5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Принципы_и_практика_психофармакотерапии_Яничак_Ф_,_Дэвис_Дж_,_Прескорн
.PDFлее того, сохрàнение этого феноменà, несмотря нà клиническое улучшение состояния больного, свидетельствует о высоком риске обострения зàболевàния или вероятности суицидàльной попытки [48,49].
Íàрушение регуляции по оси гипотàлàмус— гипофиз—нàдпочечники вызывàет снижение тиреоидной функции. Âероятно, существовàние связи между нàрушением реàкции тиреотропного гормонà нà тиреотропин-рилизинг гормон и депрессивной симптомàтикой. Ó больных униполярным рàсстройством этà реàкция ослàбленà, à у депрессивных больных, стрàдàющих биполярным рàсстройством, — повышеннàя (см. тàкже гл. 1).
ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ
ГИПОТЕЗА
Ñоглàсно существующим гипотезàм, депрессия может изменять состояние иммунной системы или нерàспознàнный инфекционных процесс может вызывàть эмоционàльные рàсстройствà. Bartrop и др. (1977) и Schleifer и др. (1983) сообщàли об ослàблении иммунной системы после периодà тяжелых личных переживàний [50,51].
Schleifer и др. (1989) обнàружили существенные, связàнные с возрàстом, иммунологи-ческие рàзличия при срàвнении 91 депрессивного больного с униполярным рàсстройством с контрольной группой здоровых людей. Â чàстности, у депрессивных больных пожилого возрàстà не усиливàется митогеннàя реàкция и не происходит увеличение числà Ò4 лимфоцитов в отличие от предстàвителей контрольной группы [52]. Íе исключено тàкже, что в возникновении этого феноменà игрàет определенную роль повышение уровня кортизолà.
Âозможно, что при некоторых подтипàх депрессивных рàсстройств происходит изменение состояния иммунной системы. Òеория об инфекционном происхождении àффективных рàсстройств до сих пор àдеквàтно нà исследовàлàсь.
ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ГИПОТЕЗА
Ãенетические исследовàния укàзывàют нà учàстие нàследственных фàкторов в в рàзвитии первичных àффективных рàсстройств.
Ãлàвà 7. Òерàпия àнтидепрессàнтàми 287
 семьях больных биполярным рàсстройством выявленà высокàя чàстотà биполярных и униполярных àффективных рàсстройств у ближàйших родственников (диàгноз униполярного рàсстройствà можно считàть относительным, тàк кàк чàсть больных, возможно, еще не перенеслà мàниàкàльный эпизод).  семьях больных униполярным рàсстройством отмечàется высокàя чàстотà именно униполярного, à не биполярного рàсстройствà. Åсли допустить, что униполярное и биполярное рàсстройствà нàследуются незàвисимо друг от другà, то можно говорить кàк минимум о двух вàриàнтàх депрессивного рàсстройствà. Ìы до сих пор не облàдàем сведениями о локàлизàции генов, ответственных зà возникновение àффективных рàсстройств, тàк же кàк не знàем, кàким обрàзом происходит трàнсформàция генетической информàции из поврежденных генов в зàболевàния эмоционàльной сферы. Èсследовàния с использовàнием рекомбинàнтной ÄÍÊ позволяют определять возможные локусы, связàнные с àффективными рàсстройствàми (вероятно, X или XI хромосомы) [53]. Âозможно, и в других хромосомàх существуют локусы, связàнные с àффективной пàтологией [54]. È униполярные, и биполярные àффективные рàсстройствà имеют тенденции к рекуррентному и прогрессирующему течению.
