5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Пограничные_психические_расстройства_Ассанович_М_А
.pdf8.9. Лечение |
151 |
|
|
|
|
Комбинирование фармакотерапии и психотерапии
Вопрос. об. эффективности. и. преимуществах. комбинированной. фармакопсихотерапии.изучался.в.многочисленных.исследованиях.
Комбинация. психотерапии. и. фармакотерапии. более. эффективна,.чем.каждый.из.методов.лечения.в.отдельности.
В.детской. практике. начинать. лечение. ОКР. рекомендуется.
с.когнитивно-поведенческой. психотерапии. с. последующим. присоединением.антидепрессантов.либо.сразу.с.комбинированной.терапии.
Долговременные.эффекты.КБТ,.фармакотерапии.и.комбиниро- ванной.КБТ-фармакотерапии.не.различаются..Замечено,.что.паци- енты,. которые. начали. лечение. сугубо. с. фармакотерапии,. предпочитали.и.в.дальнейшем.ориентироваться.только.на.препараты.
В.настоящее. время. в. большинстве. клинических. случаев. принята.следующая.стратегия.терапии.ОКР.
Лечение.начинается.с.фармакотерапии..После.снижения.остроты. и. интенсивности. обсессивно-компульсивной. симптоматики. пациент.становится.более.подверженным.восприятию.КБТ.и.тогда. включается. психотерапия.. При. этом. фармакотерапия. продолжается. на. среднетерапевтических. дозировках. препаратов.. Длительность. начального. курса. фармакотерапии. составляет. около. трех.месяцев..Длительность.курса.последующей.КБТ.—.не.менее. 6.месяцев.
Структурно мозговые эффекты терапии
В.результате.фармакотерапии.и.психотерапии.обнаруживаются.структурные.изменения.в.головном.мозге,.редуцирующие.патогенез.и.клинические.проявления.ОКР:
•. снижается.гиперактивность.в.орбитофронтальной.коре,.хвостатом.ядре,.цингулярной.коре;
•. уменьшается.в.размерах.таламус.при.лечении.пароксетином;
•. увеличивается.концентрация.глутамата.в.хвостатом.ядре. Эффективный.фармакологический.ответ.на.прием.антидепрес-
сантов.СИОЗС.ассоциирован.со.снижением.активности.в.орбитофронтальной. коре. и. повышением. активности. в. задних. отделах. поясной.коры.
Глава 9. Депрессия
9.1. Общая характеристика и структура депрессии
Депрессия — психическое расстройство, основными проявлениями которого являются специфические нарушения настроения, снижение интереса к жизни, активности и удовольствия от деятельности.
Депрессивный синдром включает нарушения в следующих сферах психологического функционирования и жизнедеятельности:
•• эмоциональной;
•• когнитивной;
•• мотивационной;
•• поведенческой;
•• социальной;
•• соматической.
Эмоциональные нарушения. Депрессия представляет собой подавленное тоскливое настроение, имеющее определенную клинически значимую длительность и тяжесть, нарушающее нормальное функционирование личности.
Когнитивные нарушения. Когнитивные нарушения при депрессии заключаются в искажениях и ошибках обработки информации о себе и окружающем мире. Когнитивная триада депрессии по А. Беку состоит из негативных мыслей о самом себе, мире и будущем, которые включают пессимистическую трактовку прошлого и настоящего, пессимистические ожидания, идеи самообвинения, суицидальные идеи. Результаты выполнения когнитивных тестов показывают снижение памяти, концентрации внимания и исполнительных функций.
Мотивационные нарушения. При депрессии отмечается снижение мотивационного драйва, что обусловливает падение интереса к деятельности. Кроме того, отмечаются снижение или утрата удовольствия от тех занятий или событий, которые ранее приносили удовольствие (гипогедония, ангедония).
Поведенческие нарушения. В поведенческой сфере обнаруживаются нарушения активности: снижение, заторможенность либо, наоборот, возбуждение, ажитация.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
9.1. Общая характеристика и структура депрессии |
153 |
|
|
|
|
Межличностные нарушения.. Депрессия. сопровождается. сужением. социальных. контактов,. тенденцией. к. социальной. изоляции,.угнетением.ассертивных.свойств.личности,.склонностью.к.зависимым.отношениям.
Соматические нарушения. Соматические.симптомы.заключаются.в.нарушениях.сна,.аппетита.и.сексуальной.активности..Среди. нарушений. сна. типичны. ранние. пробуждения. или. бессоница.. Чаще. всего. угнетенный. аппетит. сопровождается. потерей. веса.. В.ряде.случаев.аппетит.и.сон.могут.изменяться.в.другую.сторону,. обусловливая. атипичные. проявления. депрессии.. Снижается. сексуальная.активность.
