5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Пограничные_психические_расстройства_Ассанович_М_А
.pdf13.6. Лечение |
271 |
|
|
|
|
Подобные. переживания. получили. названия. «ложных. галлюцинаций»,. «галлюцинаторноподобных. переживаний». или. «видений»,.поскольку.феноменология.этих.симптомов.значительно.отличается.от.галлюцинаций.
В.отличие.от.психотических.галлюцинаций.«ложные.галлюцинации». конверсионной. природы. характеризуются. следующими. особенностями:.
•. сопровождаются. осознанием,. что. это. происходит. не. на. самом.деле,.а.«как.будто,.это...».или.«кажется,.что...»;
•. носят. разномодальный. характер. в. отличие. от. одномодальных.психотических.галлюцинаций;
•. имеют.детское.или.сказочное.содержание;
•. излагаются.в.виде.красочной,.образной.истории;
•. могут.иметь.психологический.смысл.в.виде.символического. значения.
13.6. лечение
Основная.цель.лечения.состоит.в.устранении.конверсионных. симптомов.
Ориентация.на.коррекцию.личностных.конфликтов.на.первом. этапе.лечения.может.принести.вред.личностной.интеграции.пациента.и.усугубить.симптоматику.
Рекомендуется. мягкое. разубеждение. пациента. в. происхождении.симптомов.и.применение.релаксационных.техник.
Эффективностью.обладают.краткосрочные.методы:.суггестивная.психотерапия.и.гипнотерапия.
В.более. сложных. и. резистентных. случаях. можно. рекомендовать.наркопсихотерапию.
Хорошо.зарекомендовал.себя.гипноанализ,.позволяющий.в.состоянии.транса.не.только.редуцировать.симптомы,.но.и.провести. исследование.конверсионного.конфликта.
В.случае.интереса.пациента.к.дальнейшей.психотерапии.рекомендуется. применение. более. долговременных. методов,. направленных.на.исследование.предрасполагающих.факторов,.конфликтов. детства,. сексуального. насилия. в. детстве,. установления. связи. между.стрессорами.и.симптомами.
В.долгосрочном. плане. приоритет. имеет. психодинамическая. инсайт-ориентированная.психотерапия.
Глава 14. Общие аспекты соматоформных расстройств. Соматизированное расстройство
14.1. Клинические особенности
Общая характеристика
Данная группа состоит из психических расстройств, которые проявляются преимущественно физическими симптомами без очевидных органических оснований для таких симптомов и при наличии вероятных предположений, что подобные нарушения могут быть связаны с психологическими факторами.
При данных расстройствах не удается найти никаких органических изменений, которые могли бы дать удовлетворительное объяснение природы появления этих соматических симптомов.
Появление физических симптомов не поддается произвольному контролю и не представляет собой симуляцию. Пациенты, страдающие соматоформными расстройствами, как правило, действительно убеждены в наличии у них соматических нарушений.
Соматоформные симптомы — не галлюцинации. Они переживаются как симптомы соматического заболевания, однако морфологические признаки такого заболевания отсутствуют.
Помимо симптомов физического характера, квалификация соматоформных расстройств включает также отдельные характеристики инсайта и отношения пациента к данным симптомам:
•• стремление к медицинским обследованиям;
•• желание устранения физических симптомов биологическими средствами;
•• отрицание психологической природы симптомов.
Классификация соматоформных расстройств
Группа соматоформных расстройств была впервые выделена
вамериканской классификации психических расстройств DSM III
в1980 г. и затем включена в МКБ-10 в 1992 г.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
14.1. Клинические особенности |
273 |
|
|
|
|
В.предыдущей.МКБ-9.расстройства,.входящие.в.группу.сома- тоформных,.описывались.в.разделе.невротических.расстройств.
В.МКБ-10.соматоформные.расстройства.описаны.в.рубрике.F45:
•. F45.0.Соматизированное.расстройство;
•. F45.1.Недифференцированное.соматоформное.расстройство;
•. F45.2.Ипохондрическое.расстройство;
•. F45.3.Соматоформная.вегетативная.дисфункция: ``.30.сердца.и.сердечно-сосудистой.системы; ``.31.верхних.отделов.желудочно-кишечного.тракта; ``.32.нижнего.отдела.желудочно-кишечного.тракта; ``.33.дыхательной.системы; ``.34.мочеполовой.системы; ``.38.других.органов.или.систем;
•. F45.4.Хроническое.соматоформное.болевое.расстройство;
•. F45.8.Другие.соматоформные.расстройства.
Связь соматоформных расстройств с тревогой и депрессией
Соматоформные. расстройства. нередко. сочетаются. с. депрессивными.и.тревожными.расстройствами.