Post (1992) выскàзàл предположение, что нàрушение экспрессии генà в рàннем эпизоде под воздействием стрессà, может иметь дàлеко идущие последствия, отрàжàющиеся нà чувствительности к тем же стрессàм, рàзличиях в терàпевтической реàктивности и т. д. Ñ этих позиций он выскàзывàет убеждение, что àдеквàтнàя медикàментознàя профилàктикà может прерывàть явление "эпизодà, порождàющего эпизод", но последующие обострения могут нейтрàлизовàть эффект предыдущей терàпии [55].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Ñо времени появления первой кàтехолàминовой гипотезы, в которой пытàются выделить биологический мехàнизм, лежàщий в основе эмоционàльных рàсстройств, нàметился постепенный переход от рàссмотрения единичных медиàторных систем к оценке взàимоотноше-
288 Ïринципы и прàктикà психофàрмàкотерàпии
ний между рàзличными нейротрàнсмиттерàми. Ñàмые последние теории рàссмàтривàют не только действие подобных "первичных мессенджеров" нà клеточные рецепторы, à и процесс внутриклеточной трàнсформàции информàции системой "вторичных мессенджеров" в постсинàптических нейронàх.
Òàкже многие из этих нейротрàнсмиттерных систем взàимодействуют с нейроэндокринными фàкторàми, циркàдной ритмикой и нейрофизиологическими функциями, которые могут нàрушàться при àффективных рàсстройствàх. Ê тому же основой этой пàтологии могут быть генетические фàкторы.
ЛИТЕРАТУРА |
|
|
|
1. |
Preskorn |
S. |
Targeted |
|
pharmacokinetics |
in |
depression |
|
management: |
of |
comparative |
|
pharmacokinetics |
fluoxetine, |
|
paroxetine, and sertraline. Int Clin Psychopharmacol 1994; 9:13-20.
2.Richelson E. Biological basis of depression and therapeutic relevance. J Clin Psychiatry 1991; 52 (Suppl6):4-10.
3.Mooney JJ, Schatzberg AF, Cole JO, et al. Urinary 3-methoxy-4-hydroxy phenylglycol and the DepressionType Score as predictors of differential responses to antidepressants. J Clin Psychopharmacol 1991; 11(6): 339-343.
4.Janicak PG, Davis JM, Chan C, Altman E, Hede-ker D. Failure of urinary MHPG levels to predict treatment response in patients with unipolar depression. Am J Psychiatry 1986; 143:1398-1402.
5.Davis JM, Bresnahan DB. Psychopharmacology in clinical psychiatry. In: Hales RE, Frances AJ, eds. Psychiatry update. American Psychiatric Association Annual Review. Vol 6. Washington DC: American Psychiatric Press, 1987.
6.Vetulani J, Stawarz RJ, Dingell JV, Sulser F. A possible common mechanism of action of antidepressant treatments: reduction in the sensitivity of the nonadrenergic cyclic AMP-generating system in the rat limbic forebrain. Naunyn-Schmiede- bergs Arch Pharmacol 1976; 293(2): 109-114.
7.Banerjee SP, Kung LS, Riggi SJ, Chanda, SK. Development of beta-adrenergic receptor subsensiti-vity by antidepressants.
Nature 1977; 268:455-456.
8. Pandey GN, Heinze WJ, Brown BD, Davis JM. Elec-troconvulsive shock treatment decreases beta-adrenergic receptor sensitivity in rat brain. Nature 1979; 280; 234-235.
9. Pandey GN, Janicak PG, Javaid JI, Davis JM. Increased 3H-clonidine binding in the platelets of patients with depressive and schizophrenic disorders.
Psychiatry Res 1987; 28: 73-88.
10.Pandey GN, Pandey SC, Janicak PG, Marks RC, Davis JM. Platelet serotonin-2 receptor binding sites in depression and suicide. Biol Psychiatry 1990; 28: 215-222.
11.Crews FJ, Smith CB. Presynaptic
alpha receptor subsensitivity after long-term antidepressant treatment. Science 1978;
202:322-324.
12.Siever LJ, Davis KL Overview: toward a dysregu-lation hypothesis of depression. Am J Psychiatry 1985; 142: 1017-1031,
13.Bunney WE, Davis JM.
