6 курс / Судебная медицина / Cудебно_медицинская_травматология_руководство_под_ред_Громова_А

затылочной кости выше затылочного бугра. При этом чемз ближе к наружному затылочному бугру располагается об­ ласть соударения, тем перелом будет обширнее. По мере уда­ ления точки соударения от затылочного бугра перелом теряет" четко выраженную тенденцию к раздвоению. То же отмеча­ ется и в случаях небольшой выраженности затылочного* бугра.

При ударе областями, расположенными на уровне затылоч­ ного бугра, но справа или слева от него, переломы также имеют" четко выраженную тенденцию к раздвоению, но основной пе­ релом направляется параллельно вертикальной ветви крестовидного возвышения либо к большому затылочному, либо к; яремному отверстиям. Дополнительные трещины отходят на уровне большого затылочного отверстия или несколько позади него, при этом они всегда переходят на другую половину зад­ ней черепной ямки, переходя на противоположную сторону большого затылочного отверстия.

При ударе областями, расположенными выше уровня заты­ лочного бугра, справа и слева от него, линии переломов, как правило, проходят по чешуе затылочной кости к пирамиде ви­ сочной кости, пересекая ее, а затем распространяются к рва­ ному отверстию.

Следовательно, если ход переломов в пределах задней че­ репной ямки зависит от точки соударения, то по выходе за.* ее пределы переломы проходят по кратчайшему пути от одного» естественного отверстия к другому.

Можно полагать, что ход переломов в пределах задней че­ репной ямки обусловлен в первую очередь тем, что линия пе­ релома распространяется по кратчайшему пути в направлении действия силы удара, чему способствует полусферическая форма затылочной области. Наблюдающиеся отклонения от прямого направления переломов можно объяснить наличием: ряда костных утолщений (наружного и внутреннего затылоч­ ных гребней, выйных линий, утолщения вокруг большого* затылочного отверстия), которые значительно укрепляют по­ лусферу затылочной области и в конечном итоге определяют ход переломов в пределах задней черепной ямки.

Протяженность перелома зависит не только от силы удара,.. но и от толщины костей. При этом чем тоньше кость в областисоударения, тем большая протяженность перелома. Исключе­ нием из этого правила являются случаи соударения областью» наружного затылочного бугра, когда часто наблюдается про­ тивоположное явление.

В. В. Дербоглав (1975) объясняет это несоответствие так: называемым правилом клина. Возможность применения пра­ вила клина для объяснения протяженности трещин в случаях: соударения областью наружного затылочного бугра обуслов­ лена тем, что костное образование затылочный бугор — крес-

321J

•товидное возвышение можно рассматривать как своего рода модификацию клина. Следовательно, чем толще это образо­ вание, тем больший разрушительный эффект.

В случаях падения на плоскости с наличием предшествую­ щего ускорения отмечается такая же закономерность хода переломов в зависимости от точки соударения, а их протяжен­ ность обусловлена в основном величиной ускорения.

При ударе областями, расположенными вокруг наружного затылочного бугра, переломы распространяются через те же •анатомические образования, что и в случаях самопроизвольно­ го падения, но в отличие от последних имеют либо большую протяженность, либо пересекают такие костные образования, жак основную часть затылочной кости в области блюменбахо- :ва ската, возвышение в области большого затылочного отвер­ стия, а также имеют тенденцию к распространению на верх­ нюю половину чешуи затылочной кости.

Экспертная практика и эксперименты по моделированию •случаев падения человека на плоскости показывают, что ха­ рактер повреждений при самопроизвольном падении на плос­ кости и падении с предшествующим толчком, ударом (пред­ шествующее ускорение) наряду с большим сходством имеет и определенные отличия. Эти отличия зависят не только от большей силы удара головой в случаях травмы с предшеству­ ющим ускорением, но и от различной локализации точек соуда­ рения затылком при самопроизвольном падении и падении с предшествующим ускорением.

