60.Заглоточный абсцесс. Клиника, патогенез, лечение.

ретрофарингеапьный абсцесс) образуется в результате нагноений лимфатических узлов и клетчатки"заглоточного пространства. Инфекция проникает по лимфатическим путям со стороны полости носа, носоглотки, слуховой трубы и среднего уха. Иногда абсцесс является осложнением гриппа, кори, скарлатины, а также может развиться при ранениях слизистой оболочки задней стенки глотки инородным телом, твердой пищей. Наблюдается, как правило, в раннем детском возрасте у истощенных и ослабленных детей.

Симптомы, течение. Характерны жалобы на поперхивание и резкую боль при глотании, при этом пища нередко попадает в нос. Больной отказывается от пищи. При расположении абсцесса в носоглотке нарушается носовое дыхание, появляется закрытая гнусавость. При распространении абсцесса на нижние отделы глотки возникает инспираторная одышка, сопровождающаяся хрипением, особенно в вертикальном положении больного. Температура тела достигает 39—40 °С. Характерно вынужденное положение головы: она запрокинута назад и наклонена в больную сторону. Нередко наблюдается припухлость позади угла нижней челюсти и по переднему краю грудиноключичнососцевидной мышцы. Диагноз подтверждают при фарингоскопии, при которой обнаруживают флюктуирующую припухлость на задней стенке глотки. В первые дни заболевания шарообразное выпячивание задней стенки глотки расположено с одной стороны, а в дальнейшем — по средней линии. В сомнительных случаях производят диагностическую пункцию.

Осложнения. Острый отек входа в гортань или самопроизвольное вскрытие с удушьем из-за попадания гноя в полость гортани; гной может распространиться на область больших сосудов шеи или спуститься по предпозвоночной фасции в грудную полость и вызвать гнойный медиастинит или сдавление трахеи.

Лечение. Раннее вскрытие заглоточного абсцесса с последующей антибактериальной и дезинтоксикационной терапией.

61.Юношеская ангиофиброма носоглотки. Клиника, диагностика, лечение.

Юношеская ангиофиброма носоглотки (ЮАН) — это доброкачественная, хорошо васкуляризированная, исходящая из клиновиднонёбного отверстия опухоль, изначально заполняющая задние отделы полости носа и носоглотку и характеризующаяся агрессивным ростом и прорастанием в основание черепа, крылонёбную и подвисочную ямки.

Клинические проявления заболевания зависят от размеров и распространенности опухоли.Самыми типичными признаками считаются затрудненное носовое дыхание, носовые кровотечения и определяемая масса опухоли в полости носа(все эти симптомы наблюдаются почти у 100%больных).

Различают:

n Период ранних симптомов:

-Начальным симптомом заболевания является постепенно прогрессирующее затруднение носового дыхания, вначале одностороннее, затем двустороннее вплоть до полногоотсутствия возможности дыхания через нос,в самом начале заболевание может некоторое время протекать бессимптомно.Гнусавость окружающие замечают почти с самогоначала.Храп,сухость в горле,некоторая слабость-также нередкие симптомы заболевания.

-Пациенты предъявляют жалобы на слизистые иногда при сопутствующих синуситах(синуситы,как правило,рецидивирующие) слизисто-гнойные выделения из носа. Этисимптомы встречаются у подавляющего больщинства.

-При передней риноскопии опухоль в самом начале болезни в носовой полости не видна, однако при этом можно увидеть косвенные признаки процесса

- набухание и бледнуюокраску слизистой

-Носовые кровотечения появляются уже в начале заболевания,могут возникать спонтанно или даже при малейшей травме (высмаркивание, чихание)

.-Картина крови обычно без изменений

n Период полного развития болезни:

-Все вышеперечисленнве признаки в этом периоде наиболее выражены

-Опухоль визуализируется в полости носа.Выглядит она,как образование красного цвета в полости носа или при эндоскопии в носоглотке,часто обтурирующим полость

-Наблюдаются частые кровотечения.