Существует. точка. зрения,. согласно. которой. соматоформные. расстройства. могут. рассматриваться. как. вариант. соматизированной.(или.ларвированной).депрессии..Вместе.с.тем.механизм.трансформации.депрессивных.симптомов.в.соматизированные.остается. неясным..Более.вероятны.коморбидные.взаимоотношения.соматоформных.расстройств.с.депрессивными.и.тревожными.
Ограниченный. жизненный. стиль. пациента. с. соматоформным. расстройством. и. наличие. состояния. эмоционального. дистресса,. с.одной.стороны,.предрасполагают.к.развитию.вторичной.депрессии,. а. с. другой. —. депрессия. изменяет. восприятие. и. интерпретацию. соматических. ощущений,. что. может. приводить. к. развитию. соматоформных.расстройств..Обеспокоенность.соматическим.здо- ровьем.и.центрирование.на.физических.ощущениях.—.общие.при- знаки.как.соматоформных,.так.и.тревожных.расстройств,.что.может.объяснять.их.высокую.коморбидность.
274 |
Глава 14. Общие аспекты соматоформных расстройств ... |
|
|
|
|
14.2. Общие психологические факторы этиопатогенеза соматоформных расстройств
Ограничительный поведенческий стиль, порочный круг
Пациенты с соматоформными расстройствами отличаются узкими представлениями о здоровье. Малейшие аномальные соматические ощущения и признаки плохого самочувствия они расценивают как проявления соматического заболевания.
Наряду с обостренным восприятием соматических сигналов, соматизированные пациенты имеют низкую толерантность к физическим нагрузкам. Они стараются оберегать свое телесное здоровье от перенапряжений, что может выливаться в полный отказ от каких-либо нагрузок.
Другим способом поведения, который нередко отмечается у соматизированных пациентов, является реактивный стиль, заключающийся в чрезмерном стремлении укрепить свое здоровье, увлечении различными народными и альтернативными системами оздоровления.
Щадящий и избегающий стиль поведения, характерный для пациентов с соматоформными расстройствами, — поддерживающий фактор для этих расстройств.
Данный поведенческий стиль ухудшает общее физическое состояние, еще больше обостряет восприятие соматических сигналов и обусловливает бедный внешними впечатлениями образ жизни.
Поскольку интероцептивная и экстероцептивная стимуляция находятся в реципрокных взаимоотношениях, то ослабление последней еще больше усиливает первую, и тем самым поддерживает соматоформное расстройство.
Постоянный ипохондрический контроль над функциями своего тела и соматическими ощущениями поддерживает страх за свое здоровье и подкрепляет соматизированный стиль поведения.
Взаимодействие всех факторов риска при соматоформных расстройствах через стилевые особенности поведения образует замк-
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
14.2. Общие психологические факторы этиопатогенеза |
275 |
|
|
|
|
нутый.самоподкрепляющийся.порочный.круг,.который.и.обусловливает.стойкость.к.терапевтическим.воздействиям.и.длительность. течения.соматоформных.расстройств.
Психическая травматизация
Психотравмирующие. ситуации. играют. значительную. роль. в. возникновении. соматоформных. расстройств.. Особое. значение. придается.физическому.и.сексуальному.насилию.
Концепция алекситимии
Алекситимия. —. это. неспособность. адекватно. воспринимать. и.вербализировать.свои.эмоции.и.чувства.
Данный. конструкт. включает. конкретный. стиль. мышления. и.недостаточное.воображение.
Алекситимия.определяется.как.один.из.основных.личностных.
этиологичесих.факторов.соматоформных.расстройств.
Концепция соматосенсорного усиления
Соматосенсорное усиление. понимается. как. стабильная. характеристика. личности,. состоящая. в. чрезмерном. стремлении. обращать.усиленное.внимание.на.соматические.симптомы,.фокусировать. на. них. свое. сознание.. В. результате. усиливается. субъективное.восприятие.физических.ощущений.и.повышается.риск. того,.что.эти.физические.ощущения.будут.расценены.как.болезненные.
Этиопатогенетические личностные особенности
Среди.личностных.особенностей,.имеющих.отношение.к.патогенезу.соматоформных.расстройств,.выделяют:
•. негативную.эмоциональность;
•. невротичность;
•. слабость.Эго;
•. интернализацию.негативного.аффекта;
•. соматически.ориентированный.атрибутивный.стиль.
276 |
Глава 14. Общие аспекты соматоформных расстройств ... |
|
|
|
|
14.3. Соматизированное расстройство
Общая характеристика
Соматизированное расстройство ранее именовалось синдромом Брике. называлось оно так в честь французского врача, впервые его описавшего.