При падении человека на плоскости с предшествующим ускорением точки соударения чаще располагаются выше на­ ружного затылочного бугра и имеют тенденцию к смещению в область ламбдовидного шва. Смещение точек соударения вверх при наличии предшествующего ускорения обусловлено тем, что место приложения толчка при ударе (лицо, грудь) обычно располагается значительно выше центра тяжести тела челове­ ка (поясничная область). Отсюда происходит запрокидывание головы назад даже в случаях, если голова перед ударом была наклонена вперед. То же нередко наблюдается с туловищем вследствие сгибания в пояснице и в коленях, в результате чего место соударения смещается к теменным областям, и это сме­ щение будет тем большим, чем больше сила толчка, а следо­ вательно, и скорость падения.

Перемещение точек соударения вверх при падении на плос­ кости с предшествующим ускорением приводит к образованию специфических переломов костей свода и основания черепа, поскольку характер переломов, как было отмечено выше, за­ висит от локализации места соударения головы с плоскостью. Например, в случаях соударения областью теменно-затылоч- ных швов линии переломов, как правило, направлены вниз по ходу теменно-затылочного и сосцевидно-затылочного шва, пе-

322

Рис. 97. Перелом при соударении обла­ стью теменно-затылочного бугра.

Рис. 98. Перелом при ударе областью, ламбдовидного шва.

переГней nXZT ШС0ЧЕЫХ к о с т е й и с л е Д У ^ в направлении; передней черепной ямки через яремное отверстие (рис 97)

Ьсли местом соударения являются область ламбдовидного. шва и область, расположенная на сагиттальном шве то часто

че^ГвТ м°еЧ се теЬ оС Х О Д Н Ь 1 е М е Ж / У С °б °Й -вреждения	ко С Т 1
черепа. В месте соударения образуется вдавленный	пепелом

костей свода черепа, от которого радиально отходят трещины распространяясь на кости свода и основания черепа ЗдеТ же

нРтТм\°нныбхЛнтвоГСЯ Р а С Х 0 Ж Д О Н И я сагиттальное" затылок

но теменных швов на том или ином протяжении (рис 98Y При падении с предшествующим ускорением и ударе затыл ком иногда встречаются непрямые переломы костей основа" ния черепа, локализующиеся на горизонтальной пластинке лобной кости или в области блюменбахова ската Их обпазо вание можно объяснить укорочением диаметра черепа в пГ

редне-заднемв	направлении,	которое	обусловливаете^значи"
У ^ 7 ~ Г	Т > Д е Й С Т В У ю ^ й в этоУм же направлении			И "
-удар головой падающего		навзничь	человека происхолит	г

ОоТГ50С0Ик°ГЙ'яДппТИГаЮЩеЙ П Р И с--РоизвКольнГСпаденИи ^ Й - Щ Ж . С П ~ С Т В ™ У-Репием ппямпй 1ТРа г о л о в о й П Р И падении на плоскости находится в

323

поверхности соударения. При ударе головой о шероховатые поверхности (утрамбованная земля, бетон и др.) часто наблю­ даются осаднения кожи, которые иногда можно обнаружить только после удаления волосяного покрова. Ушибленные ра­ ны, в ряде случаев проникающие через всю толщу мягких тка­ ней головы, значительно чаще возникают при ударе о жесткие поверхности (кафель, металл и др.). Еще в большей степени от жесткости поверхности соударения зависит частота и рас­ пространенность переломов костей свода и основания черепа.

Чаще переломы костей черепа возникают при падении на жесткие поверхности. Это связано с тем, что при ударе о жест­ кие поверхности соударения (кафель, гранит, бетон и др.) практически отсутствует амортизация этих материалов, в свя­ зи с чем время удара резко сокращается, повышая величину максимальной контактной силы удара, оказывающей основное влияние на характер и объем возникающих повреждений. От­ сюда становится понятным снижение тяжести травмы при па­ дении человека навзничь в головном уборе. Моделирование случаев падения человека на плоскости показало, что нали­ чие головного убора (шапка-ушанка) увеличивало время соу­ дарения в 5—9 раз по сравнению со случаями падения без го­ ловного убора.