-В крови - анемия,уменьшение количества эритроцитов.

n Поздний период развития болезни:

- В этот период заболевания опухоль выходит за пределы носоглотки, смещает и раздвигает анатомические структуры основания черепа, что проявляется ввозникновении асимметрии лица с выбуханием щеки,появлении симптомов стоматологических заболеваний(зубная боль, припухлость в области альвеолярных отростков),неврологической симптоматики(поражение нервов глазодвигательной группы, отводящего нерва,лицевого и тройничного нервов), глазных симптомов(контрлатеральное смещение глазного яблока, экзофтальм, диплопия, частичная офтальмоплегия),в резком нарушении дыхания и акта глотания,появлении головной боли различной интенсивности и локализации.

-Крвотечения очень частые,что приводит к бледности кожных покровов. Кровотечения иногда могутбыть профузными, с трудом останавливающиеся,могут быть и фатальными.

-Рентгенологически определяется деформация костных образований черепа-переднее смещение задней стенки верхнечелюстной пазухи, деструкция костей черепа в результатеатрофии.

-При риноскопии в носовой полости определяется опухолевидное образование красного цвета(при больших размерах с синюшним оттенком) обычно овальной формы с ровной поверхностью, часто обтурирующим полностью полость носа,хоану,смещая носовую перегородку,может спускаться и в ротоглотку,деформируя мягкое небо

-В картине крови - анемия, уменьшение количества эритроцитов, сегментоядерных нейтрофилов, нарастание лимфоцитоза, увеличение СОЭ за счетизменения альбумино-глобулинового коэффициента.

Диагностика(в среднем, между временем первого проявления симптомов и постановкой диагноза проходит около 6 месяцев):

1.Данные анамнеза и жалоб(вышеописанное)

2.Данные риноскопии,эндоскопического исследования-опухоль красного цвета в полости носа и в носоглотке с гладкой поверхностью(при больших размерах опухоли-цвет с синюшным оттенком),возможно смещение носовой перегородки и другие деформации прилегающих структур-опухоль легко кровоточит при дотрагивании,определяется ее плотно-эластическая или хрящевая плотность

3.Данные компьютерной томографии,спиральной компютерной томографии,магнитно резонансной томографии-определяется деформация костных образований черепа и сама опухоль в виде мягкотканной тени с четкими контурами в полости носа,носоглотке и прилегающих областях

4.Данные биопсии-взять биопсию необходимо при:

-неясности диагноза после проведенных обследований(эндоскопических и лучевых)

-при первичном использовании лучевой терапии

-для исключения малигнизации после лучевой терапии в отдаленном периоде

Сложности диагностики заключаются в сходстве ранних клинических проявлений с симптомами других частыхгипертрофических и воспалительных процессов в полости носа и носоглотке. Лечение: Сложности лечения обусловлены склонностью ЮАОЧ к раннему обширному экспансивному росту с прорастанием в окружающие анатомические структуры, в связи с чем, учитывая обильное кровоснабжение, операции по удалению этих опухолей крайне травматичны и опасны

Различают следущие методы лечения:

1.Рентгенэндоваскулярная окклюзия-

самостоятельный метод при неоперабельных опухолях , когда первым этапом проводится лучевая терапия-как подготовка к операции с целью уменьшить интраоперационную кровопотерю-как метод остановки кровотечения после операции

2.Лучевая терапия:

лучевая терапия является эффективным методом лечения юношеской ангиофибромы основания черепа.Доказано, что юношеская ангиофиброма основания черепа является довольно чувствительной к облучению в средних дозах.Как правило, уже в начале облучения наблюдается прекращение роста ангиофибромы, а также уменьшение клинической симптоматики.И в то же время все исследователи отмечают, что лишь примерно у 50% пациентов сразу по завершении курса лучевой терапии наблюдается регрессия опухоли.Кроме того существуют и другие осложнения лучевой терапии.Поэтому в связи с риском осложнений лучевая терапия оправдана только при неоперабельности опухоли или отказе больных от операции и при наличии остаточной ткани после операции