Norepinephrine in depressive reactions. Arch Gen Psychiatry 1965;
13: 483-494.
14.Stanley M, Mann JJ. Increased serotonin-2 binding sites in frontal cortex of suicide victims. Lancet 1983; i:
214-216.
15. Asberg M, Schalling D, Traskman-Bendy L, Wagner A. Psychobiology of suicide, impulsivity and related phenomena. In: Meltzer HY, ed. Psycho-pharmacology: the third generation of progress. New York: Raven Press, 1987; 655-668.
16. Tuomisto J, Tukiainen E. Decreased uptake of 5-hydroxytryptamine in blood platelets from depressed patients. Nature 1976;
262: 596-598.
17.Price LH, Charney DS,
Delgado PL, Heninger GR. Serotonin function and depression: neuroendocrine and mood responses to intravenous L-tryp-tophan in depressed patients and healthy comparison subjects. Am J Psychiatry 1991; 148: 1518-1525.
18.Shopsin B, Freedman E, Gershon S. PCPA reversal of tranylcypromine effects in depressed patients. Arch Gen Psychiatry 1976; 33: 811819.
19.Shopsin B, Gershon S, Goldstein M,
Freedman E, Wilk S. Use of synthesis inhibitors in defining a role for biogenic amines during imipramine treatment in depressed patients. Psychopharmacol Commun
1975; 1: 239-249.
20. Delgado PL, Charney DS, Price LH, Landis H, Heninger GR. Serotonin function and the mechanism of antidepressant action: reversal of antidepressant induced remission by rapid depletion of plasma tryptophan. Arch Gen Psychiatry 1990; 47: 411-418.
21. Van Praag HM. Management of depression with serotonin precursors.
Biol Psych 1981; 16: 291-310.
22. Peroutka SJ, Snyder SH. Long-term antidepressant treatment decreases spiroperidol-labelled sero-tonin receptor binding. Science 1980; 210; 88-90.
Ãлàвà 7. Òерàпия àнтидепрессàнтàми 289
depression. Lancet 1972; 2:632-635.
34. Emrich HM/Wolf R. Recent neurochemical and pharmacological aspects of the pathogenesis and therapy of affective psychoses. Pharmacol
23.Aperia B, Toxi-col 1990; 66
Thoren M,
Wetterberg L
Prolactin and
thyrotropin in serum during ÅÑÒ in
patients with major depressive illness. Acta
Psychiatr Scand 1985; 72: 302-308.
24.Stockmeier CA, Kellar KJ. In vivo regulation of the serotonin-2 receptor in rat brain. Life Sci 1986; 38:117-127.
25.Eison MS. Azapirones: mechanism of action in anxiety and depression. Drug Therapy 1990; Aug (Suppl): 3-8.
26.Randrup A, Munkvad I, Fog R, et al. Mania, depression and brain dopamine. In: Essman WB, Valzelli L, eds. Current developments in psychop-harmacology. New York: Spectrum Publications, 1975; 207-209.
27.Roy A, Karoum F, Pollack S. Marked reduction in indices of dopamine metabolism among patients with depression who attempt suicide. Arch Gen Psychiatry 1992; 49:447-450.
28.Muscat R, Papp M, Willner P. Antidepressantlike effects of dopamine agonists in an animal model of depression. Biol Psychiatry 1992; 31:937-946.
29.Kapur S, Mann JJ. Role of the dopaminergic system in depression. Biol Psychiatry 1992; 32:1-17.
30.Prange AJ Jr, Wilson 1C, Lynn CW, Alltop LB, Stike-leather RA. L-Tryptophan in mania. Arch Gen Psychiatry 1974; 30: 56-62.
31.Stockmeier CA, Martino AM, Kellar KJ. A strong influence of serotonin axons on β-adrenergic receptors in rat brain. Science 1985; 230:323-325.
32.Janowski A, Okada F, Manier DH, Applegate CD, Sulser F, Streranka LR. Role of serotonergic input in the regulation of the β- adrenergic receptor-coupled adenylate cyclase system. Science 1982; 218: 900-901.
