- •Благодарности автора
- •Часть I. Теория и понятия
- •Глава 1. Пограничное расстройство личности: понятия, полемика, определения
- •Понятие пограничного расстройства личности
- •Понятие парасуицидального поведения
- •Пограничное расстройство личности и парасуицидальное поведение: точки пересечения
- •Терапия пограничного расстройства личности: введение
- •Заключение
- •Примечания
- •Глава 2. Диалектические и биосоциальные основы терапии
- •Диалектика
- •Концептуализация отдельных клинических случаев: диалектический когнитивно-поведенческий подход
- •Биосоциальная теория: диалектическая теория развития пограничного расстройства личности
- •Применение биосоциальной теории для терапии пациентов с ПРЛ
- •Заключение
- •Примечания
- •Глава 3. Поведенческие паттерны: диалектические дилеммы в терапии пациентов с ПРЛ
- •Эмоциональная уязвимость и непринятие собственных чувств
- •Активная пассивность и воспринимаемая компетентность
- •Непрерывный кризис и сдерживаемое переживание горя
- •Заключение
- •Примечания
- •Часть II. Обзор терапии и ее цели
- •Глава 4. Обзор терапии: кратко о целях, стратегиях и допущениях
- •Важные шаги в терапии
- •Формы терапии
- •Допущения относительно индивидов с ПРЛ и терапии
- •Особенности терапевта и его навыки
- •Соглашения пациента и терапевта
- •Соглашения терапевтов о взаимных консультациях
- •Заключение
- •Примечания
- •Глава 5. Поведенческие цели в терапии: виды поведения, подлежащие усилению или ослаблению
- •Общая задача: усиление диалектических паттернов поведения
- •Первичные поведенческие цели
- •Вторичные поведенческие цели
- •Заключение
- •Примечания
- •Глава 6. Структуризация терапии целевого поведения: кто лечит, что лечат и когда
- •Диалектическое поведение
- •Иерархия первичных целей
- •Продвижение к целям
- •Установление приоритетов в рамках целевых категорий при индивидуальной амбулаторной терапии
- •Цели индивидуальной психотерапии и дневниковые карточки
- •Тренинг навыков: иерархия целей
- •Поддерживающие группы: иерархия целей
- •Телефонные консультации: иерархия целей
- •Целевое поведение и направленность психотерапевтического сеанса: что контролировать?
- •Изменение иерархий целей в других условиях
- •Конфликты, связанные с ответственностью за цели
- •Заключение
- •Часть III. Основные терапевтические стратегии
- •Глава 7. Диалектические терапевтические стратегии
- •Определение диалектических стратегий
- •Баланс терапевтических стратегий: диалектика терапевтических взаимоотношений
- •Обучение диалектическим поведенческим паттернам
- •Специфические диалектические стратегии
- •Заключение
- •Примечания
- •Глава 8. Базовые стратегии: валидация
- •Определение валидации
- •Стратегии эмоциональной валидации
- •Стратегии поведенческой валидации
- •Стратегии когнитивной валидации
- •Стратегии направляющего ободрения
- •Заключение
- •Глава 9. Базовые стратегии: решение проблем
- •Уровни решения проблем
- •Обзор стратегий решения проблем
- •Стратегии поведенческого анализа
- •Стратегии инсайта (интерпретации)
- •Дидактические стратегии
- •Стратегии анализа решений
- •Стратегии ориентирования
- •Стратегии обязательств
- •Заключение
- •Обоснование причинно-следственных процедур
- •Процедуры причинно-следственного управления
- •Процедуры соблюдения границ
- •Заключение
- •Глава 11. Процедуры изменения: тренинг навыков, терапевтическая экспозиция, когнитивная модификация
- •Тренинг навыков
- •Экспозиционные процедуры
- •Процедуры когнитивной модификации
- •Заключение
- •Примечания
- •Глава 12. Стилистические стратегии: коммуникативный баланс
- •Стратегии реципрокной коммуникации
- •Стратегии негативной коммуникации
- •Заключение
- •Примечания
- •Глава 13. Стратегии индивидуального управления
- •Стратегии средовой интервенции
- •Стратегии консультирования пациента
- •Стратегии супервизии и консультирования терапевта
- •Заключение
- •Часть IV. Стратегии для выполнения особых задач
- •Глава 14. Стратегии структурирования
- •Контрактные стратегии: начало терапии
- •Стратегии начала сеанса
- •Стратегии окончания сеанса
- •Стратегии завершения терапии
- •Заключение
- •Глава 15. Специальные терапевтические стратегии
- •Кризисные стратегии
- •Терапевтические стратегии при суицидальном поведении
- •Стратегии при препятствующем терапии поведении
- •Стратегии телефонных консультаций
- •Стратегии вспомогательного лечения
- •Стратегии отношений
- •Заключение
- •Приложение 15.1. Шкала оценки степени опасности для жизни
- •Примечания
- •Приложение
пациент должны активно заниматься наработкой стратегий решения проблем, позволяющих снижать эмоциональную боль и предвидеть неадаптивные паттерны совладания.
