5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Проблемы_современной_антибиотикотерапии_инфекций_респираторной_5

19. ГРИБКОВЫЕ И ПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНИ

ЛЕГКИХ

19.1 Легочные микозы

. Легочные микозы у детей встречаются редко. Обычно речь идет об осложне­ ниях или о больных с иммунодефицитом. Значительное число грибов являются сапрофитами или обитают во внешней среде, они вызывают заболевание лишь при массив­ ной антибактериальной терапии, подавляющей рост их антагонистов, и/или при кле­ точном иммунном дефекте, что позволяет рекомендовать обследовать иммунологиче­ ски всех больных глубокими микозами. Роль грибов в развитии аллергических заболе­ ваний освещена в соответствующей главе.

Диагностика легочных микозов только на основании исследования мокроты малонадежна, поскольку многие грибки являются нормальными обитателями полости рта. Обнаружение не только дрожжевых форм, но и нитей мицелия имеет диагностиче­ ское значение. Посев мокроты часто дает рост сапрофитов, более надежно взятие проб через бронхоскоп. Микроскопия и посев отделяемого свищей и биоптата имеют боль­ шую диагностическую ценность.

Подозрение на легочный микоз возникает при выявлении необычного ле. оч­ ного заболевания, рентгенологическая картина которого имеет сходство с туберкуле­ зом стойкостью изменений и торпидностью течения.

Кандидомикоз дыхательных путей

Вдетском возрасте крайне редок; обычно поражается слизистая оболочка гортани, трахеи, бронхов у детей с нисходящей инфекцией. Чаще всего возникает на фоне врожденного (кожно-слизистый кандидоз) или приобретенного (ВИЧ-инфекция) иммунодефицита, а также терапии аэрозолями кортикостероидов. Транзиторная кандидемия наблюдается нередко у больных с венозными катетерами.

Влегкие попадает аэрогенно или при распространении процесса с соседних органов. Инфильтраты, медленно распространяющиеся на соседние участки, часто с абсцедированием сопровождаются выраженными общими нарушениями и кровохарка­ нием.

248	Микозы и паразитарые болезни

Тяжелый бронхопульмональный кандидомикоз наблюдается у недоношенных с обильной молочницей полости рта; его течение не имеет характерных черт.

Лечение: При кандидозе слизистых используют флуконазол или кетоконазол, однако инвазивная инфекция требует длительных (до 6 нед.) курсов лечения амфотерицином В. В рефрактерных случаях, у лиц группы риска его комбинируют с флуцитозином внутрь (150 мг/кг/сут в 4 приема). Хотя клинические критерии диагностики многими оспариваются, новорожденные с молочницей и признаками поражения легких должны получать противогрибковую терапию.

Аспергиллез

Заболевание вызывается Aspergillus fumigatus, реже A. niger, A. flavus и др.

Споры аспергилл у лиц с атопией нередко служат источником астмы, у лиц без атопии могут вызывать аллергический альвеолит.

Аллергический бронхопулыиональный аспергиллез возникает у лиц с атопией и хроническим заболеванием легких (бронхоэктазы, муковисцидоз, хроническая астма). Он характеризуется обструктивными эпизодами, иногда с небольшой лихорадкой, коричневатыми слепками в мокроте, у ряда больных возни­ кают летучие инфильтраты. Критериями диагностики являются:

0 астматические приступы;

0 эозинофилия крови;

0 высокий уровень общего IgE;

0 положительная кожная проба, антитела IgG и IgE классов к аспергиллам; 0 наличие преципитинов к аспергиллам; 0 легочные инфильтраты; 0 наличие бронхоэктазов.

Лечение: кортикостероидные препараты для подавления аллергических реакций, в рефрактерных случаях - амфотерицин В в ингаляциях, итраконазол.

Аспергиллома - массивное неинвазивное разрастание гриба в патологических полостях (очищенная туберкулезная каверна, реже бронхоэктаз); клинически проявляется повторным кровохарканием. Выглядит как массивная тень с узким воздушным серпом между ней и стенкой полости. Приходится дифферен­ цировать с абсцессом, эхинококковой кистой, опухолью.

Лечение оперативное.

