Глава 15

Диссоциативные состояния

Когда я писала эту главу в 1993 году, уделять внимание диссоци­ ативной психологии в психодинамически ориентированной кни­ ге о личности было новомодным веянием. С тех пор произошёл всплеск психоаналитического интереса к диссоциативным фено­ менам, особенно среди терапевтов, относящих себя к «отношен­ ческому» движению (напр. Boulanger, 2007; Bromberg, 1998, 2010; Davies & Frawley, 1994; Grand, 2000; Howell, 2005; D. B. Stern, 1997, 2009), исследователей привязанности (Liotti, 2004; Lyons-Ruth, Bronfman & Parsons, 1999) и когнитивной и аффективной нейро­ науки (Panksepp, 1998; Schore, 2002; Teicher, Glod, Surrey & Swett, 1993). Специалисты, изучающие травму и развитие детей, разрабо­ тали новые парадигмы для понимания того, что когда-то называли множественной личностью и что в последних редакциях DSM обо­ значено как «диссоциативное расстройство идентичности»132 — то есть для диссоциативных реакций, которые являются автоматиче­ скими, хроническими и повторяются в течение всей жизни. Этот паттерн для меня и для других авторов может быть описан в тер­ минах диссоциативной структуры личности (ср. с I. Brenner, 2001, 2004; Classen, Pain, Field & Woods, 2006).

Чтобы обновить эту главу в свете бескрайнего потока но­ вых данных, я тесно сотрудничала с Ричардом Чефецом (Richard Chefetz), который одной ногой стоит в мире психоанализа, а дру­ гой — в мире исследований травмы, обладает обширным опытом лечения диссоциативных клиентов и пишет об этой теме с особой проницательностью, интегрируя теорию привязанности, аффек­ тивную когнитивную нейронауку и «отношенческие» психоанали­ тические воззрения на множественные состояния Я с ключевыми

132 Англ, dissociative identity disorder.

Диссоциативные состояния

457

работами в области изучения травмы (напр. Chefetz, 2000а, 2000b, 2009,2010а, 2010b). Он продвинулся дальше меня в понимании сло­ ма парадигмы, который сейчас происходит; он отрицает концепцию диссоциативной структуры личности или личностного расстрой­ ства (Chefetz, 2004) и находит мой способ организации диагностиче­ ских данных находящимся в зависимости от небезупречной модели эго-психологии, которая слишком часто вставала на пути терапев­ тов в осознании диссоциативного процесса.

Возможно, на самом деле помещение хронических и тяжё­ лых диссоциативных состояний в рубрике традиционных катего­ рий личности не лучшая парадигма или метафора для диссоциатив­ ных феноменов. Однако я по-прежнему считаю, что диссоциативное расстройство идентичности и другие сложные диссоциативные со­ стояния должны быть представлены в этой книге, учитывая кри­ тическую диагностическую важность различения диссоциативного процесса и других паттернов, которые могут составлять характер. В этой главе я пытаюсь представить некоторые фундаментальные понятия, чтобы помочь читателям в работе с диссоциативными кли­ ентами, в то же время оставляя свободным поле для других возмож­ ных конструкций при организации этой информации.

Примерно до 1980-х годов расстройство множественной лич­ ности и связанные с этим виды психологии на основе тяжёлой дис­ социации считались достаточно редкими, чтобы включать их в схе­ матику типов и расстройств личности. Стало ясно, однако, что многие люди весьма активно задействуют диссоциативные процес­ сы как первую линию адаптации для того, чтобы справляться с та­ кими дестабилизирующими ситуациями, как эмоциональная на­ пряжённость. Для многих из них диссоциативные переживания являются эго-синтонными и рассматриваются как нормальные. Если бы диссоциативное расстройство идентичности не было «па­ тологией утаивания» (Gutheil, in Kluft, 1985), при которой паци­ ент часто не осознаёт наличия диссоциированных Я-состояний (су­ бличностей) и при которой доверие настолько проблематично, что даже те части Я, которые знают о диссоциации, неохотно раскрыва­ ют свою тайну, мы бы давно узнали, как начать выявлять диссоциа­ тивных клиентов и помогать им.