Клинические проявления соматизированного расстройства составляют повторяющиеся множественные соматические жалобы, которые нельзя полностью объяснить физическими причинами. Данное расстройство носит генерализованный характер, полисимп томатика затрагивает различные органы и системы. Среди всех соматоформных расстройств соматизированное расстройство имеет самую длинную историю изучения, оно лучше других верифицировано, диагностические критерии отличаются высокой валидностью и надежностью.
Соматические симптомы беспокоят длительное время. Течение расстройства характеризуется стабильной динамикой. Пациенты не осознают психологической природы этих нарушений и чаще всего обращаются за помощью к врачам соматического профиля.
Исторические аспекты
Прототипом данного расстройства являлся синдром множественных необъяснимых соматических жалоб. Впервые данный синдром был описан примерно 4000 лет назад в Египте. Природу расстройства древние египтяне усматривали в физическом смещении матки. Лечение заключалось в попытках вернуть «странствующую матку» на место. В связи с этими представлениями синдром множественных соматических жалоб получил название «истерия».
Истерия привлекла внимание психиатров и неврологов во второй половине XIX в. Особое внимание уделял разработке концепции истерии З. Фрейд. Предложенный им классический психоанализ во многом базировался на исследованиях истерии. Именно в процессе ее изучения был открыт такой механизм психологической защиты, как конверсия.
Конверсия — трансформирование «психической энергии» в физические симптомы. В 1943 г. Стекель предложил термин «со-
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
14.3. Соматизированное расстройство |
277 |
|
|
|
|
матизация»,. характеризующий. механизм. формирования. конверсионных.симптомов.
В.1869. г.. французский. врач. Пьер. Брике. в. своей. монографии. «Особенности,.клиника.и.терапия.истерии».описал.синдром,.соответствующий. современным. представлениям. о. соматизированном. расстройстве..Он.описал.истерию.как.расстройство,.характеризующееся. множественными. соматическими. жалобами,. которые. демонстративно.и.преувеличенно.выражаются.пациентом..При.этом. у.пациента.отсутствуют.какие-либо.органические.факторы..Позже. концепция.Брике.была.доработана.Пуртелем.(1951),.Перли.и.Гузом.(1962).
В.1972. г.. в. США. были. опубликованы. клинические. критерии.
14.«канонизированных». психических. расстройств,. получившие. название. критериев. Фейнера. —. по. имени. одного. из. авторов.. В. этом. списке. истерия. заняла. седьмое. место. между. фобическим. неврозом.и.антисоциальным.личностным.расстройством.
По.Фейнеру.критерии.истерии.включали.начало.расстройства. до.30.лет,.драматический,.неясный.или.запутанный.медицинский. анамнез.. Был. составлен. список. из. 59. необъяснимых. с. медицинской.точки.зрения.симптомов,.разделенных.на.10.групп..Для.постановки. диагноза. истерии. требовалось. наличие. у. пациента.
25.симптомов..Группы.симптомов.включали.разнообразные.соматические,. неврологические. и. психические. нарушения. во. всех. системах.организма.
Критерии.истерии.Фейнера.доминировали.в.понимании.истерии.в.течение.нескольких.десятков.лет..Они.отличались.высокой. надежностью.и.прогностической.валидностью..В.1980-е.гг..фейне- ровская. концептуализация. истерии. была. подвергнута. критике. в.связи.с.двумя.аспектами..Первый.относился.к.уничижительному. и.оскорбительному.термину.«истерия»,.а.второй.—.касался.слож- ности. и. нелогичности. систематизации. симптомов.. В. свое. время. Гуз.(1970).предлагал.заменить.название.расстройства.на.синдром. Брике.. В. DSM-III. расстройство,. раннее. называвшееся. истерией,. было. переименовано. в. соматизированное. расстройство.. Под. та- ким.же.названием.оно.описано.и.в.МКБ-10.
Отметим,.что.в.русскоязычной.психиатрии.проблемой.истерии. занимался. В.Я.. Семке. (1971,. 1978).. Он. считал. данное. расстройство.проявлением.заболевания.всего.организма.и.называл.его.«истерической.болезнью».
278 |
Глава 14. Общие аспекты соматоформных расстройств ... |
|
|
|
|
Диагностические критерии соматизированного расстройства (F45.0) (МКБ-10)
А. В прошлом, в течение, по крайней мере, двух лет, отмечаются жалобы на множественные и различные физические симптомы, которые не могут быть объяснены любыми выявляемыми физическими расстройствами (разные физические заболевания, наличие которых известно, пациенты не могут объяснить тяжесть, обширность, вариабельность и упорство физических жалоб или сопутствующей социальной несостоятельности).
Если имеются некоторые симптомы, отчетливо обусловленные возбуждением вегетативной нервной системы, то они не являются главной особенностью расстройства и не особенно стойки или тяжелы для пациента.