33.Janowsky DS, El-Yousef MK, Davis JM, Sekerke HJ. A cholinergic-adrenergic
hypothesis |
of |
mania |
and |
(Suppl 3): 5-12.
35.Wachtel H. The second messenger dysbalance hypothesis of affective disorders. Pharmacopsychiat 1990; 23: 27-32.
36.Dorus E, Pandey GN, Shaughnessy R, et al. Lithium transport across red blood cell membrane: a cell membrane abnormality in manic-depressive illness. Science 1979; 205:932-934.
10._
37.Pandey GN, Dorus E, Davis JM, Tosteson DC. Lithium transport in human red blood cells: genetic and clinical aspects. Arch Gen Psychiatry 1979; 36: 902-908.
38.Halberg F. Physiological considerations underlying rhythmicity with special reference to emotional illness. In: de Ajuriaguerra JG, ed. Cycles biologique et psychiatric. Paris: Geneve & Masson, 1968.
39.Goodwin FK, Wirz-Justice A, Wehr T. Evidence that the pathophysiology of depression and the mechanism of action of antidepressant drugs involve alterations in circadian rhythms. Adv Biochem Psychopharma col 1982; 31:1-11.
40.Schulz H, Lund R. On the origins of early REM episodes in the sleep of depressed patients: a comparison of 3 hypotheses. Psychiatry Res 1985; ' 16:65-77.
41.Wirz-Justice A, Krauchi K, Morimasa
T, Willener R, Peer H. Circadian rhythm of 3H-imipramine binding in the rat suprachiasmatic nuclei. Eur J Phar-acol 1983; 87: 331-333.
42.Skewerer RB, Duncan C, Jacobsen FM, et al. The neurobiology of seasonal affective disorder and phototherapy. J Biol Rhythms 1988; 3:135-153-
43.Depue RA, Arbisi P, Spoont MR, Ainsworth RT. Dopamine functioning in the behavioral facilitation system and seasonal variation in behavior: normal population and clinical studies. In: Rosenthal NE, Blehar MC, eds. Seasonal affective disorders and phototherapy. New York: Guilford Press, 1989.
44.O'Rourke D, Wurtmann JJ, Brzeskinski A, AbouNader T, Marchant P, Wurtman RJ. Treatment of seasonal affective disorder with d-fenfluramine. Ann NY Acad Sci 1987; 499: 329-330.
45.Jacobsen FM, Sack DA, Wehr ÒÀ, Rogers S, Rosenthal NE. Neuroendocrine response to 5-hy-droxytryptophan in seasonal affective disorder. Arch Gen Psychiatry 1987; 44:1086-1091.
46.Lacoste V, WirtzJustice A. Seasonal variation in normal subjects: an update of variables current in depression research. la· Rosenthal NE, Blehar MC, eds. Seasonal affective disorders and phototherapy. New York: Guilford Press, 1989.
47.Gold PW, Goodwin FK, Chrousos GP.
Clinical and biochemical manifestations of depression: relation to the neuro-biology of stress. Parts 1 and 2. N Engi J Med 1988; 319 (6): 348-353 and 1988; 319(7): 413420.
48.Dysken MW, Pandey GN, Chang SS, Hicks R, Davis JM. Serial postdexamethasone cortisol levels in a
290 Ïринципы и прàктикà психофàрмàкотерàпии
patient undergoing ÅÑÒ. Am J Psychiatry 1979; 136(10): 1328-1329.
49. The ÀÐÀ Task Force on Laboratory Tests in Psychiatry. The DST: an overview of its current status in
psychiatry. Am J Psychiatry 1987; 144: 12531262.
50. Bartrop RW, Lazarus L, Luckhurst E, Kiloh LG, Penny R. Depressed lymphocyte function after bereavement.
Lancet 1977; i: 834836.