Нормальные депрессивные реакции.. Кратковременные. депрессивные. проявления. свойственны. большинству. людей.. Нормальные. депрессивные. реакции. сами. себя. ограничивают. по. длительности.и.тяжести..Обычно.такие.состояния.играют.адаптивную. роль,.выполняя.следующие.функции:
•. освобождение.от.накопившихся.проблем.и.трудностей;
•. переоценка.своей.жизни;
•. рассмотрение.новых.перспектив.
Некоторые. подходы. рассматривают. такие. депрессивные. периоды,.как.возможность.встречи.с.теми.образами,.мыслями.и.чувствами,.которые.обычно.избегаются.и.вытесняются..В.этом.смысле. проявления. кратковременной. и. мягкой. депрессии. могут. быть. желательны. для. индивида,. который. переживает. какие-либо. жизненные.потрясения,.утраты.и.т.д.
Депрессивные. переживания. могут. провоцироваться. множеством. ситуаций,. которые. дестабилизируют. жизнь. индивида.. Это. могут.быть.как.негативные,.так.и.позитивные.события..Депрессив- ные.чувства.нередко.появляются.на.пике.каких-либо.достижений. в. жизни.. Довольно. часто. депрессивное. состояние. развивается. в.послеродовом.периоде..Это.состояние.не.носит.характера.клинической. депрессии,. а. является. вариантом. нормальных. колебаний. настроения. в. связи. с. жизненными. переменами.. Клиническая. депрессия.в.послеродовом.периоде.носит.неспецифический.характер. и. провоцируется. межличностными. проблемами. и. перегрузками,. к. которым. только. что. родившая. женщина. оказывается. неподготовленной.
154 Глава 9. Депрессия
9.2. Диагностические аспекты
Объективная клиническая картина
Клиническая картина депрессии включает объективные признаки, которые часто видны в ходе клинического исследования психического состояния пациента:
•• сгорбленная, понурая поза;
•• печальное, тоскливое выражение лица;
•• редкий зрительный контакт, опущенные глаза;
•• монотонный, тихий, плачущий голос;
•• речь замедленна, паузы перед ответами на вопросы;
•• настроение подавленное, тоскливое, может быть тревожным или дисфорическим;
•• моторика замедленна либо, наоборот, наблюдается ажитация;
•• трудности концентрации и переключения внимания, снижение способности к запоминанию;
•• в беседе пациент высказывает негативные, самоуничижительные, пессимистические идеи;
•• при тяжелой депрессии могут наблюдаться бредовые идеи или галлюцинации.
Проблемы диагностического разграничения
В настоящее время существуют различные взгляды на границы депрессии как самостоятельного психического расстройства. В большей степени это касается различения депрессии и тревожных расстройств.
Согласно одним представлениям депрессия и тревожные расстройства — это коморбидные расстройства.
Другая точка зрения базируется на том, что депрессия и тревога относятся к одному конструкту, и в клинике в большинстве случаев встречаются смешанные депрессивно-тревожные состояния.
Еще одна проблема концептуализации депрессии как расстройства касается разграничения депрессии и психозов. Тяжелая депрессия может включать психотическую симптоматику. В то же время пациенты с психотическими расстройствами нередко обна-
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
9.2. Диагностические аспекты |
155 |
|
|
|
|
руживают. депрессивные. симптомы.. В. рамках. категориального. подхода. выделено. самостоятельное. психическое. расстройство,. проявляющееся.симптомами.депрессии.и.психоза,.названное.шизоаффективным. расстройством.. Согласно. другим. подходам. депрессия. и. психоз. находятся. на. одном. психопатологическом. континууме,. и. пациенты. могут. периодически. менять. локализацию,. сменяя.депрессивные.симптомы.психотическими.
Проблемы. разграничения. депрессии. касаются. не. только. собственно. психических. расстройств,. но. и. разделения. депрессии. с.личностными.нарушениями..Давно.известно.о.личностной.предрасположенности.к.развитию.депрессии..Пациенты.с.соответствующей. личностной. уязвимостью. могут. страдать. частыми. и. длительными. эпизодами. депрессии.. Возможно. также. формирование. личностного. депрессивного. стиля,. который. проявляет. себя. длительное. время. в. течение. жизни.. Некоторые. типы. расстройства. личности,.например.пограничный.тип,.содержат.в.своей.структуре. характеристики,.подобные.депрессивным.симптомам.