Легочный аспергиллез наблюдается у больных с иммунным дефектом (хроническая гранулематозная болезнь), на фоне лейкопении, при рецидиве лейкоза, на фоне массивной антибактериальной терапии, длительного применения стероидов. Инфильтрат обычно переходит на плевру, при некротизирующей форме образуются наружные свищи с гнойным отделяемым шоколадного цвета.

Лечение проводится в/в амфотерицином В, есть данные о синергизме итраконазола и рифампицина.

Микозы и паразитарые болезни

249

Криптококкоз

Дрожжевой грибок Criptococcus neoformans (Torula hystolitica), обитает в почве, на фруктах, в помете голубей, попадает в организм через органы дыхания или кишечник. Заболевание редкое, чаще протекает как менингит. Первичный аффект в легких представляет собой субплевральную гранулему - небольшой пузырек с желатинозным содержимым, часто излечивающийся спонтанно. Может вызывать небольшой кашель, субфебрильную температуру, очаг или инфильтрат без реакции корней и быстрой динамики. Описаны торуломы в бронхоэктатических полостях.

Диагноз ставится на основании обнаружения типичных дрожжевых клеток в мокроте или биоптатах.

Лечение: амфотерицин В, лучше в комбинации с флуцитозином.

Адиаспоромикоз

Вызывается грибами Emmonsia parva, образующими в легких животных (в основном норных) крупные элементы - адиаспоры. Поражение легких хроническое, с прогрессирующим развитием сливных очаговых теней. Диагноз ставится на основании обнаружения адиаспор в биоптате легких.

Лечение - амфотерицин В.

Прочие микозы

Бластомикоз вызывается Blastomices dermatitidis, который находят у домашних животных, в почве. Входные ворота - легкие; образуется маленький первичный очаг, часто бессимптомный. Прогрессирование процесса в легких принимает многие формы, характерные для туберкулеза. Диссеминация ведет к поражению кожи и костей со свищами. Диагноз подтверждается обнаружением типичных клеток в мокроте и гное.

Лечение: ведущее место занимает амфотерицин В.

Нокардиоз вызывается родственными аспергиллам нокардиями (чаще N. asteroides) и представляет собой хроническую инфекцию легких с тенденцией к диссеминации. Часто встречается у детей с хронической гранулематозной болезнью. Изменения в легких сходны с туберкулезными, развиваются пустулезные высыпания на коже.

Лечение: ко-тримоксазоп длительными курсами, при резистентности - аминогликозиды, циклосерин, защищенные пенициллины, цефалоспорины.

Гистоплазмоз широко распространен в Америке и Юго-Восточной Азии; вызывается диморфным грибом Histoplasma capsulatum, обитающим у многих видов домашних и диких животных и птиц. Дети составляют до 30% заболевших.

Гриб вызывает обычно малосимптомный первичный аффект в легких с вовлечением регионарного лимфатического узла с исходом в кальцинацию (первичный комплекс). У грудных детей возможна генерализация: милиарная пневмония (оставляет множественные мелкие кальцинаты), распространенная аденопатия, инфильтрат с распадом, внелегочные очаги (остеомиелит, менингит и т. д.). В диагностике большое значение имеет тест с гистоплазмином (аналогичный туберкулиновому).

250		Микозы и паразитарые болезни
Лечение	при	диссеминированных	формах	проводится

амфотерицином В, при менее тяжелых формах применяют флуконазол,

итраконазол, кетоконазол.

Кокцидиоидоз вызывается Coccidioides iinmitis, вдыхание спор которого обычно ведет к обычно легкой первичной инфекции, иногда с узловатой или мультиформной эритемой, артритами, плевритом. На месте первичного очага в легком иногда возникает полость, обычно бессимптомная. Диссеминация наблюдаются у больных с иммунными дефектами, часто вызывая менингит, сходный с туберкулезным. В диагностике помогает кожная проба с кокцидиоидином.

Лечение: в тяжелых случаях - амфотерицин В.

19.2 Паразитарные болезни легких

Поражения легких наблюдаются при инвазии паразитов, для которых человек является как окончательным, так и промежуточным хозяином. Большинство паразитов вызывают иммунный ответ; наиболее характерный общий признак — эозинофилия, особенно выраженная при поражении круглыми червями (нематодами). Как видно из Табл. 19.1, инфестация многими паразитами проявляется аллергическими симптомами при пассаже личинок через легкие. Однако для 2 паразитов характерны своеобразные поражения легких, которые и будут описаны ниже.