На самом деле некоторые люди знали об этом давным-давно. Печальный побочный эффект того, что Фрейд в итоге отвёл при­ вилегированное положение проблемам развития по сравнению

458

Глава 15

с травматическими, а также вытеснению в противовес диссоциа­ ции, состоит в том, что это отвлекло нас от прекрасных работ о дис­ социации, которые были доступны в конце XIX столетия. Пьер Жане (Pierre Janet, 1890), например, объяснял многие истериче­ ские симптомы на основе диссоциативных процессов, открыто спо­ ря со стремлением Фрейда рассматривать вытеснение как первич­ ный объясняющий принцип (см. работу van der Hart, Nijenhuis & Steele, 2006, которая основана на работах Жане). В соединённых Штатах Америки диссоциацией интересовались Вильям Джеймс и Альфред Бинет (William James & Alfred Binet). Мортон Принс (Morton Prince, 1906) опубликовал подробное описание случая диссоциативной женщины примерно в то время, когда «Толкова­ ние сновидений» (Freud, 1900) занимало всеобщее внимание (к со­ жалению, постепенно эффект последней книги практически затмил эффект первой — см. Putnam, 1989; С. A. Ross, 1989b). В теорети­ ческих поисках середины XX века концепция Салливана (Sullivan, 1953) о состояниях «не я» как о нормальном варианте субъектив­ ного опыта ближе всего подошла к тому, чтобы отразить субъектив­ ный опыт диссоциации.

Терапевты, имеющие опыт работы с диссоциативными кли­ ентами, рассматривают множественность не как странную абер­ рацию, а как доступную для понимания адаптацию к конкретному типу истории — в частности, как хронический посттравматический стрессовый синдром, имеющий истоки в детстве (D. Spiegel, 1984). Различия между Я-состояниями человека с диссоциативным рас­ стройством идентичности подробно документировались, что от­ части придало ему характер сенсации. Эти различия (которые мо­ гут включать субъективный возраст, сексуальную принадлежность и предпочтения, системные болезни, аллергии, потребность в оч­ ках, показатели электроэнцефалограммы [ЭЭГ], почерк, правоили леворукость, зависимости и языковые способности) настоль­ ко впечатляют, что несведущие люди могут считать расстройство множественной личности самым экзотическим психическим забо­ леванием, о котором они когда-либо слышали. Так же думают мно­ гие терапевты, имеющие скромный опыт лечения диссоциации.

Ни одно другое описанное расстройство не вдохновило столь ярких споров о том, существует ли оно в принципе вне зависимо­ сти от ятрогенеза. В диссоциативные феномены бывает определён­ но трудно поверить, но для меня признать, что сознание имеет спо­

Диссоциотивные состояния

459

соб изолировать невыносимые переживания, не труднее, чем то, что некоторые люди считают себя полными, фактически находясь на грани голодной смерти. Джордж Этвуд (George Atwood) однажды высказал замечание, что в спорах о том, «существует» ли диссоциа­ тивное расстройство, видит пугающие параллели с затруднениями диссоциативного пациента («Я это помню или выдумываю? Стоит ли мне воспринимать мои переживания всерьёз или отказаться от них как от попытки привлечь внимание?»).

Сейчас мы знаем (Solms, Turnbull, 2002), что глюкокортикои­ ды, выделяющиеся во время травматических переживаний, могут отключать гиппокамп, делая невозможной фиксацию эпизодиче­ ской памяти (памяти о присутствии там). Семантическая память (факты о событии от третьего лица), соматическая/процедурная память (телесные переживания события), а также эмоциональный опыт (хранящийся в миндалевидном ядре связанный с триггера­ ми аффект) продолжают функционировать, но чувство «я был там, и это случилось со мной» может не возникнуть в мозгу и, следо­ вательно, не может быть восстановлено. Таким образом, посколь­ ку травма повреждает память, часто можно понять, что клиент по­ лучил травму, но не узнать подробностей о том, как это произошло (J. Н. Slavin, 2007). Как и многие другие терапевты, лечившие дис­ социативных пациентов, я обнаружила, что толкую проблему диссо­ циативного расстройства идентичности как повсеместный социаль­ ный контрперенос на состояние, которое может быть невыносимо вообразить.

Если рассматривать в контексте, диссоциация, которая ве­ дёт к появлению «субличностей»133 (Putnam, 1989) или пережива­ ний «изолированной субъектности»134 (Chefetz, 2004) и «знания не отсюда»135 (Kluft, 2000), перестаёт быть такой немыслимой. Иссле­ дователи когнитивной психологии (напр. Hilgard, 1986; LeDoux, 1996, 2002) описали сосуществующие потоки мыслей как в популя­ ции пациентов, так и у «нормальных» людей. Исследования диссо­ циативных состояний и гипноза (люди, которые проживают диссо­ циацию, на самом деле входят в спонтанные гипнотические трансы) раскрыли некоторые удивительные способности человеческого ор­

133Англ, alter personalities.

134Англ, isolated subjectivity.

135Англ, elsewhere thought known.

460

Глава 15

ганизма и поставили захватывающие вопросы о сознании, функци­ онировании мозга, интегративных и дезинтегративных психических процессах и латентном потенциале. И всё же клиницисты знают, что каждый из их диссоциативных пациентов является в прочих отно­ шениях обычным человеческим существом — целостным человеком с субъективными переживаниями разных Я, — чьё страдание чрез­ вычайно реально.