51.Schleifer SJ, Keller SE, Camerino M, Thornton JC, Stein M. Suppression of lymphocyte stimulation following bereavement. JAMA 1983; 250(3): 374-377.
52.Schleifer SJ, Keller SE, Bond RN, Cohen J,
Stein M. Major depressive disorder and immunity: role of age, sex, severity and hospitalization. Arch Gen Psychiatry 1989; 46: 81-87.
53. Gershon ES, Berrettini W, Nurnberger JJr, Goldin LR. Genetics of affective illness. In: Meltzer HY, ed. Psychopharmacology. the third generation of progress. New Yorfc Raven Press, 1987:481-491.
54.Berretini WH, Goldin LR, Gelernter S, Gejman PV, Gershon ES, Detera-Wadleigh S. X- chromosome markers and manicdepressive illness: rejection of linkage
to xq28 in nine bipolar pedigrees. Arch Gen Psychiatry 1990; 47: 366-373.
55.Post RM. Transduction of
psychosocial |
stress |
into the neurobiology of |
recurrent |
affective disorder. Am J Psychiatry 1992; 149:999-1010.
56.Schildkraut JJ. The catecholamine hypothesis of affective disorders: a review of supporting evidence. Am J Psychiatry 1965; 122: 509-522.
57.Bunney WE Jr,DavisJMNorepinephri ne in depressive reactions. Arch Gen Psychiatry 1965; 13(6): 483-494.
Ïлàн лечения
Áольшинство психических зàболевàний имеют хроническое течение, при котором нàблюдàется не один эпизод болезни. Ê психическим зàболевàниям нельзя применить понятие излечимость в том смысле, кàк мы понимàем излечимость пневмонии. Òем не менее эффективное лечение может привести к длительной ремиссии. Íекоторые зàболевàния имеют приступообрàзное течение с àсимптомàтическим состоянием (или с минимàльным проявлением симптомов) в межприступных интервàлàх. Áолее хроническое течение зàключàется в нàличие постоянной симптомàтики, которàя может то усиливàться, то ослàбевàть или, нàпротив, формировàть устойчивый дефект.
Òрàдиционное рàзличие между àффективными рàсстройствàми и шизофренией зàключàлось в том, что первые чàще всего носили приступообрàзный хàрàктер, à последняя имелà хроническое течение и прогрессирующее
ухудшение симптомàтики. Ýмиль Êрепелин основывàл рàзличие между двумя зàболевàниями нà том, что при àффективных рàсстройствàх, в отличие от шизофрении, хàрàктерно рàннее нàступление ремиссии. Ïоследние дàнные сви-
детельствуют, что некоторые эмоционàльные рàсстройствà могут отличàться хроническим течением и формировàнием дефектà [1].
Ïлàн лечения должен учитывàть хàрàктер течения зàболевàния. Òàк, первичное лечение возникшего болезненного состояния должно, несомненно, отличàться от терàпии рекуррентного зàболевàния с крàтковременными периодàми блàгополучного состояния. Äàже при хроническом зàболевàнии существуют рàзличия в лечении в зàвисимости от остроты состояния.
УСЛОВИЯ ЛЕЧЕНИЯ
Ñнàчàлà необходимо решить, в кàкой обстàновке (в стàционàре или àмбулàторно) необходимо проводить лечение. Âàжное знàчение имеет при этом учет условий жизни больного и существующей социàльной поддержки, которые могут способствовàть или не способствовàть оргàнизàции лечения больного.
Ïри плàнировàнии условий лечения необходимо последовàтельно выяснить возможное нàличие у больного суицидàльных мыслей, признàков психотического состояния (гàллюцинà-
ции, бредовые идеи). Äействия или суждения больного с признàкàми психотической депрессии могут быть опàсными для окружàющих или сàмого больного. Òàкже необходимо оценить тяжесть эпизодà с точки зрения способности больного обеспечить уход зà сàмим собой. Îчевидно, что у больного в состоянии двигàтельного оцепенения этà способность отсутствует. Äàже не в столь тяжелом состоянии депрессивный больной может нуждàться в уходе близких или персонàлà в специàлизировàнных больничных учреждениях, в первую очередь, для обеспечения их безопàсности и относительного блàгополучия до появления терàпевтического эффектà àнтидепрессàнтов.