Уменьшение протяженности переломов костей черепа при увеличении времени удара соответствует законам теоретиче­ ской механики, согласно которым при действии на одинаковые -объекты двух равных по величине сил, но действующих с раз­ личной длительностью испытуемые образцы оказываются ме­ нее стойкими к нагрузкам, действующим меньшее время (А. А. Яблонский, 1971). Кроме того, известно, что для сниже­ ния ускорения падающего тела необходимо увеличить путь торможения. Увеличение пути торможения в практике дости­ гается посредством эластичных прокладок, помещаемых в пре­ дохранительные шлемы, каски и др. Прокладки, обеспечивая более длительное торможение, значительно снижают величину травмирующей силы. Следовательно, головной убор является определенной прокладкой, увеличивающей путь торможения и время удара. Поскольку сила прямо пропорциональна мас­ се, умноженной на ускорение, то наличие головного убора, увеличивающего путь торможения и время удара (что влечет за собой уменьшение величины ускорения), снижает величину силы удара, приложенной непосредственно к голове.

Амортизирующие свойства головного убора оказывают опре­ деленное влияние и на характер повреждений мягких тканей головы при падении на плоскости в различных условиях. Если в случаях самопроизвольного падения человека в головном уборе (шапка) ушибленные раны отмечаются редко, то при падении с наличием предшествующего ускорения раны наб­ людаются значительно чаще.

324

Рис. 99. Х-образный перелом при	Рис. 100. Симметричные переломы при
ударе головой о ребро бордюрного	ударе головой о ребро бордюрного
камня.	камня.

Возникновение ран в случаях падения в головном уборе с предшествующим ускорением можно объяснить увеличением силы удара (следствие предшествующего ускорения) и увели­ чением времени удара за счет наличия головного убора. В случаях же падения с предшествующим ускорением без го­ ловного убора ушибленные раны, несмотря на увеличение си­ лы удара, являются исключением. Это связано "с тем, что для возникновения ушибленной раны головы в случаях падения человека на плоскости важное значение имеет время соударе­ ния, величина которого не должна быть ниже определенного минимума, так как при меньшем времени удара кожные пок­ ровы не успевают повреждаться.

Кроме степени жесткости поверхности соударения, на ха­ рактер и особенности повреждений оказывают влияние и ее форма. Например, при падении человека на ребро бордюрно­ го камня (бровка тротуара) значительно возрастает возмож­ ность удара областями, расположенными ниже наружного за­ тылочного бугра. Повреждения костей черепа, которые возни­ кают в таких случаях, весьма своеобразны: трещины имеют Х-образный вид или симметрично расходятся к яремным от­ верстиям (рис. 99 и 100). Кроме того, здесь возможно возник­ новение прерывистых переломов, зависящих от повреждений в нескольких точках соударения, лежащих на одной плоскости, соответствующей ребру бордюрного камня (рис. 101). Подоб­ ные переломы сходны с повреждениями от нескольких ударов. Вследствие того что площадь соударения при падении на реб­ ро бордюрного камня растянута в горизонтальном направле­ нии (в горизонтальной плоскости), в данном случае могут воз­ никать дугообразные трещины, переходящие с чешуи затылоч­ ной кости на основание черепа (рис. 102).

Какой-либо разницы в характере повреждений, возникаю­ щих при одинаковых условиях падения у лиц мужского и жен-

325

Рис. 101. Прерывистые перело-	Рис. 102. Дугообразный перелом при
мы при ударе головой о ребро	падении на ребро бордюрного камня,
бордюрного камня.
ского пола, не имеется.	Однако наличие у женщин более

длинных густых волос приводит иногда к известной амортиза­ ции и способствует снижению тяжести травмы.

Толщина мягких тканей головы при обычных ее колебаниях (0,4—0,6 см) не оказывает существенного влияния на харак­ тер травмы головы. В этом отношении имеют значение лишь существенные отклонения от нормы. В одном из наблюдений В. В. Дербоглава в области соударения находилась липома толщиной до 2 см, которая, увеличив путь торможения и вре­ мя удара (аналогично головному убору), обеспечила целость костей черепа, несмотря на удар значительной силы.

