохранения, предоставление пациентам системы поддержки, позволяющей вести максимально возможную активную жизнь до самой смерти, - одна из основных задач паллиативной медицины. Именно поэтому реабилитация - неотъемлемая составляющая паллиативной помощи. В задачи реабилитации (направленной на поддержание полноценной жизни) входят восстановление функционирования и адаптация к изменившимся условиям. Таким образом, максимально возможное увеличение психологического и физического потенциала пациентов следует рассматривать как реальную цель при лечении любой стадии прогрессирующего неизлечимого заболевания.
В настоящее время в странах с развитой службой паллиативной помощи онкологические пациенты попадают к специалистам этой области на ранних стадиях заболевания, часто для коррекции побочных эффектов активного специального лечения. Кроме того, растет число больных, страдающих прогрессирующими хроническими заболеваниями неонкологического генеза и также нуждающихся в консультации специалиста по паллиативной медицине. Таким образом, по мере расширения возможностей паллиативной помощи и показаний к ней увеличивается количество пациентов, нуждающихся в проведении каких-либо паллиативных мероприятий. Это происходит вследствие прогрессирования онкологического (или другого хронического) заболевания или развития побочных эффектов активного лечения. Именно специалисты в области паллиативной медицины, обладающие соответствующими навыками и
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
ориентирующие свою работу на проблемы конкретного больного, идеально подходят для определения задач и лечебных подходов к реадаптации пациентов. В настоящее время ученые продолжают дискутировать о приоритете паллиативной медицины в реабилитации больных с прогрессирующими формами хронических заболеваний. К сожалению, в настоящее время необходимость реабилитации данной категории больных не все считают очевидной. Однако, как полагают большинство экспертов, в паллиативной помощи необходимо сочетать паллиативную и реабилитационную составляющие. Например, в последнее время рак рассматривают как хроническое заболевание, поэтому пациенты нуждаются в мультипрофессиональном подходе, учитывающем их сложные и разнообразные проблемы (что доказывает правильность вышесказанного утверждения). Реабилитация (как часть такого подхода) направлена на улучшение качества жизни. Процесс реабилитации помогает пациентам найти позитивные аспекты в сложившейся ситуации, ранее воспринимавшейся как безнадежность, а в некоторых случаях даже подготовиться к смерти.
Симптоматическое лечение пациентов с прогрессирующими онкологическими заболеваниями
Конституциональные симптомы Астения
Патологическая слабость - стойкое субъективное ощущение генерализованного психического и физического истощения, препятствующего привычной повседневной активности. В отношении данного синдрома существует некоторая терминологическая неопределенность, поэтому в качестве синонимов используют также термины «усталость», «утомляемость» или «слабость».
• Устранение или коррекция модифицируемых причин слабости.
Боль: адекватная аналгезия.
Депрессия: антидепрессанты (ингибиторы обратного захвата серотонина, вторичные трициклические амины).
Анемия: препараты железа, гемотрансфузии, эпоэтин бета (эритропоэтин) или дарбэпоэтин альфа.
Расстройства сна: снотворные.
Электролитные расстройства: коррекция нарушений.
• Немедикаментозное лечение.
Обучение пациента.
Индивидуальный режим физической нагрузки.
Изменение режима активности и отдыха.
Поведенческая терапия.
Адекватное питание и гидратация.
• Симптоматическая лекарственная терапия.
Психостимуляторы (кофеин).
Глюкокортикоиды (малые дозы).
Кахексия
Прогрессирующее уменьшение массы тела за счет диспропорционального истощения мышечной и жировой ткани. Синдром кахексии представляет собой один из наиболее