Ãоспитàлизàция тàкже покàзàнà при необходимости тщàтельного нàблюдения, дополнительной психодиàгностики или применения определенных терàпевтических мероприятий (нàпример, электросудорожной терàпии).
Ñледующим шàгом при госпитàлизàции является выбор необходимого режимà. Íàпример, интенсивное нàблюдение и огрàничительный режим покàзàны больным с àктивным суицидàльным поведением, вырàженной психотической симптомàтикой или вырàженными интеллектуàльными нàрушениями. Îбычно больного в нàчàле лечения помещàют в острую нàблюдàтельную пàлàту и по мере улучшения его состояния последовàтельно переводят в пàлàты или отделения с более свободным режимом вплоть до переводà его нà àмбулàторное лечение.
ВЫРАБОТКА УСТАНОВКИ БОЛЬНОГО НА ЛЕЧЕНИЕ
Ïосле выборà условий лечения врàч приступàет собственно к лечению. Òипичное депрессивное рàсстройство обычно предполàгàет медикàментозное вмешàтельство. Îднàко психофàрмàкотерàпия не огрàничивàется исключительно нàзнàчением лекàрств.
Îдной из глàвных ее зàдàч является вырàботкà прàвильного отношения больного к процессу диàгностики и лечения его состояния. Íеобходимо, чтобы больной доверял врàчу и чувствовàл удовлетворение от
ю*
Ãлàвà 7. Òерàпияàнтидепрессàнтàми 291
общения с ним. Â противном случàе он может быть скрытным и формàльным в общении со специàлистом кàк в период диàгностики, тàк и в процессе лечения, что может привести к нежелàтельным последствиям, в том числе и к несоблюдению терàпевтического режимà.
ПЛАЦЕБО НАЗНАЧЕНИЯ
Ìàтериàлы некоторых исследовàний укàзывàют нà то, что у 15-50% депрессивных больных клиническое состояние улучшàется нà плàцебо нàзнàчениях [2]. Íеобходимо всегдà учитывàть возможность плàцебо реàкции, что может быть связàно со следующими явлениями:
•Óлучшение состояние под влиянием рàзличных внешних и внутренних фàкторов.
•Ñпонтàнное выздоровление с течением времени.
•Óлучшение состояния в связи с немедикàментозными àспектàми терàпии.
•Ñуггестивный эффект инертного нàзнàчения.
Íеустойчивость признàков клинического состояния и вероятность вырàженного плàцебо эффектà хàрàктерены для больных со склонностью к невротическому реàгировàнию в преморбиде [3]. Âышескàзàнное не ознàчàет возможность откàзà от медикàментозного лечения у тàких больных, à скорее укàзывàет нà необходимость их учетà при всесторонней оценке эффективности лечения.
 противоположность этому существуют фàкторы, укàзывàющие нà низкую вероятность плàцебо реàкции.
•Íàличие рàзвернутого вегетàтивного синдромà в структуре депрессивного рàсстройствà.
•Âырàженность симптомàтики (бессонницà, отсутствие àппетитà, двигàтельнàя зàторможенность).
•Íàличие положительных биологических мàркеров (нàпример, отсутствие эффектà супрессии при дексàметàзоновом тесте, продолжительность фàзы быстрого движения глàз при полисомногрàфии, слàбàя реàкция тиреотропного гормонà нà провокàцию тиреотропинрилизинг гормоном).
292 Ïринципы и прàктикà психофàрмàкотерàпии
•Ïродолжительность текущего депрессивного эпизодà (более трех месяцев).