8. Выработка ритуалов окончания сеанса
Ритуалы окончания психотерапевтического сеанса могут успокаивающе действовать на пациента и делать расставание менее болезненным. Как минимум, терапевту следует проводить пациента до двери и сказать, что он будет ждать следующей встречи. Для некоторых пациентов прощание со специалистом может стать важной составляющей окончания сеанса (подробнее об этом – в главе 12).
Стратегии завершения терапии
Очень важно с самого начала терапии готовить пациента к ее завершению. Как и в любых других прочных и позитивных близких отношениях, их завершение может быть чрезвычайно трудным. ДПТ не поддерживает полного разрыва отношений; по окончании терапии пациент становится бывшим пациентом, а терапевт – бывшим терапевтом. Быть бывшим пациентом – это совсем не то, что перестать быть пациентом. Когда мы говорим о бывшем пациенте, мы признаем и ценим сущест вование в свое время глубоких и позитивных отношений. Это все равно что быть бывшим студентом или уехать из родительского дома и стать независимым, не переставая в то же время быть ребенком своих родителей. Успешное завершение терапии также требует, чтобы межличностные навыки, которые пациент освоил с терапевтом, генерализовались на нетерапевтические ситуации. Конкретные стратегии завершения терапии представлены в табл. 14.5.
Таблица 14.5. Стратегии завершения терапии
НАЧАЛО ОБСУЖДЕНИЯ с пациентом будущего завершения терапии уже на первом сеансе; постепенное СОКРАЩЕНИЕ ЧАСТОТЫ И ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ сеансов по мере приближения к завершению терапии.
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
ПОДКРЕПЛЕНИЕ ОПОРЫ ПАЦИЕНТА НА СЕБЯ И НА ДРУГИХ ЛЮДЕЙ вместо опоры на терапевта, а также подчеркивание необходимости зависимости и одновременно независимости по мере приближения терапии к завершающему этапу.
Начало АКТИВНОГО ПЛАНИРОВАНИЯ завершения терапии по меньшей мере за три месяца (при годичном контракте ДПТ):
•терапевт использует стратегии решения проблем для выявления возможных трудностей с завершением терапии; терапевт в случае необходимости периодически устраивает «стимулирующие» психотерапевтические сеансы с пациентом, уменьшая их частоту и продолжительность;
•оценка достигнутого пациентом терапевтического прогресса;
•терапевт и пациент договариваются об основных правилах продления контактов:
–терапевт объясняет пациенту особенности отношений терапевта и пациента после завершения терапии;
–терапевт объясняет различия между терапевтическими отношениями, отношениями бывших терапевта и пациента и дружбой;
–терапевт помогает пациенту определить критерии возобновления терапии, повторения навыков или других активных усилий по решению проблем после завершения терапии.
Если пациент желает продолжать работу с другим специалистом после завершения терапии, терапевт НАПРАВЛЯЕТ пациента к другому специалисту и, в случае необходимости, продолжает контакты с пациентом до тех пор, пока новый терапевт не сможет начать работу с пациентом.
1. Начало подготовки к завершению терапии: сокращение сеансов
Хотя ориентация на генерализацию навыков и завершение терапии красной нитью проходит через всю программу терапии, активное обсуждение приближающегося завершения должно начинаться задолго до ее фактического завершения. Однако расчет времени будет зависеть от того, как долго продолжается терапия. Чтобы выйти из терапии как
можно мягче, следует постепенно сокращать частоту психотерапевтических сеансов, а не резко прекращать работу с пациентом. В ходе этого процесса активного завершения терапевт подчеркивает и поощряет успехи пациента, выражает уверенность в том, что пациент сможет жить независимо и обходиться без терапии, а также подчеркивает, что забота о пациенте и заинтересованность в нем останутся, несмотря на завершение терапии, и что пациент в случае необходимости сможет воспользоваться социальными или личными ресурсами.
2. Генерализация межличностной опоры и ее перенос на социальное окружение
Как правило, при терапии парасуицидальных и пограничных индивидов пациенту поначалу трудно доверять терапевту, просить его о помощи и находить баланс между независимостью и зависимостью, как уже упоминалось выше. Изучение поведения пациента показывает, что те же паттерны проявляются и в отношениях с другими людьми. Способность обращаться за помощью – навык, необходимый для выживания в среде, которая очень часто бывает недоброжелательной. Поэтому способность доверять, адекватно просить о помощи, полагаться на других людей и одновременно полагаться на себя часто будут терапевтическими целями.