Характер и особенности наружных повреждений и перело­ мов костей свода и основания черепа в случаях падения чело­ века навзничь зависят не только от перечисленных условий, но и в значительной степени определяются формой головы, в частности формой затылочной области. Обширность повреж­ дений в конечном итоге зависит от величины удельной силы,, т. е. от силы, приходящейся на единицу площади. Следова­ тельно, у долихоцефалов по сравнению с брахицефалами на единицу поверхности соударения затылком будет приходиться большая сила, что сопровождается и более обширными пов­ реждениями костей черепа.

Для судебно-медицинской диагностики травмы головы при падении на плоскости и установления некоторых особенностей его механизма большое значение имеет детальное исследование повреждений вещества головного мозга и его оболочек. При этом в области противоудара обычно обнаруживают ушибы мозга и субарахноидальные кровоизлияния. Кроме того, часто обнаруживают внутричерепные гематомы: эпидуральн-ые, как правило, локализующиеся в задней черепной ямке, и субду-

326

ральные, обычно располагающиеся над теменными, височными и затылочными долями головного мозга. Из всех перечис­ ленных повреждений для решения вопроса о механизме трав­ мы наибольшее значение имеют повреждения мозга, локали­ зация которых позволяет говорить о направлении удара, поскольку повреждения мозга располагаются по линии направ­ ления удара. Так, при ударе затылком в сагиттальной плос­ кости ушибы мозга будут обнаруживаться на полосах обеих лобных долей мозга. Если точка соударения расположена вы­ ше затылочного бугра, то ушибы мозга будут локализоваться на базальных отделах лобных и височных долей. Когда место соударения находится ниже затылочного бугра, то ушибы мозга обнаруживаются в верхних отделах лобных долей. При ударах боковыми отделами затылочной области головы уши­ бы мозга наиболее выражены в области, противоположной месту удара лобной доли мозга.

Интенсивность повреждений мозга в области противоудара зависит от силы удара затылком в момент падения. Мягкая мозговая оболочка в области противоудара нередко надрыва­ ется. В веществе мозга отмечаются очаги размягчения и кро­ воизлияния различной величины, которые распространяются иногда почти на всю толщу коры.

В отличие от характерных ушибов мозга в области противо­ удара, повреждения его в месте удара при падении на плос­ кости встречаются редко. Степень выраженности таких повре­ ждений значительно меньшая по сравнению с ушибами моз­ га, которые обнаруживаются в области противоудара. При па­ дении на затылок эти повреждения иногда обнаруживаются в одном или обоих полушариях мозжечка в виде поверхностно­ го размозжения ткани с пропитыванием кровью. В этих же участках могут отмечаться ограниченные субарахноидальные кровоизлияния.

Следовательно, особенности повреждения головного мозга и 'его оболочек могут оказать существенную помощь при диаг­ ностике травмы головы при падении на плоскости вообще и в установлении ее механизма в частности.

Для дифференциальной диагностики травмы головы в слу­ чаях падения на плоскости от других видов черепно-мозговых травм необходимо учитывать совокупность повреждений голо­ вы в месте приложения силы (осаднения кожных покровов, кровоизлияния в толщу мягких тканей, ушибленные раны, пе­ реломы свода и основания черепа, эпидуральные гематомы задней черепной ямки, ушибы мозжечка и субарахноидальные кровоизлияния в области этих ушибов) и в области противо­ удара (ушибы и субарахноидальные кровоизлияния лобных и височных долей мозга) с учетом обстоятельств происшествия и величины действовавшей силы, которая может определяться по массе и длине тела пострадавшего.

327

Для предупреждения экспертных ошибок в подобных случа­ ях после детального осмотра наружного повреждения необхо­ димо коротко состричь волосы в области и в окружности по­ вреждения волосистой части головы, что делает ее более дос­ тупной осмотру и фотографированию. При вскрытии головы следует широко отпрепарировать ее мягкие ткани, чтобы ос­ мотреть весь кожно-мышечный лоскут до верхних отделов, шеи. Затылочную и височные мышцы исследуют на попереч­ ных разрезах и при наличии кровоизлияний устанавливают их размер и толщину. Одновременно проверяют целость атлантозатылочного сочленения.