Первым подробно задокументированным случаем множествен­ ной личности со времени «Мисс Бошан» (“Miss Beauchamp”) М. Прин­ са (М. Prince, 1906) стала Ева (из «Трёх лиц Евы» [“The Three Faces of Eve”]136), псевдоним Кристин Костнер Сайзмор (Christine Costner Sizemore; Sizemore, 1989; Sizemore, Pittillo, 1977; Thigpen, Cleckley, 1957). Сайзмор, женщина впечатляющей энергии и достижений, — это хороший пример высокофункционального диссоциативного че­ ловека. Примечательно, что первым человеком, страдающим харак­ терологической диссоциацией, который «раскрыл себя» терапевту в эту эпоху, был человек со значительным базовым доверием, си­ лой Эго и объектной константностью. Более нарушенные люди, ко­ торым можно диагностировать диссоциативное расстройство иден­ тичности, даже когда они подозревают о своей множественности, слишком боятся некорректного обращения, чтобы впустить неопыт­ ного клинициста в свою беспокойную внутреннюю жизнь, особен­ но в начале терапии. Диссоциативная женщина, которую я лечи­ ла несколько лет, сказала, что деинституционализация психических пациентов в 1970-х годах, которая значительно уменьшила вероят­ ность, что её могут запереть на всю жизнь в каком-нибудь «сквореч­ нике», помогла ей набраться мужества признаться в своих галлюци­ наторных переживаниях и «провалах во времени».

Известная пациентка Йозефа Брейера (Josef Breuer) «Анна О.» (Берта Паппенгейм [Bertha Pappenheim]), чьё влияние на историю психоанализа трудно преувеличить, — это ещё один пример высоко­ функциональной множественной личности. Брейер и Фрейд (18831885) рассматривали её диссоциированные состояния лишь как часть её истерической болезни, но большинство современных диа­ гностов сочли бы её первично диссоциативной. Рассмотрим следу­ ющее описание:

1 36 Документальная книга (Corbett Н. Thigpen, М. Cleckkley) и одноимённый кинофильм

Наннэли Джонсона.

Диссоциативные состояния

461

У пациентки существовало два совершенно разных состо­ яния сознания, довольно часто и совершенно непредсказуемо сменявших друг друга; в ходе болезни эти состояния всё боль­ ше расходились друг от друга. В одном из них пациентка мог­ ла довольно хорошо ориентироваться в своём окружении, была печальна и боязлива, короче говоря, оставалась относительно нормальной; а в другом состоянии она испытывала галлюцина­ ции, была «невоспитанна», т. е. ругалась, бросалась подушка­ ми в людей... Если во время этой фазы в комнате происходи­ ли какие-либо изменения, кто-нибудь входил или выходил, то она жаловалась на то, что у неё нет времени, тогда в её созна­ тельных представлениях обнаруживались провалы памяти...

В периоды совершенно ясного сознания она жаловалась... что в её душе присутствуют два Я, Я истинное и Я другое, плохое, принуждающее её совершать что-то злое и т. д.137

Эта удивительная женщина продолжала, после безуспешного лечения с Брейером, самоотверженно и весьма эффективно рабо­ тать социальным работником (Кагре, 1961).

В отличие от Кристин Сайзмор и Берты Паппенгейм, которые были способны успешно функционировать в течение длительных отрезков жизни, существуют беспощадно самодеструктивные и «полифрагментированные» пациенты, которые диссоциируют настоль­ ко автоматически и хаотично, что проживают себя как обладателей множества «личностей», многие из которых состоят из ограничен­ ного количества атрибутов, обращённых на некоторую текущую проблему. Вероятно, к этой категории принадлежит Трудди Чейз138 (1987), чьи множественные Я-состояния смаковали популярные средства массовой информации в период возобновления интереса к диссоциации, хотя можно предположить, что, если бы её терапевт не вкладывал столько сил в обнародование её диссоциативного со­ стояния, она не выглядела бы такой раздробленной. Многие диссо­ циативные люди психотического спектра, вероятно, находятся ско­ рее в тюрьмах, чем в психиатрических больницах; альтернативные

137 Фрейд, 3. Фройляйн Анна О. Д. Брейер. (1985) // Зигмунд Фрейд: знаменитые

случаи из практики / Перевод с нем. В. И. Николаева, А. М. Боковикова. — М.: Когито-

Центр, 2007. С. 9-41.

1 38 Truddi Chase, автор книги "When rabbit howls" («Когда воет кролик»).

462

Глава 15

личности, которые насилуют и убивают, часто в бредовых состояни­ ях разума, являются вероятными исходами травматического наси­ лия или пренебрежения, которое создаёт множественность (Lewis, Yeager, Swica, Pincus & Lewis, 1997).