Эхинококкоз

Наблюдается при инвазии Е. granulosus, который широко распространен на земном шаре. Окончательным хозяином является собака, заражающаяся через инфицированное мясо животных (кроме грызунов). Заражение человека происходит при попадании в рот яиц паразита, выделяемых с калом собаки; из яйца в кишечник выходит онкосфера, которая проникает через его стенку в ток крови и далее в легкие, где образует медленно растущие цисты (1 см в год). Внутри цист формируется зародышевая оболочка со многими сколексами, которая может себя не проявлять и

обнаруживаться лишь при рентгенографии.	Чаще возникают симптомы сдавливания
или картина острого нагноения; прорыв	нагноившейся цисты в бронх ведет к
излечению, часто с образованием воздушной полости.
Прорыв цисты в бронхи, полость	плевры, средостение и легочную ткань

может произойти и без нагноения, в этих случаях сколексы фиксируются в новых местах, давая начало новым цистам. Опорожнение цисты сопровождается обычно анафилактическими симптомами; аллергические проявления могут возникать и без разрыва цисты, при просачивании ее содержимого.

Диагностика эхинококкоза не сложна, если на снимке имеется округлая или овальная тень с четкими контурами диаметром 2 см и более с тонкой воздушной прослойкой между оболочкой цисты и фиброзной капсулой. Характерна и кальцинация стенки цисты. В пользу этого диагноза говорит эозинофилия (7-10%), положительная внутрикожная реакция Кацони (гиперемия через 12-24 ч). Используют серологические реакции (РСК, непрямой иммунофлюоресценции), которые нередко дают ложноотрицательные реакции. Пункция кисты из-за опасности обсеменения недо­ пустима.

Микозы и паразитарые болезни

251

Лечение: Цистэктомия, перед удалением введение в нее 95% этилового спирта или 0,1% бензалкония хлорида (Драполен) снижает риск диссеминации при прорыве. При невозможности удаления цисты эвакуируют ее содержимое с обработкой 10% раствором формальдегида. Рекомендуется последующее лечение мебендазолом (Вермокс). Профилактика эхинококкоза включает контроль за бойнями, а также дегельминтизацию домашних собак.

Табл. 19.1 Поражение легких при паразитарных заболеваниях человека

Паразит | Характер поражения легких

Ascaris	Гельминты круглые
	Пассаж личинок: кашель с мокротой, астматические приступы,
lumbricoides	летучие инфильтраты в легких
Toxocara cati et	Легочная larva migrant: кашель, затруднение выдоха, легочные
canis	инфильтраты, лейкоцитоз, эозинофилия (30-80% и выше)
Ankilostoma	Пассаж через легкие: симптомы неяркие, может наблюдаться
duodenale	тошнота, рвота, кашель с мокротой (болезнь Wakana в Японии)
Strongiloides	Малосимптомный пассаж через легкие
stercoralis
Wuchereria	Тропическая эозинофилия, приступы бронхиальной астмы,
bancrofti,	инфильтративные или очаговые тени на рентгенограммах
Bruggia pahangi,
B. malayi
Trichinella	Трихинеллез дыхательных мышц. Пассаж через легкие
spiralis	бессимптомный

Echinococcus	Гельминты плоские
	Эхинококковые кисты легких
granulosus
Paragonimus	Инфильтрат, полости в легких вокруг взрослого паразита,
westermani	кровохаркание
Tenia	Цистицеркоз дыхательных мышц у промежуточного хозяина
Schistosoma	Пассаж личинок через легкие: обструктивный синдром,
mansoni,	милиарные гранулемы, легочная гипертензия
S. japonica

Entamoeba	Простейшие
	Прорыв абсцесса печени в плевральную полость и легкие
histolitica
Toxoplasma	Некрозы легочной ткани вокруг паразита; пневмония
gondii	наблюдается редко

Парагонимоз

Взрослый плоский червь - легочная двуустка (Paragonimus westermani) поражает легкие собак, кошек и других млекопитающих, что поддерживает цикл его развития. Первым промежуточным хозяином является улитка, вторым - пресноводные

252	Микозы и паразитарые болезни

ракообразные и креветки, употребление в пищу которых в недоваренном виде (а также питье речной воды) является источником заражения.

Взрослые паразиты попарно оседают в легких, окружаются фиброзной капсулЪй, соединяющейся с бронхом, через который наружу выделяются яйца.

