При проведении УЗИ обнаруживают превышение высоты образования над шириной, неровные края, наличие акустической тени, неоднородную внутреннюю структуру.
При маммографии визуализируют солидное образование с неровными, лучистыми (спикулообразными) краями, часто содержащее микрокальцинаты. Иногда определяют «дорожку» к соску или грудной мышце, инфильтрацию кожи, увеличенные подмышечные лимфатические узлы повышенной плотности и округлой формы. Обнаружение скоплений микрокальцинатов по ходу протоков к соску свидетельствует о внутрипротоковом росте опухоли
(рис. 15-1, 15-2).
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Рис. 15-1. Рентгенологическая картина узла опухоли
Рис. 15-2. Сгруппированные микрокаль-цинаты
Диффузные формы РМЖ
Характеризуются макроскопическим и микроскопическим изменением всей ткани железы вследствие диффузного опухолевого процесса. При этом возможно наличие или отсутствие узла опухоли. Диффузные формы диагностируют в 15-17% случаев РМЖ. К ним относят отечный, рожистый и маститоподобный рак.
Отечная форма (синоним отечно-инфильтративный, воспалительный) характеризуется диффузным утолщением кожи и гиперемией, обычно без
подлежащего четко пальпируемого опухолевого субстрата. Главный признак - наличие отека железы (определяют преимущественно при осмотре и пальпации). Эхографический и рентгенологический признаки отека железы - утолщение кожи по сравнению с симметричным участком здоровой молочной железы.
Рентгенологически (маммография) определяют опухолевый узел и типичные изменения мягких тканей (поперечная тяжи-стость). Если данные биопсии кожи свидетельствуют о наличии в ней раковых эмболов и при этом отсутствует локализованная опухолевая масса, для клинической классификации применяют категорию T4d(воспалительный рак, carcinoma inflammatory), а при наличии опухоли, отека железы и отсутствии раковых эм-болов в коже - Т4b. Гиперемия кожи не всегда означает наличия в ней раковых эмболов. Особенность течения отечных форм - быстрое распространение ракового лимфангита по коже и подкожной клетчатке, что выглядит как красные пятна - языки пламени (рис. 15-3- 15-5, см. цв. вклейку).
Рожистый и маститоподобный раки встречаются редко, клиническая картина соответствует названиям данных форм.
Рак Педжета
Рак соска и ареолы считают наиболее благоприятной формой заболевания. Клинические признаки - мацерация (экзема) и изъязвления соска. Больные нередко длительно наблюдаются у дерматологов. При медицинских осмотрах наличие корочки ошибочно расценивают как высохший секрет из протоков. При прогрессировании заболевания происходит разрушение соска, а на его месте возникает язвенная поверхность (рис. 15-6, см. цв. вклейку). Морфологически клетки Педжета происходят из мигрирующих вдоль протоков клеток протокового рака. Поэтому довольно часто обнаруживают сочетание рака Педжета с инвазивной протоковой карциномой, при этом в железе определяют узлы. Диагноз рака Педжета ставят на основании клинической и морфологической картины.
Диагностика Анамнез
Подробно изучают сроки наличия опухоли, темпы ее роста, провоцирующие факторы (беременность, сильные стрессы). При опросе необходимо выяснить:
•наличие в семейном анамнезе РМЖ;
•характер менструальной функции;
•длительность лактации;
•факт приема гормональных препаратов (контрацептивы, заместительная гормональная терапия);
•присутствие заболеваний матки и яичников, щитовидной железы;
•состояние нервной, пищеварительной систем. Физикальное обследование
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Осмотр проводят с опущенными, а затем с поднятыми руками. Отмечают асимметрию, деформацию контура, отек (симптом лимонной корки) или гиперемию кожи молочной железы, деформацию ареолы, изменение положения соска. Пальпацию проводят в положении обследуемой стоя и лежа. Учитывают изменение консистенции при переходе из вертикального положения в лежачее: размягчение краев при сохранении плотности центра; различная степень плотности, увеличивающаяся к центру, - признаки, характерные для опухоли. При дисгормональных процессах участки уплотнения при пальпации в различных положениях заметно размягчаются либо их не определяют. Кровянистые выделения из соска - типичный признак наличия внутрипротоко-вых папиллом. Небольшое количество выделений другого цвета не считают признаком заболевания.