Твердая мозговая оболочка должна полностью осторожноотделяться на всем основании черепа, включая блюменбахов. скат затылочной кости и турецкое седло, где могут быть об­ наружены трещины кости.

Вскрытие головного мозга следует производить фронталь­ ными разрезами на определенных уровнях по методике В. Г. Науменко и В. В. Грехова. Для более детального иссле­ дования головного мозга последний перед вскрытием целесо­ образно подвергать фиксации.

Во всех случаях подозрения на травму от падения человека на плоскости необходимо производить вскрытие позвоночногоканала и исследование спинного мозга.

Приведем пример черепно-мозговой травмы, полученной при падении с ускорением.

П., 32 лет, будучи сильно пьяным, во время ссоры получил удар в лицо,. от которого упал навзничь, ударившись головой о паркетный пол, покрытый тонким синтетическим ковром. Тотчас же после падения третий участник ссоры нанес лежащему на полу П. по голове справа два удара ногой, обу­ той в домашнюю войлочную тапочку. Через 20 ч после травмы П. достав­ лен в Институт скорой помощи им. Н. В. Склифосовского в крайне тяже­ лом состоянии. Произведена трепанация черепа слева с удалением эпидуральной гематомы и сделана перевязка средней оболочечной артерии. После операции состояние больного оставалось тяжелым, и на 2-й день после опе­ рации П. умер.

Клинический диагноз: эпидуральная гематома (200 мл) в левой височ- но-теменной области. Перелом свода и основания черепа. Вторичное пора­ жение ствола мозга вследствие дислокации мозга на тенториальном уровне слева. Ушиб базальных отделов лобных долей по контрудару. Состояниепосле удаления эпидуральной гематомы, трахеостомии. Состояние после ап­ паратного дыхания. Пневмония.

При судебно-медицинском	исследовании трупа	(длина тела	180 см>
масса 94 кг) обнаружено: в	левой теменно-височной	области дугообраз­
ная ушитая хирургическая	рана, выпуклостью	обращенная	кверху.

Передний конец ее располагается на 5 см сзади и на 1 см выше наружного края левой глазницы, задний — на 4 см выше нижнего конца сосцевидногоотростка. В левой теменно-височной области отмечается кровоизлияние размером 21X9 см, толщиной 0,3 см, темно-красного цвета. В области ниж­ ней половины левой теменной и чешуи височной кости трепанационное от­ верстие размером 8 x 5 см, от заднего края которого почти поперечно отхо­ дит прямая трещина длиной 3 см, заканчивающаяся на левой теменной кости на 3 см ниже левого теменного бугра. В левой височной мышце на всем протяжении кровоизлияние темно-красного цвета.

328

На левой средней оболочечной артерии на расстоянии 0,5 см ниже мес­ та ее деления наложен узловатый шелковый шов; ниже его на 1,5 см на­ ложен второй шелковый шов. На участке, отграниченном швами, краевое •повреждение стенки артерии.

По ходу средней височной извилины правой височной доли мозга обна­ ружены четыре кровоизлияния в мягких мозговых оболочках округлой формы, размером от 0,5X0,5 до 1,5X1,5 см, темно-красного цвета. На раз­ резе соответственно этим участкам в коре выявлены единичные мелкоточеч­ ные кровоизлияния, местами сливающиеся между собой и распространяю­ щиеся на белое вещество на глубину 0,5 см. На базальной поверхности правой височной доли по ходу нижней височной извилины такого же вида очаг размером 2x1 см, в поверхностном слое коры мелкие кровоизлияния темно-красного цвета в виде тонких полос.

На базальной поверхности левой височной доли ближе к полюсу на участке размером 5X4 см в мягких мозговых оболочках кровоизлияние, на разрезе в этой области обнаружен очаг размягчения в виде бесструктурной кашицеобразной массы размером 4X4, 5X2,5 см. По периферии его видны мелкоточечные и пятнистые кровоизлияния темно-красного цвета, сливаю­ щиеся между собой и наиболее интенсивно выраженные на базальной по­ верхности височной доли.