Классификация депрессивных расстройств
В.МКБ-10.депрессивные.расстройства.соответствуют.разделу. F30—F39. «Аффективные. расстройства».. Кроме. того,. депрессии. невротического. характера. также. указываются. и. в. разделе. F40— F48. «Невротические,. связанные. со. стрессом. и. соматоформные. расстройства»..Перечислим.все.рубрики,.включающие.депрессию. в.контексте.изучения.пограничных.психических.расстройств.
F30—F39 Аффективные расстройства (расстройства настроения)
•. F31.3.Биполярное.аффективное.расстройство,.текущий.эпизод.легкой.или.умеренной.депрессии:
``.30.без.соматического.синдрома; ``.31.с.соматическим.синдромом;
•. F32.Депрессивный.эпизод;
•. F32.0.Легкий.депрессивный.эпизод: ``.00.Без.соматического.синдрома; ``.01.с.соматическим.синдромом;
156 Глава 9. Депрессия
•• F32.1 Умеренный депрессивный эпизод: ``.10 без соматического синдрома; ``.11 с соматическим синдромом;
•• F32.8 Другие депрессивные эпизоды;
•• F33 Рекуррентное депрессивное расстройство;
•• F33.0 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпи зод легкой степени:
``.00 без соматического синдрома; ``.01 с соматическим синдромом;
•• F33.1 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод умеренной тяжести:
``.30 без соматического синдрома; ``.31 с соматическим синдромом;
•• F33.8 Другие рекуррентные депрессивные расстройства;
•• F34 Хронические аффективные расстройства (расстройства настроения);
•• F34.0 Циклотимия;
•• F34.1 Дистимия;
•• F34.8 Другие хронические аффективные расстройства (расстройства настроения);
•• F38 Другие аффективные расстройства (расстройства настроения);
•• F38.1 Другие рекуррентные аффективные расстройства (расстройства настроения):
``.10 Рекуррентное кратковременное депрессивное расстройство.
F40—F48 Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства
•• F41.2 Смешанное тревожно-депрессивное расстройство;
•• F43.2 Адаптационнные расстройства:
``.20 кратковременная депрессивная реакция; ``.21 пролонгированная депрессивная реакция; ``.22 смешанная тревожно-депрессивная реакция.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
9.2. Диагностические аспекты |
157 |
|
|
|
|
Диагностические характеристики депрессии
Диагностика.депрессии.включает.оценку.длительности,.тяжести.и.специфических.характеристик..Диагноз.депрессии.ставится. при.длительности.депрессивного.состояния.не.менее.двух.недель.. В. случае. длительно. продолжающегося. депрессивного. состояния. (более. двух. лет). речь. может. идти. о. хроническом. депрессивном. расстройстве.настроения.—.дистимии.
По.выраженности.различают.депрессивный.эпизод.трех.степеней. выраженности:. легкой,. средней. и. тяжелой.. Диагностика. степени. тяжести. депрессии. основана. на. оценке. выраженности. и. количества. симптомов.. Более. точно. определить. степень. тяжести. депрессивного. состояния. можно. с. помощью. психометрических. шкал.. Чем. больше. тяжесть. депрессии. у. пациента,. тем. выше. вероятность. повторения. эпизода,. и. тем. длительнее. проводимая. терапия.
Помимо. типичных. признаков. существуют. и. специфические. характеристики. депрессии:. определенные. факторы,. которые. отражают. типологические. клинические. или. этиопатогенетические. особенности..К.таким.характеристикам.относятся,.например,.атипичный.характер,.послеродовый.период,.сезонность.
В.зависимости.от.наличия.или.отсутствия.эпизодов.анормально. повышенного. настроения. депрессивные. расстройства. можно. разделить.на.две.группы:
1).униполярную.депрессию;
2).биполярное.аффективное.расстройство. Униполярная депрессия.включает.только.эпизоды.пониженного.
настроения.без.периодов.гипомании.или.мании.
Биполярное аффективное расстройство.в.соответствии.со.своим. названием. проявляется. как. депрессивными. эпизодами,. так. и.эпизодами.гипомании.или.мании.
Несмотря. на. то. что. оба. этих. типа. депрессивных. расстройств. сходны.по.клиническим.проявлениям.депрессии,.их.различают.по. ряду.этиопатогенетических.факторов.