Симптомы: кашель, мокрота с кровянистыми пятнами, представляющими собой скопления яиц, одышка, боли в грудной клетке при плеврите, который наблюдается у 20% зараженных детей. При длительном заболевании формируются пневмосклероз и бронхоэктазы, утолщаются концевые фаланги пальцев. Рентгенологически вначале определяется неплотное затемнение, затем выявляется округлая или овальная полость диаметром 1 -3 см с тонкими стенками. Часто возникают перифокальные плевриты со стерильным экссудатом оранжевого цвета, богатым эозинофилами, или отложениями на плевре; экссудат рассасывается медленно.

Диагноз ставится по обнаружению в мокроте яиц паразита (наряду с эозинофилами и нередко кристаллами Шарко-Лейдена).

Лечение: Препарат выбора - празиквантель (Билтрацид), курс - 2 дня, в его отсутствие - битионол (2,2-тиобис-4,6-дихлорфенол).

ПРИЛОЖЕНИЯ

		Табл. 1
Антибиотики для лечения болезней органов дыхания у детей
Международное и	Суточные дозы и пути	Показания
фирменные названия	введения	(возбудитель)
Пенициллины, разрушаемые (3-лактамазой
Пенициллин (Benzylpe­	В/м и в/в (натриевая соль):
nicillin) - Бензилпенициллин	50-100 тыс ед/кг/сут	Пневмококк,
Феноксиметил-пенициллин	Внутрь: 100 мг/кг/сут за 1	стрептококк группы А
бензатин - Оспен	час до еды
Феноксиметил-пенициллин	Внутрь 50 тыс ед/кг/сут за 1	Стрептококк группы А
Пенициллин -V	час до еды
Карбенициллнн (Carbenicillin)	В/м, в/в: 200 мг/кг/сут	Грам-отр. флора
Полусинтетические пенициллины, резистентные к Р-лактамазе
Оксациллин (Oxacillin)	В/м, в/в: 50-100 мг/кг/сут	Стафилококк
Клоксациллин (Cloxacillin)	В/м, в/в: 50-100 мг/кг/сут	(не МРЗС)
Аминопенициллины, разрушаемые Р-лактамазой
Амоксициллин (Amoxicillin) -	Внутрь: 40-50 мг/кг/сут -	Пневмококк, гемофи-
Оспамокс, Флемоксин-	независимо от приема пищи	люс, стрептококк, ки­
Солутаб		шечная палочка, др.
Ампициллин (Ampicillin)	В/в и в/м: 50-100 мг/кг/сут	грам-отр. бактерии
Защищенные пенициллины, резистентные к р-лактамазе
Амоксициллин/клавуланат -	Внутрь: 40-90 мг/кг/сут	Резистентный гемофи-
Аугментин, Амоксиклав, Ку­	амоксициллина независимо	люс, Е. coli, др. грам-
рам	от приема пищи	отр. кишечная флора,
	В/в 30 мг/кг/сут	анаэробы, в т.ч. бакте­
Ампициллин/сульбактам -		роиды (В. fragilis и др.)
	В/м и в/в: 100 мг/кг/сут	Резистентные гемофи-
Уназин	Внутрь: 150 мг/кг/сут	люс, Е. coli и др. грам-
		отр. кишечная флора
Тикарциллин/клавуланат	В/в 50-300 мг/кг/сут дроб­	Псевдомонады, серра­
Тиментин	ными дозами 4- раза в день	ции, ацинетобактер,
	детям старше 3 мес.	другая грам-отр. флора
Пиперациллин/тазобактам	В/в 12 г/сут пиперациллина	резистентная флора В.
Тазоцин	(детям старше 12 лет)	fragilis и др. анаэробы