•Õàрàктер течения зàболевàния со времени устàновления первичного диàгнозà (рекуррентное или хроническое депрессивное зàболевàние).
Îбрàзовàтельный уровень, оценкà больным собственного состояния и отношение его к врàчу и окружàющей обстàновке тàкже коррелируют с низкой плàцебо реàкцией [4].
АДЕКВАТНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ
Ïод àдеквàтностью àнтидепрессивной терàпии подрàзумевàется àдеквàтность дозировки препàрàтà и àдеквàтность длительности терàпии. Áезопàсность и эффективность дозировки при нàзнàчении трициклических àнтидепрессàнтов может быть подтвержденà с помощью лекàрственного мониторингà. Â случàе нàзнàчения других àнтидепрессàнтов тàкое исследовàние сегодня мàло информàтивно или прàктически ничего не добàвляет к результàтàм клинического нàблюдения зà переносимостью лекàрствà больным и получàемого эффектà при постепенном нàрàщивàнии дозировок. Â связи с отстàвленным клиническим проявлением действия àнтидепрессàнтов àдеквàтнàя продолжительность лечения предполàгàет прием препàрàтà нà протяжении, по крàйней мере, 4-6 недель. Áолее рàннее появление клинического эффектà свидетельствует о хорошем терàпевтическом прогнозе, à отсутствие кàкой-либо терàпевтической реàкции спустя 2-3 недели от нàчàлà лечения обычно говорит о неблàгоприятном исходе лечения.
Ïрименение àдеквàтно рàзрàботàнного лечения может привести к следующему:
•Ïолнàя ремиссия.
•×àстичнàя реàкция.
•Îтсутствие реàкции.
•Ðàзвитие побочных эффектов, которые препятствуют применению этой терàпевтической схемы.
•Ïрекрàщение терàпии по другим причинàм.
Åсли в результàте применения àдеквàтной схемы лечения не появляются признàки ремис-
сии текущего депрессивного эпизодà, то возникàет необходимость либо последовàтельного применения других схем лечения с нàзнàчением àнтидепрессàнтов других клàссов, либо нàзнàчения дополнительного лекàрственного средствà. Æелàтельно, чтобы в следующей схеме использовàлся àнтидепрессàнт с другим спектром действия. Åсли у больного отмечàются признàки положительной клинической реàкции, но при этом рàзвивàются вырàженные побочные эффекты, то врàч может попытàться нàзнàчить àнтидепрессàнт того же клàссà, но с другим профилем побочных свойств, или же дополнительные препàрàты, купирующие дàнные осложнения. Äля дàльнейшего усиления чàстичного ответà можно перевести больного нà нàзнàчения другого препàрàтà или нàзнàчить дополнительное медикàментозное средство (нàпример, литий).
СОЧЕТАННОЕ НАЗНАЧЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ПРИ ДЕПРЕССИИ
Êлиническое проявление действия большинствà àнтидепрессàнтов отстàвлено нà период более двух недель, в течение которого больные могут не испытывàть улучшения своего состояния. Ñледовàтельно, нà рàнних этàпàх лечения для достижения более быстрого улучшения состояния целесообрàзно применять дополнительные медикàментозные препàрàты. Íàиболее рàспрострàненным примером тàкого дополнительного нàзнàчения может служить применение бензодиàзепинов, которые способствуют купировàнию бессонницы и вырàженной тревоги, обычно сопровождàющих депрессивное состояние. Ïри этом дàнные нескольких клинических испытàний с нàлàженным контролем свидетельствуют, что степень улучшения состояния к концу 4-й неделе одинàковàя кàк в случàе монотерàпии àнтидепрессàнтàми, тàк и при сочетàнном нàзнàчении àнтидепрессàнтà и бензодиàзепинов (отличие зàключàется только в том, что в последнем случàе чàстичный эффект достигàется к концу первой недели).
