Предписания, используемые на этапе первичного диагноза и/или рецидива

Втакой деликатной сфере всегда нужно быть готовым менять направление и адаптироваться, не застревая в собственных схемах. Поскольку речь идет о смешанном ПРС в этих случаях, важна гибкость и, следовательно, умение слушать пациента и адаптировать вмешательство к возникающим проблемам. Это не рецепт, который априори дают всем людям, пришедшим на осмотр.

Часто в ожидании диагноза пациенту очень сложно выполнять предписания. Это один из моментов, когда терапевт также должен уметь ждать и уважать боль, которая «блокирует» человека во всех аспектах.

Впериод, когда пациенты ждут результатов биопсии момент, или когда они поступают в психоонкологическое отделение, лучше не начинать с терапевтических приёмов сразу на первом сеансе (если только пациент не сообщил невербально о полной готовности). Эта фаза ожидания очень деликатна, и во время реорганизационной работы мучения настолько агрессивны, что пациенты чувствуют, что живёт в аду, во временном измерении, в котором всё неподвижно. Ожидающий человек полностью заблокирован страхом.

Это самый подходящий момент, для того, чтобы подвести пациента к тому, чтобы он погрузился во все свои самые худшие

фантазии (техника «Фантазия страха»)[4], вызывая призраков и заставляя себя с ними соприкасаться. Расставаясь с человеком, важно, чтобы всё пугающие и тревожные мысли продолжали появляться в течение дня. Это не значит пророчить их! Просто заверить их, что это естественный способ, которым разум пытается справиться с событием. Проблема возникает тогда, когда больной из-за чрезмерного эмоционального дискомфорта склонен отгонять и бороться с этими мыслями, чтобы защитить себя, но получает при

этом противоположный эффект. Поэтому со стратегической точки

зрения предлагается выделять ежедневное пространство для письма без перечитывания, в рамках которого страдающие могут позволить себе прожить и «выбросить» всю мучительную эмоциональную нагрузку, которая в противном случае преследовала бы их.

От знания того, что можно дать место страданиям и страхам, уже становится легче, но, прежде всего, позволяет перестроить восприятие «того, что полезно и что вредно делать».

Пересматривается идея о том, что «полезнее» позволять себе то, что пугает, а не сопротивляться этому, позволять себе «выплескиваться» самым спонтанным образом, плакать, злиться и т. д. Рекомендуется попытаться понять, действительно ли пациент способен выполнять домашнее задание. Это также можно сделать непосредственно, проанализировав, что произошло во время сеанса, и как он отреагировал.

Однако можно сказать, что в целом на первых двух выделенных выше фазах (первый диагноз-рецидив) мы больше работаем с:

Инструменты первой диагностики и/или рецидива:

•Работа со страхами во время сеанса

•Письма гнева/боли или запись мыслей

•CHECK UP

•Как испортить день и последующий вечерний контроль

•Поиск положительных исключений

•Как если бы…

•Адаптация вмешательства от сеанса к сеансу на основе того, что сообщается

Примечание. Полные предписания даны в следующих параграфах.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Письма: как правило, во время первых сеансов, помимо

реструктуризации, человеку предлагаются методы, имеющие цель выпустить из себя все, что его мучает, выбирая таким образом тип письма, который лучше всего подходит к ситуации (гневные письма, если присутствует эта эмоция, письма боли, если присутствует боль, записывать мысли, если кажется, что они мешают, или при необходимости, если они в течение дня слишком настойчивы).

В любом случае важно объяснить, что эти переживания должны найти способ выражения, и что, если они останутся «в голове» на уровне мысли, они нанесут ущерб всей повседневной жизни человека. Научные исследования наглядно продемонстрировали как настроение влияет на ответную реакцию на лечение и на обострение любых симптомов (Freeman, 2012; Lawenda, 2012; Fioretti, Smorti, 2016). Работа над эмоциональными аспектами помогает пациенту убедиться, что тревожные/депрессивные аспекты не подавляют его и не наносят ему вреда.

Чек-ап (прим. ред. – от англ. «check-up» – контрольный осмотр):

это приём, который предлагается при появлении излишней заботы о здоровье, возможно, в этот момент, не обоснованной медицинскими осмотрами. Часто больной с онкологическим диагнозом ежедневно прислушивается к себе, выискивая все те симптомы, которые дают информацию о состоянии болезни. В этих случаях, продолжая параллельно работать с болью, можно будет предложить такие приёмы, как check-up (протокол приёмов при ипохондрии: Nardone, 1993; Nardone, 2003) следующим образом: «Каждый день, например, утром, когда Вы собираетесь, или после обеда и вечером, или когда Вы собираетесь ложиться спать, встаньте перед зеркалом в халате и, вооружившись блокнотом, произведите физический осмотр, начиная с кончиков волос до кончиков пальцев ног и прислушайтесь к нему, почувствуйте его и запишите все симптомы, которые нашли. Ищите все симптомы, которые ощущаете в своем теле, указывающие на ухудшение его положения. Рекомендую всё записывать. Это также поможет иметь более четкое представление о