254		Приложения
	Продолжение Табл. 1 Приложения
Уреидопенициллины - противосинегнойные
Азлоциллин (Azlocillin)	В/в, в/м: 200 мг/кг/сут,	Псевдомонады
Пиперациллин (Piperacillin)	В/в: 200-400 мг/кг/сут,	Псевдомонады
	Макролиды, азалиды
Джосамицин (Josamycin) -	Внутрь: 30 -50 мг/кг/сут -
Вильпрафен	между приемами пищи
Кларитромицин	Внутрь: 7,5 мг/кг/сут - не­
(Clarithromycin) - Клацид	зависимо от приема пищи	Микоплазмы
Мидекамицин (Midecamycin)	Внутрь: 50 мг /кг/сут,	Хламидии
- Макропен	макс. 2-4 г/сут - до еды	Пневмококк
Рокситромицин	Внутрь: 5-8 мг/кг/сут - за	Стрептококк
(Roxithromycin) - Рулид	15 мин до еды
Спирамицин (Spiramycin) -	Внутрь: 0,15 млн Ед/кг не­
Ровамицин	зависимо от приема пищи
Эритромицин (Erythromycin)	Внутрь: 50 мг/кг/сут, макс.	Микоплазмы, хлами­
	1-2 г/сут - за 1 час до еды	дии, пневмококк.
	В/в: 20-50 мг/кг/сут	Легионеллы.
Азитромицин (Azithromycin) -	Внутрь: 5 мг/кг/сут (1-й день	Микоплазмы, хламидии,
Сумамед	10 г/кг/сут) - за 1 час до еды	пневмококк, гемофилюс
	Аминогликозиды
Амикацин (Amixacin)	В/м, в/в: 15 мг/кг/сут	Грам-отр. флора
Гентамицин (Gentamycin) -	В/в или в/м: 3-5 мг/кг/сут,	Стафилококк (в ком­
Гарамицин	новорожденным-6 мг/кг/сут	бинации с
Нетилмицин (Netilmycin) -	В/в: 6-8 мг/кг/сут	цефалоспоринами)
Нетромицин
Сизомицин (Sisam>cin) -	В/м, в/в: 3-4 мг/кг/сут
Тобрамицин (Tobramycin) -	В/в, в/м 5 мг/сут
	Цефалоспорины 1 поколения
Цефазолин (Cefasolin) -	В/в, в/м 50-100 мг/кг/сут,	Стафилококк, пневмо­
Анцеф, Кефзол	макс. 5 г/сут	кокк
Цефадроксил (Cefadroxil) -	Внутрь: 25-50 мг/кг/сут.-
Дуроцеф	независимо от еды	Показания те же,
Цефалекспн (Cefalexin) - Ос-	Внутрь: 25-50 мг/кг/сут - за	что и для оральных
пексип	1 час до еды. запивать	пенициллинов

	Приложения		255
		Продолжение Табл. 1 Приложения
	Цефалоспорины 2 поколения
	Цефаклор (Cefaclor) - Цеклор	Внутрь: 25 мг/кг/сут
	Цефуроксим (Cefuroxime) -	В/в, в/м: 30 - 100 мг/кг/сут,	Гемофилюс, грам-
	Зинацеф	макс. 6 г/сут	отр.кишечная флора,
	Цефуроксим-Аксетил -	Внутрь: 40-100 мг/кг/сут -	пневмококк
	Зиннат	после еды
	Цефалоспорины 3 поколения
	Цефотаксим (Cefotaxime) -	В/в, в/м: 50-100 мг/кг/сут,	Гемофилюс, др. грам-
	Клафоран	макс. 12 г/сут	отр. флора
	Цефтибутен (СеЙФшепЩедекс	Внутрь: 4,5- 9 мг/кг/сут	Кокки, грам-отр. флора
	Цефтриаксон (Ceftriaxone) -	В/в, в/м 20-80 мг/кг 1 раз в	Пневмококк, гемофи­
	Роцефин	сутки, макс. 2-4 г/сут	люс, грам-отр. флора,
	Цефалоспорины 3 поколения противосинегнойные
	Цефоперазон (Gefoperazone) -	В/в, в/м: 50-100 мг/кг/сут,
	Дардум, Цефобид	макс. 4-6 г/сут	Псевдомонады,
	Цефтазидим (Ceftasidime) -	В/в, в/м 100-150 мг/кг/сут,	другая грам-отр. флора
	Тазицеф, Фортум	макс. 8 г/сут
	Тиенам (Имипенем +	Карбопенемы
		В/м: 60 мг/кг/сут, макс. 18	Резистентные: грам-
	циластатин 1:1)	г/сут	отр. флора (в т.ч.
	Меропенем (Meropenem) -	В/в: 30-60 мг/кг/сут	псевдомонады), ста­
	Меронем		филококк, пневмококк
	Фторхинолоны (у детей до 12 лет только по жизненным показаниям)
	Офлоксацин (Ofloxacin) -	Внутрь: 200-800 мг/сут	Кокковая и грам-отр.
	Таривид	(доза взрослых)	флора, хламидии
	Ципрофлоксацин	Внутрь: 0,5-1,5 г/сут (доза	Псевдомонады, рези­
	(Ciprofloxacin) - Ципробай,	взрослых)	стентная грам-отр.
	Цифран, Ципролет	В/в: 10 мг/кг/сут	флора, хламидии
	П\	зепараты других групп
		В/в и в/м 100-200 мг/кг/сут	Резистентная грам-отр.
	Азтреонам (Aztreonam) -
	Азактам	макс 6-8 г/сут	флора, псевдомонады
	Мупироцин (Mupirocin) -	Мазь - смазывание кожи и	Стрепто- и стафило­
	Бактробан	входа в нос	кокк (в т.ч. МРЗС)
	Ванкомицин (Vancomycin) -	В/в 40 мг/кг/сут медленно	МРЗС, резистентный
	Ванкоцин		пневмококк