158 |
Глава 9. Депрессия |
|
|
|
|
9.3. Диагностические критерии (МКБ 10)
Общие диагностические критерии депрессивного эпизода
Диагностическая квалификация депрессивного эпизода в МКБ-10 основана на трех общих критериях:
G1. Депрессивный эпизод должен длиться по крайней мере две недели.
G2. В анамнезе никогда не было гипоманиакальных или маниакальных симптомов, отвечающих критериям маниакального или гипоманиакального эпизода F30.–).
G3. Наиболее часто используемые критерии исключения. Эпизод нельзя приписать употреблению психоактивного веще-
ства (F10—F19) или любому органическому психическому расстройству (в смысле F00—F09).
Диагностические критерии соматического синдрома при депрессии
Некоторые депрессивные симптомы трактуются как сомати ческие.
Для определения соматического синдрома должны быть представлены четыре из следующих симптомов:
1) снижение интересов или снижение удовольствия от деятельности, обычно приятной для пациента;
2) отсутствие реакции на события или деятельность, которые в норме ее вызывают;
3) пробуждение утром за два или больше часа до обычного времени;
4) депрессия тяжелее по утрам; 5) объективные свидетельства заметной психомоторной затор-
моженности или ажитации (отмеченные или описанные другими лицами);
6) заметное снижение аппетита;
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
9.3. Диагностические критерии (МКБ 10) |
159 |
|
|
|
|
7).снижение. веса. (пять. или. более. процентов. от. веса. тела. в.прошлом. .месяце);
8).заметное.снижение.либидо.
Диагностические критерии депрессивного эпизода легкой тяжести (F32.0)
А.. Соответствует. общим. критериям. депрессивного. эпизода. (F32).
Б.. Наблюдаются.как.минимум.два.из.следующих.трех.симптомов:
1).депрессивное. настроение. до. уровня,. определяемого. как. явно.ненормальное.для.пациента,.представленное.почти.ежедневно.и.захватывающее.большую.часть.дня,.которое.в.основном.не.зависит.от.ситуации.и.имеет.продолжительность.не.менее.двух.недель;
2).отчетливое. снижение. интереса. или. удовольствия. от. деятельности,.которая.обычно.приятна.для.пациента;
3).снижение.энергии.и.повышение.утомляемости.
В.. Дополнительный. симптом. или. симптомы. из. следующих. (до.общего.количества.не.менее.четырех):
1).снижение.уверенности.и.самооценки;
2).беспричинное.чувство.самоосуждения.или.чрезмерное.и.неадекватное.чувство.вины;
3).повторяющиеся. мысли. о. смерти. или. суициде,. или. суицидальное.поведение;
4).проявления.и.жалобы.на.уменьшение.способности.обдумывать. или. концентрироваться,. такие. как. нерешительность. или. колебания;
5).нарушение.психомоторной.активности.с.ажитацией.или.заторможенностью.(субъективно.или.объективно);
6).нарушение.сна.любого.типа;
7).изменение.аппетита.(повышение.или.понижение).с.соответствующим.изменением.веса.тела.
Пятый. пункт. должен. быть. использован. для. определения. наличия.соматического.синдрома,.представленного.выше:
•. F32.00.без.соматических.симптомов;
•. F32.01.с.соматическими.симптомами.
160 |
Глава 9. Депрессия |
|
|
|
|
Диагностические критерии депрессивного эпизода средней тяжести (F32.1)
А. Соответствует общим критериям для депрессивного эпизода (F32).
Б. По крайней мере два из трех симптомов в критерии Б, F32.0.
В.Дополнительные симптомы из критерия В, F32.0, чтобы
всумме их было не менее шести.
Пятый пункт должен быть использован для определения наличия или отсутствия соматического синдрома, представленного выше:
•• F32.10 без соматического синдрома,
•• F32.11 с соматическим синдромом.
Диагностические критерии тяжелого депрессивного эпизода
F32.2. Тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов. Если выражены важные симптомы, такие как ажитация или заторможенность, то пациент может быть не в состоянии или не испытывать желания детально сообщить о значительной части симптоматики. В таком случае может быть все же оправданной общая градация эпизода в качестве тяжелого.
А. Соответствует общим критериям для депрессивного эпизода (F32).
Б.Все три симптома в критерии Б, F32.0.
В.Дополнительные симптомы из критерия В, F32.0, до суммарного количества не менее восьми.
Г. Отсутствие галлюцинаций, бреда либо депрессивного ступора.
F32.3. Тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами
А. Соответствует общим критериям депрессивного эпизода (F32).
Б. Соответствует критериям тяжелого депрессивного эпизода без психотических симптомов (F32.2), за исключением критерия Г.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/