Лабораторные исследования
К лабораторным методам относят исследование венозной крови на опухолевые маркёры. При РМЖ исследуют РЭА, СА 15-3, СА 125. Данные маркёры имеют низкую специфичность, поэтому их не используют для первичной диагностики РМЖ. Однако их применяют для мониторинга больных с установленным диагнозом. К примеру, повышение уровня этих маркёров в крови после проведенного комплексного лечения может свидетельствовать о прогрессировании заболевания.
Инструментальные исследования Маммография
Рентгенологическое исследование - основной метод ранней диагностики РМЖ. Обычно выполняют снимки каждой железы в двух проекциях - вертикальной и косой (45°).
Наиболее частая находка - микрокальцинаты и округлые образования различной плотности (чаще кисты, реже - солидные опухоли). Локальное скопление микрокальцинатов обнаруживают при раке in situ, а округлые образования, локальную перестройку структуры, асимметрию плотности - при инвазивном раке.
В зависимости от интерпретации рентгенологом найденных изменений решают вопрос о проведении уточняющих обследований (чаще биопсии) или сроке контрольного обследования для оценки динамики процесса и характера патологии
(рис. 15-7, 15-8).
Рис. 15-7. Мультицентричный рак молочной железы
Рис. 15-8. Рак на фоне инволютивных изменений молочной железы Ультразвуковое исследование
Для исследования молочной железы используют аппараты с частотой датчика 7,5- 10,0 МГц. Ультразвук отражается от границ раздела сред с разной плотностью, в результате получают представление о структуре исследуемой ткани, наличии очагового уплотнения (разрежения) ткани; определяют характер образования -
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
солидное (плотная опухоль) или жидкостное (киста). Для определения характера патологического образования необходимо изучить края и форму, акустический эффект позади образования, внутреннюю эхоструктуру, эхогенность, эффект влияния компрессии на форму, отношение высоты образования к ширине. Следует обратить внимание на взаимоотношения образования с окружающими тканями: кожей, фасцией, большой грудной мышцей. Исследование лимфатических коллекторов показано всем пациенткам с наличием клинически, маммографически или сонографически определяемого патологического образования в молочной железе. Метастатически пораженные лимфатические
узлы, как правило, увеличены в размерах, имеют округлую форму, однородную гипоэхогенную структуру, их легко дифференцировать с воспалительной гиперплазией. Кроме подмышечной области осматривают надключичные, подключичные, шейные лимфатические узлы и загрудинные (парастернальные) лимфатические узлы. Чувствительность УЗИ составляет 98,4%, а специфичность - 59%. Преимущества:
•возможность использования у молодых женщин и беременных;
•отсутствие вредного влияния на организм;
•коррекция движения иглы при биопсии непальпируемых или нечетко локализуемых опухолей.
Однако УЗИ не используют для скрининга опухолей, так как метод плохо визуализирует микрокальцинаты и перестройку структуры ткани железы, характерные для доклинической стадии
РМЖ (рис. 15-9, 15-10).
Рис. 15-9. Эхографическая картина рака молочной железы
Компьютерная и магнитно-резонансная томография
КТ и МРТ в последние годы широко используют в онкомаммо-логии (в связи с развитием инструментальной диагностической базы). Методы используют для оценки состояния внутригрудных лимфатических узлов, исключения метастатического поражения печени, легких, костей скелета. Информативность КТ, как и маммографии, высока, особенно у больных с жировой инволюцией железы (выглядит на снимках как линейно-сетчатый рисунок). На этом фоне малейшие изменения в структуре молочной железы, в том числе опухоли, визуализируют без особого труда.
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Рис. 15-10. Утолщение кожи при отечной форме рака молочной железы
Возможности КТ позволяют обнаружить опухоли, расположенные в ретромаммарном пространстве, и определить степень распространения опухоли на переднюю грудную стенку (имеет значение при планировании объема оперативного вмешательства и лечебной тактики). Перестройку структуры окружающей опухоль ткани и гиперваскуляризацию молочной железы точнее визуализируют с помощью маммографии. КТ уступает маммографии и в обнаружении доклинических и форм рака, поэтому КТ не проводят для диагностики непальпируемых РМЖ.