С момента повторного открытия диссоциации в течение по­ следних трёх десятилетий появилась значительная взаимная амби­ валентность между психоаналитическим сообществом и теми, кто возглавляет движение за применение и распространение знаний о диссоциации. С одной стороны, аналитики уважают мощь орга­ низованных бессознательных сил; следовательно, идея травматиче­ ски созданных внесознательных альтернативных личностей не тре­ бует от них огромных прыжков воображения. Они обычно работают

спациентами месяцами и годами, в течение которых скрытые части диссоциативного человека могут набраться смелости проявить пе­ реживания, непризнанные в Я-состоянии, в котором клиент обыч­ но приходит на терапию. Таким образом, аналитические терапевты

сбольшей вероятностью, чем другие профессионалы, имеют опыт работы с людьми, которые раскрыли свою множественность, и мно­ гие из них без сомнений обращались к таким откровениям уважи­ тельно, с готовностью узнавать у клиента о состоянии, на котором не делалось акцента в их психоаналитической подготовке.

Сдругой стороны, до недавних открытий в аналитической тео­ рии психодинамические клиницисты тяготели к тому, чтобы разде­ лять объяснительные предпочтения Фрейда, который со временем стал меньше внимания уделять травме и насилию, чем фантазиям и их взаимодействию с проблемами развития. Кроме того, приме­ чательно, что Фрейд мало что мог сказать о множественной лич­ ности, состоянии, которое в его дни признавали несколько психиа­ тров, глубоко им уважаемых (хотя однажды он сделал небрежный комментарий: «Может быть, тайна случаев так называемой множе­ ственной личности заключается в том, что отдельные идентифика­ ции, сменяясь, овладевают сознанием»139 [1923]). «Слепые пятна» его теории привели к тенденции некоторых фрейдистов рассматри­ вать сообщения об инцесте и насилии как фантазию. Весьма лю­ бопытен тот факт, что изначальная «теория соблазнения» Фрейда села на мель из-за проблемы, которая позднее вновь всплыла в фор­ ме «противоречия ложных воспоминаний» в сообщениях о детском

139 Фрейд 3. Я и Оно // Я и Оно. Т. 1. — Тбилиси: Мерони, 1991. С. 351 -392.

Диссоциативные состояния

463

сексуальном насилии: травма искажает восприятие, нарушает па­ мять и создаёт основу для более позднего смешения фактов и фан­ тазии (Dorahy, 2001). Это справедливо как для травмированных па­ циентов, так и для терапевтов с травматическим анамнезом — люди, которые пострадали от травмы, могут испытывать особое притяже­ ние к профессии, предполагающей помощь другим, или к изуче­ нию травмы, — так что возможности для неправильного понимания

исмешения фактов обширны.

Вдополнение к шаблонам мышления, которые ведут начало от Фрейда, люди, обученные в психодинамической традиции, ино­ гда неправильно применяли концепции развития к переключени­ ям сознания, которые сигнализируют о появлении диссоциатив­ ных Я-состояний. Например, они более других профессионалов

вобласти психического здоровья склонны были интерпретировать их не как изменения в сознании, но как неамнестические регрес­ сивные эпизоды или как признаки защитного расщепления. Как следствие, часто они не задавали вопросов, которые помогли бы провести различие между отщеплением того, что когда-то было ин­ тегрировано, и диссоциацией того, что всегда удерживалось отде­ лённым (D. В. Stern, 1997).

Некоторые терапевты, относившие себя к приверженцам изуче­ ния и преподавания знаний о травме и диссоциации, таким образом обнаружили, что им трудно простить Фрейда и фрейдистов за преу­ меньшение распространённости и разрушительности сексуального насилия у детей. Некоторые также сетуют на влияние мыслителей вроде Кернберга на том основании, что они объединяют связанную

стравмой диссоциацию с нормальным с точки зрения развития рас­ щеплением и, таким образом, неправильно диагностируют многих людей с диссоциативной личностью как пограничных или шизоф­ реничных — а эта ошибка может стоить пациенту многих лет непра­ вильного лечения. Специалисты по диссоциации (напр. С. A. Ross, 1989а) справедливо жалуются, что легионы несчастных людей были неправильно поняты и ретравмированы за годы ненужных меди­ цинских процедур (например, применением мощных транквили­ заторов, электрошока). Критики специалистов по диссоциации возражают, что, если искать, можно под каждым камнем найти мно­ жественную личность (ср. с Brenneis, 1996; D. R. Ross, 1992). Случаи повального увлечения психопатологией известны, особенно в ситу­ ациях, когда важную роль играет внушаемость.

464

Глава 15