По мере того как развивается доверие пациента к терапевту, он становится откровеннее в выражении своей потребности в помощи. На начальных этапах терапии большое внимание уделяется подкреплению таких навыков, которые позволяют пациенту звонить терапевту и обращаться за помощью в определенной ситуации. Однако если эта способность обращаться за помощью не генерализуется на других людей в окружении пациента и если пациент не научился помогать самому себе, завершение терапии будет весьма болезненным. Даже при кратковременном отсутствии терапевта (например, из-за командировок и отпусков) парасуицидальный пациент вполне может прореагировать парасуицидальным поведением. Поэтому переориентация с опоры на терапевта на опору на себя и других людей должна начинаться почти с самого начала. Опять-таки, при этом следует применять диалектические стратегии; в этом случае основное внимание уделяется тому, чтобы научить пациента полагаться на других людей и в то же время быть самостоятельным.
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/
3. Активное планирование завершения терапии
Как уже упоминалось, завершение терапии следует обсуждать с пациентом уже на первых сеансах ДПТ. Однако следует четко разграничить прекращение терапии и прекращение отношений с терапевтом. Более того, необходимо столь же четко разграничить роли бывшего терапевта и друга. За некоторыми исключениями, бывшие терапевты не становятся близкими друзьями бывших пациентов, поэтому не стоит давать пациентам поводов к таким ожиданиям. Если же дружба между бывшим терапевтом и пациентом все-таки возникает, к этому следует относиться как к приятному сюрпризу, а не закономерности.
Выявление возможных трудностей
Терапевт должен обсуждать с пациентом любые трудности, которых можно ожидать при завершении терапии или после. Для нахождения выхода из возможных проблемных ситуаций следует применять стратегии решения проблем. В числе возможных мер должны быть «стимулирующие сеансы». Иногда очень полезно планировать такие сеансы заранее, возможно, с шестимесячным интервалом, даже когда нет оснований ожидать каких-либо проблем.
Оценка достигнутого пациентом терапевтического прогресса
Необходимо отвести достаточно времени на подробный анализ терапевтического прогресса, достигнутых результатов и намеченных целей дальнейшей жизни пациента. Следует рассмотреть и терапевтические отношения как таковые (с точки зрения и пациента, и терапевта), и изменения пациента в целевом поведении. Терапевт должен объяснить пациенту, что никто не застрахован от проблем и что развитие и изменения продолжаются всю жизнь.
Установление основных правил послетерапевтических контактов
Роли бывшего терапевта и бывшего пациента недостаточно рассмотрены в психотерапевтической литературе. Очень важно, чтобы терапевт четко понимал собственные предпочтения в послетерапевтическом общении с пациентом. Терапевт должен вразумительно рассказать о них пациенту; туманные обещания, которые терапевт не собирается выполнять, не принесут пациенту пользы. Обычно контакты бывших пациентов с бывшими терапевтами бывают довольно частыми сразу же после завершения терапии. Так может продолжаться около года, затем общение происходит реже. Поскольку я почти всегда заинтересована в том, чтобы поддерживать долговременный контакт с бывшими пациентами, как и с бывшими своими студентами, я прошу пациентов периодически звонить или писать мне, чтобы я знала, как у них идут дела. Это время введения стратегий реципрокной коммуникации и соблюдения границ.
Желание пациента продолжать общение с терапевтом тоже нужно проанализировать. Одни пациенты предпочитают более тесное общение, чем другие, некоторые пациенты хотят вообще прекратить контакт с терапевтом. Обе стороны должны определить критерии для возобновления терапии. Если же такое возобновление невозможно, следует донести это до сознания пациента и помочь ему применить навыки решения проблем для поисков другого терапевта.
4. Адекватное направление
В идеале терапия пограничного пациента проходит этапы по порядку, и после ее завершения пациент остается доволен собой и своей жизнью. Чтобы добиться этого, пациенту, который начинает терапию с первого этапа, может потребоваться несколько лет. Для пограничных пациентов с тяжелой суицидальностью только переход от первого этапа ко второму может занять минимум год или больше. До того как будет разработана более эффективная терапия, не следует подгонять пациентов, потому что при этом создается больше проблем, чем решается.
К сожалению, ввиду финансовых ограничений, требований современной системы здравоохранения, личных границ терапевта и/или правил проведения эксперимента, терапевт и пациент не всегда могут поддерживать терапевтические отношения достаточно долго для того, чтобы решить поставленные задачи. В этих случаях очень важно не
Книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по психологии отношений сайта https://meduniver.com/