Магнитно-резонансную маммографию выполняют на томографе с напряженностью магнитного поля 1 Т. Исследование проводят до и после внутривенного введения контрастного препарата. Больную укладывают на живот, молочные железы помещают в специальную маммографическую катушку, где создают необходимую компрессию железы. Диагноз рака ставят при обнаружении узлового образования, рисунок которого интенсивно и диффузно усиливается в течение первых 2 мин после введения контрастного препарата. Чувствительность МРТ составляет 95%, специфичность - 100%.
МРТ и КТ - трудоемкие и дорогостоящие методы - имеют важное диагностическое значение. Применять их желательно при решении сложных дифференциальнодиагностических задач. Проведение КТ и МРТ до консультации онколога нецелесообразно.
Радиоизотопное сканирование костей
Радиоизотопное сканирование костей с применением радиоизотопного препарата технеция 99 используют для обнаружения субклинических метастазов при морфологической верификации
РМЖ или при клинических признаках (боли в костях), в том числе и у больных, ранее лечившихся (успешно) по поводу РМЖ.
Гистологический и иммуногистологический методы диагностики
Гистологический метод позволяет определить морфологические характеристики опухоли. В настоящее время подробно изучены такие важные прогностические факторы, как:
•размер опухоли;
•количество пораженных метастазами регионарных лимфатических узлов;
•гистологическая форма;
•степень гистологической злокачественности;
•наличие опухолевых эмболов в лимфатических и кровеносных сосудах.
Иммуногистохимический метод позволяет исследовать молекулярные опухолевые маркёры. Данные маркёры имеют прогностическое значение: по ним проводят оценку эффективности различных химиотерапевтических и гормональных препаратов, а также биологически направленной (таргетной) терапии. К данным опухолевым маркёрам относят:
•рецепторы эстрогенов (ER) и прогестерона (PR);
•маркёр пролиферации Ki-67;
•онкоген HER2/neu (Human Epidermal Growth Factor Receptor 2). Рецепторы стероидных гормонов (эстрогенов и прогестерона)
при РМЖ позволяют оценить гормональную чувствительность опухоли. Новообразование считают рецептороположительным при обнаружении 10 и более фмоль/мг белка соответствующих рецепторов. Опухоли с высоким содержанием рецепторов стероидных гормонов, как правило, имеют высокую дифференцировку, низкую пролиферативную активность и менее злокачественное течение. HER2/neu - протоонкоген, кодирующий рецептор эпидер-мального фактора роста человека 2-го типа (CerbB2). Его относят к группе рецепторов тирозинкиназы. Гиперэкспрессию этого рецептора в ткани опухоли обнаруживают примерно у трети больных РМЖ и ассоциируют с плохим прогнозом. При гиперэкспрессии и/или амплификации HER2 и неблагоприятном прогнозе назначают дополнительно терапию с использованием моноклональ-ных антител к этому рецептору - трастузумаб (герцептин*). Инвазивные методы диагностики
Данная книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению форума сайта https://meduniver.com/
Тонкоигольная аспирационная биопсия - способ получения материала из опухоли или уплотнения для цитологического и иммуноцитохимического анализа. Используют иглу для внутримышечных инъекций. Цитологическое исследование содержимого кисты выполняют при кровянистом содержимом или наличии внутрикистозного образования (по данным УЗИ).
Трепанбиопсию проводят специальной иглой для получения участка ткани, объем и количество которой позволяют сформировать полное гистологическое и иммуногистохимическое заклю-
чение о характере патологического процесса (рис. 15-11, 5-12, см. цв. вклейку; рис. 5-13; рис. 15-14, см. цв. вклейку).
Рис. 15-13. Игла для вакуумной биопсии Хирургическую биопсию проводят при подозрении на РМЖ, если с помощью
тонкоигольной аспирационной биопсии и тре-панбиопсии не смогли подтвердить (исключить) диагноз злокачественного новообразования. Иссечение маленького участка кожи выполняют при появлении гиперемии кожи вблизи послеоперационного рубца для исключения ракового лимфангита.
Дифференциальная диагностика
•Дисгормональные заболевания. Повышение плотности ткани желез, дольчатость или зернистость без доминантных образований. Симптомы чаще носят циклический характер, усиливаясь перед менструацией. Хирургическое лечение не показано.
•Фиброаденома. Плотноэластичная, подвижная опухоль с четкими контурами. Возникает преимущественно в молодом возрасте. В период постменопаузы рост