256	Приложения

Продолжение табл. 1 Приложения

Доксициклин (Doxiciclin) -	Внутрь: 2-4 мг/кг/сут. В/в:
Юнидокс Солютаб	медленно 150 мг 2 раза в сут
Клиндамицин (Clindamycin)	В/в или в/м: 20-40 мг/кг/сут
Ко-тримоксазол - Бактрим,	Внутрь по ТМП: до 20
Бисептол	мг/кг/сут
Левомицетин (Chloram­	В/в. в/м: 50-100 мг/кг/сут.
phenicol) - Хлорамфеникол	макс.2-4 г/сут
Линкомицин (Lincomycin) -	В/в или в/м: 30-60 мг/кг/сут
Линкоцин.
Метронидазол (Metronidazol)	Внутрь: 20-40 мг/кг/сут
- Метрожил	В/в: детям >12 лет 1,5 г/сут
Рифампицин (Rifampicin) -	Внутрь: 10 мг/кг/сут
Бенемицин
Фузафунжин (Fusafungin) -	Дозир. аэрозоль: по 4 инга­
Биопарокс	ляции через рот и/или нос
	каждые 4 ч. (дети >2,5 лет)
	Противогрибковые средства
Амфотерицин В (Amphoteri­	В/в: начиная с 0,1 мг/кг/сут
cin В)	повышая до 1,0 мг/кг/сут
Кетоконазол (Ketokonazole) -	Внутрь:. 4-8 мг/кг/сут. Де­
Низорал	тям >30 кг - 200 мг/сут
Итраконазол (Itraconazole)	100 мг 1 раз в сут
Флуконазол (Fluconazole) -	Внутрь, в/в: 6-12 мг/кг/сут
Дифлюкан
Флуцитозин (Flucytosine)	В/в 100-200 мг/кг
Противотуберкулезные препараты
Изониазид (Isoniazid) -	Внутрь 5-15 мг/кг/сут
Тубазид	В/в 10-15 мг/кг медленно
Канамицин (Kanamycin)	В/м 15 мг/кг/сут,
Стрептомицин (Streptomycin)	В/м 25 мг/кг/ сут
Пиразинамид (Pirasinamid)	Внутрь 20-30 мг/кг/сут
Протионамид (Protionamid)	Внутрь 20-25мг/кг/сут
Этамбутол (Ethambutol)	Внутрь 20-25 мг/кг/сут
Фтивазид (Phthivazid)	Внутрь 0,2-0,4 г/кг/сут

Гемофилюс, хламидии (у детей старше 8 лет) Анаэробы, пневмококк Пневмоцисты, нокардии Пневмококк, гемофилюс, грам-отр. флора Кокки, анаэробы, микоплазмы (слабо) Анаэробы

Резистентный пневмо­ кокк, гемофилюс Пневмококк, стрепто­ кокк гр. А, микоплаз­ ма, грибы Кандида

Все инвазивные (глу­ бокие) микозы Грибы Кандида

Гриба Кандида, аспергиллы, криптококки Гриба Кандида, в т.ч. системные формы Глубокие микозы

Основной препарат, проникает в ликвор Используются редко из-за ототоксичности В начальной схеме вместе с изониазидом и рифампицином Химиопрофилактика