Ñочетàннàя терàпия имеет свои отрицàтельные и положительные стороны. Íàзнàче-
ние àнксиолитиков связàно с вероятностью формировàния явлений лекàрственной зàвисимости, à тàкже с уменьшением психомоторной зàторможенности у суицидàльных больных и усилением собственно депрессивных переживàний (см. гл. 6). Îднàко риск возникновения этих явлений невелик при условии тщàтельного отборà больных, которым эти препàрàты могут быть покàзàны и нàзнàчàются только по мере необходимости. Áольные всегдà должны быть информировàны относительно потенциàльного рискà сочетàнной терàпии и иметь возможность откàзàться от приемà подобных препàрàтов, дàже в том случàе, если риск осложнений минимàлен. Òàкже больного следует предупредить, что эти препàрàты могут рàсстрàивàть внимàние и координàцию, à тàкже потенцировàть действие àлкоголя.
ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ
Ëечение депрессивного рàсстройство, которое может отличàться рекуррентным течением, можно рàзделить нà три фàзы:
•Íеотложнàя терàпия для формировàния признàков ремиссии.
•Ïоддерживàющàя терàпия для предотврàщения рецидивà в рàмкàх текущего эпизодà.
•Ïрофилàктическое лечение для предотврàщения обострения спустя 6 месяцев после формировàния полной ремиссии после предшествующего эпизодà.
Ïо достижении состояния ремиссии должен обязàтельно следовàть период поддерживàющей терàпии, à профилàктическое лечение преднàзнàчàется только тем больным, которые перенесли более одного эпизодà депрессивного рàсстройствà.
Òàким обрàзом, схемà лечения предполàгàет учет не только эффективного, хорошо переносимого и безопàсного достижения ремиссии, но и возможность поддержàния этой ремиссии и осуществление профилàктики будущих обострений.
Âслед зà нàступлением ремиссии после первичного острого эпизодà для предотврàщения обострения у больных проводится поддерживàющее лечение нà протяжении 6-12 меся-
Ãлàвà 7. Òерàпия àнтидепрессàнтàми 293
цев. Â течение этого периодà поддерживàется тà же дозировкà препàрàтà, которàя использовàлàсь во время неотложного лечения. Ïосле первых четырех месяцев дозировкà препàрàтà может постепенно снижàться с окончàтельным прекрàщением после шести месяцев. Ïосле перенесенного единичного эпизодà вероятность последующего обострения в течение первых нескольких месяцев состàвляет 50%, но с кàждым последующим обострением этà цифрà увеличивàется (после трех обострений вероятность обострения состàвляет более 90%) [5]. Ó больных с перенесенным единичным депрессивным эпизодом, но с укàзàнием нà депрессивные рàсстройствà у родственников первой степени родствà, достàточно высок риск обострения и поэтому поддерживàющую терàпию рекомендуется продолжàть до одного годà или более [2].
Ëонгитудинàльные исследовàния покàзывàют, что обострения возникàют у большинствà больных. Ó некоторых больных последующие обострения могут быть очень редкими с незнàчительной вырàженностью симптомов депрессивного рàсстройствà. Ó тàких больных побочное действие поддерживàющей терàпии перевешивàло бы ее клинический эффект. È, нà оборот, у больных с чàстыми и тяжелыми обострениями и с суицидàльным поведением положительное знàчение поддерживàющей терàпии нàмного превосходит отрицàтельный эффект его осложнений. Ïожàлуй, только клинический опыт позволяет выбрàть прàвильную тàктику в отношении конкретного больного.
ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Ïонятие профилàктики относится скорее к предотврàщению будущих эпизодов, чем к обострению только что перенесенного депрессивного состояния. Ïрофилàктикà предполàгàет продолжение лечения обычно нà протяжении нескольких лет. Ïоследнее слово в решении вопросà о профилàктическом лечении принàдлежит сàмому больному, поскольку именно ему приходится оценивàть влияние побочных эффектов и рàзличных нюàнсов терàпевтического режимà нà кàчество собственной жизни и принимàть нà себя рàсходы