том, что Вы затем сообщите онкологу, а также поможет мне лучше

помочь Вам…». Стратегический терапевт хорошо знает, что для терапевтических целей этот манёвр требует, чтобы человек был полураздет во время его выполнения. Важно помнить и адаптировать приём в зависимости от того, с кем мы имеем дело: женщина, которая, возможно, перенесла частичную или радикальную операцию, такую как квадрантэктомия или мастэктомия (вмешательства при раке молочной железы), может столкнуться с трудностями перед зеркалом (см. подраздел образ тела). Поэтому очень важно провести тщательное исследование на всех уровнях, прежде чем предлагать этот приём, и, если терапевт сочтет неуместным проводить его в соответствии с первоначальным предписанием, изменить его, адаптировав на основе физических и психологических условий.

При поиске симптомов пациент может сначала найти много сходств; перечитывание их вместе позволяет вам говорить о них и, возможно, увидеть, что они являются симптомами соматизации или последствиями химиотерапии. Таким образом, пациент учится придавать правильное значение тому, что видит, прерывая ПР, которая заставляет его тревожиться по каждому сигналу.

Что нам как терапевтам нужно помнить, так это то, что мы часто являемся «зеркалами» для наших пациентов. Поэтапная работа и предпринятие шагов, которые могут показаться нам незначительными, может разочаровывать. Больной с онкологическим диагнозом в психологической поддержке нуждается не только в том, чтобы его выслушали и защитили, но и в способе принять свой образ и свою реальность. Так, мы направляем его к тому, чтобы он «увидел себя»… Подвести его к зеркалу, чтобы помочь справиться с многочисленными ранами (физическими и психологическими, внутренними и внешними) иногда может быть дисфункциональным. В этих случаях направлять его означает идти вместе с ним… выехать позже, чтобы раньше приехать.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Очевидно, как уже многократно повторялось, то, что возникает на

каждом сеансе, будет оцениваться, потому что, если, например, возникнет страх осуждения, необходимо будет провести изучение ситуации для выбора наиболее подходящего варианта вмешательства (письма гнева, поиск сигналов, обезоружить "врага" вежливостью[5], реструктурирование ожиданий неблагоприятных реакций от людей[6]).

Как испортить день и последующий вечерний контроль: обычно этот приём используется, если возникает деструктивная тенденция делать катастрофические пророчества в отношении повседневной жизни. Например, что: «Это точно произойдёт… завтра я не смогу ничего сделать… я не могу делать того, что хотел бы сделать…» и т. д.

В этих случаях мы в основном сталкиваемся с чувством постоянной тревоги, а не страха, и без пиков, потому что тревога постоянна. Присутствует смесь страха/гнева и убеждённости, чувство неспособности, которое проявляется в виде страха оказаться не на высоте.

Техника выглядит так: «Каждое утро, когда Вы одеваетесь и собираетесь, я предлагаю Вам спросить себя: сегодня, если бы я хотел ухудшить свое положение, а не улучшить его, что я мог бы сделать? О чем я должен сегодня думать или избегать думать, чтобы ухудшить свое состояние, что я должен делать или избегать делать, чтобы ухудшить своё состояние? Отметьте то, что Вы можете или не можете сделать, чтобы сделать ситуацию ещё хуже, затем закройте блокнот и пусть день идёт своим чередом, без особых усилий. Вечером, когда Вы придете домой, пойдите и просмотрите в свой блокнот, сделали ли Вы что-то спонтанно или нет. Отметьте, а потом обсудим. Логика вопроса в том, что "если мы хотим что-то "выпрямить", мы должны сначала изучить все способы, чтобы еще больше это "согнуть". В следующий раз принесите ответы. Договорились?”.

Поиск позитивных исключений может быть предложен, когда,

возможно, физическое и психологическое состояние человека

достаточно скомпрометировано, например, под воздействием

химиотерапии. Поэтому предлагается, когда объективно день человека характеризуется в основном негативными переживаниями. Больного просят начать обращать внимание на все положительные исключения, то есть на все те моменты, в которые он может почувствовать себя немного лучше, и сделать что-то ещё. Ориентирование человека в этом направлении вместо поиска негатива, усиливающего чувство осуждения, толкает его на движение в сторону позитива, которого может быть больше, чем он может себе представить.

Если есть много страхов и тревог, можно использовать и «Фантазию страха», но мы предлагаем, однако, сначала поработать

списьмами для построения отношений с людьми, которые с трудом доверяются, так как эта техника воздействия, «менее тревожна» для человека. Страх смерти и страдания на самом деле настолько реален и грозен, что, как мы смогли убедиться, если бы мы предложили на первом сеансе технику наихудшей фантазии, мы могли бы увидеть высокий процент невыполнения задания.

Как только отношения будут построены и укреплены, человеку будет легче. Этот метод обычно используется для решения конкретных проблем, таких как страх перед обследованием, страх посещения, ожидание медицинских заключений и т. д.

Техника «как если бы» полностью описана в следующем абзаце, но важно подчеркнуть, что ее необходимо адаптировать в соответствии

сфазой заболевания.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/