Б. Озабоченность этими симптомами вызывает постоянное беспокойство и вынуждает пациента искать повторных консультаций или различных исследований у врачей первичной помощи или у специалистов. При отсутствии медицинской помощи по финансовым или физическим причинам наблюдается постоянное самолечение или множественные консультации у местных «целителей».
В. Упорные отказы принять медицинские заверения в том, что нет адекватной физической причины соматических симптомов. Если пациент ненадолго успокаивался сразу после проведенных обследований, то это не исключает диагноза.
Г. Шесть или более симптомов из нижеследующего списка, включая симптомы, относящиеся, по крайней мере, к двум отдельным группам.
Желудочно-кишечные симптомы:
1) боли в животе; 2) тошнота;
3) чувство распирания или переполненности газами; 4) плохой вкус во рту или обложенный язык; 5) рвота или отрыгивание пищи;
6) жалобы на частые движения кишечника (перистальтику) или на отхождение газов.
Сердечно-сосудистые симптомы:
7) одышка без нагрузки;
8) боли в груди.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
14.3. Соматизированное расстройство |
279 |
|
|
|
|
Мочеполовые симптомы:
9).дизурия.или.жалобы.на.частое.мочеиспускание.(миктурия);
10).неприятные.ощущения.в.половых.органах.или.около.них; 11).жалобы. на. необычные. или. обильные. выделения. из. вла-
галища.
Кожные и болевые симптомы:
12).жалобы.на.пятнистость.или.депигментацию.кожи;
13).боли.в.конечностях.или.суставах;
14).неприятное.онемение.или.чувство.покалывания.
Д.. Наиболее.часто.используемые.критерии.исключения. Симптомы.встречаются.не.только.во.время.шизофренических.
и. связанных. с. шизофренией. расстройствах. (F20–F29),. любых. (аффективных).расстройствах.настроения.(F30–F39).или.паниче- ского.расстройства.(F41.0).
Эпидемиология
Распространенность. соматизированного. расстройства. составляет.около.2.%..В.подавляющем.большинстве.случаев.данное.расстройство.диагностируется.у.женщин.в.10.раз.чаще,.чем.у.мужчин.. Это.можно.объяснить.тем,.что.женщины.в.большей.степени.склонны.испытывать.такое.внушительное.число.разнообразных.соматических.симптомов..Если.уменьшить.количество.необходимых.для. постановки.диагноза.симптомов.в.2.раза,.то.частота.расстройства. у.представителей.обоих.полов.будет.одинаковой.
Имеются.также.данные,.что.мужчины,.имеющие.от.7.до.11.необъяснимых.соматических.симптомов,.чаще.всего.страдают.не.соматизированным.расстройством,.а.коморбидным.тревожным.расстройством.и.расстройством.личности.
Имеется. генетическая. связь. с. асоциальным. расстройством. личности.. Более. высокая. частота. расстройства. отмечается. у. лиц. с.низким.социально-экономическим.статусом..Возможно,.это.объ- ясняется. более. выраженными. нарушениями. отношений. в. семье. и.более.частым.физическим.насилием.в.детстве.
280 |
Глава 14. Общие аспекты соматоформных расстройств ... |
|
|
|
|
Этиология и патогенез
Генетические аспекты
Этиология соматизированного расстройства точно неизвестна. Установлено независимое влияние генетических и семейных психосоциальных факторов на возникновение расстройства. Вероятно, соматизированное расстройство носит семейный характер: приблизительно 20 % родственников пациентов первой линии родства имеют симптомы соматизированного расстройства.
Среди генетических факторов наибольшее значение имеют диссоциальное расстройство личности и алкогольная зависимость. Достаточно высока нагруженность семей пациентов диссоциальным расстройством личности. Мужчины, родственники женщин
ссоматизированным расстройством, часто обнаруживают признаки диссоциального расстройства и алкогольной зависимости.
Соматизация у женщин имеет общий этиологический фактор
сдиссоциальным расстройством личности.
Соматизация у мужчин имеет этиологическую связь с тревожными расстройствами.
Личностные нарушения
Соматизированное расстройство имеет частую коморбидность с различными расстройствами личности, особенно с пограничным типом эмоционально неустойчивого расстройства личности. Эти данные дают основание полагать, что этиопатогенетически соматизированное расстройство относится в большей мере к группе расстройств личности, нежели к соматоформным расстройствам.
Сходство с личностным расстройством обусловливают:
•• ранее начало;
•• генерализованный характер проявлений;
•• хроническое, практически без ремиссий течение.
Нейропсихологические факторы
Среди нейропсихологических факторов выделяются:
•• нарушения регуляции внимания и памяти;
•• дисфункция в лобных отделах головного мозга.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/