В правой ножке мозга очаг размягчения размером 2 x 2 x 1 см, в наруж­ ном отделе варолиева моста на участке 1,5x0,5 см — такого же вида очаг размягчения. Вещество мозга на разрезе повышенно влажное, блестящее, умеренно полнокровное.

От нижнего края трепанационного отверстия в средней трети его на большое крыло основной кости отходит трещина, идущая в поперечном на­ правлении, которая заканчивается у боковой стенки турецкого седла. Дру­ гих повреждений не обнаружено. Толщина костей черепа: лобной 0,6 см, ви­ сочной 0,4 см, затылочной 0,8 см.

Смерть наступила от набухания головного мозга с дислокацией его ствола, развившихся в результате тяжелой черепно-мозговой травмы, воз­ никшей от действия тупых предметов, вероятнее всего, при падении П. навзничь.

При дополнительно проведенной судебно-медицинской экспертизе в со­ ответствии с поставленными вопросами эксперт указал, что обнаруженные на трупе П. повреждения возникли одномоментно от однократного воз­ действия твердого тупого предмета с широкой ударяющей поверхностью. Точкой приложения силы была левая теменно-височная область. Наиболее вероятно, что эти повреждения возникли при падении П. с высоты роста и ударе головой о паркетный пол. Повреждения у П. не могли возникнуть от удара предметом с ограниченной ударяющей поверхностью, в том чис­ ле при ударе по голове ногой, обутой в войлочный тапочек, или при ударе головой об угол настенной полки. При падении с небольшой высоты, напри­ мер с дивана высотой 30—40 см, возникновение подобных повреждений ма­ ловероятно.

В заключении последующей комиссионной судебно-медицинской экспер­ тизы указано, что обнаруженные на трупе П. повреждения могли возник­ нуть от действия тупого твердого предмета с неограниченно широкой по­ верхностью соударения как при самопроизвольном падении с высоты соб­ ственного роста и ушибе о плоскую поверхность (паркетный пол, покрытый тонким синтетическим ковром) человека, находящегося в состоянии алко­ гольного опьянения, так и при ударе с последующим падением на ту же плоскость.

Маловероятно, чтобы подобные повреждения могли быть причинены ударом ноги, обутой в тапочек. Это заключение судебно-медицинской экс­ пертизы подтвердили и в судебном заседании.

Однако, по мнению других экспертов (нейрохирургов, невропатолога, спортивного травматолога, тренера по боксу), повреждения у П. могли воз­ никнуть при ударе по голове предметами с ограниченной поверхностью со­ ударения, в том числе и при ударе ногой, обутой в войлочный тапочек.

329

В связи с противоречивым заключением экспертов по поводу механизмапричиненных П. повреждений была назначена новая судебно-медицинская экспертиза, на разрешение которой было поставлено 48 вопросов. Основныевопросы относились к происхождению и механизму черепно-мозговой трав­ мы у П. Экспертная комиссия третьей инстанции с нашим участием пол­ ностью исключила возможность нанесения описанных повреждений головы слева при двукратном ударе ногой, обутой в войлочный тапочек, по голове справа. Локализация и характер обнаруженных у П. повреждений' позволили экспертной комиссии с категоричностью утверждать, что они воз­ никли при однократном падении П. с высоты собственного роста с предше­ ствующим ускорением и ударом головой о паркетный пол, покрытый тон­ ким синтетическим ковром. На это указывают смещение вверх и влево по> сравнению с самопроизвольным падением места соударения головы, харак­ тер повреждений мягких тканей головы в месте соударения, обширность и локализация переломов костей свода и основания черепа, особенности уши­ бов мозга в области удара и противоудара. Эти выводы были основаны на тщательном анализе морфологических признаков и данных эксперименталь­ ного моделирования случаев падения человека с высоты роста.

Данный пример показывает большие трудности при прове­ дении подобных экспертиз и необходимость детального анали­ за всех морфологических проявлений черепно-мозговой трав­ мы при падении человека на плоскости.