Ампутации и экзартикуляции
Ампутация - усечение конечности на протяжении кости.
Экзартикуляция - удаление периферической части конечности на уровне сустава без пересечения кости.
Н.И. Пирогов в 1852 г. впервые сформировал опорную культю голени за счет лоскута пяточной кости, положив начало костнопластическим ампутациям. Позднее этот принцип использован при ампутации голени (Бир), бедра Гритти).
Классификация по Н.Н. Бурденко:
Первичная ампутация производится в порядке первой хирургической помощи и заключается в удалении явно нежизнеспособной конечности. Как видно из показаний к первичной ампутации, она производится обычно в первые часы после травмы и представляет собой расширенную обработку раны, включающую все элементы, необходимые для формирования функционально полноценной культи. Эти операции делают экономно, прибегая в случае надобности к первичной кожной пластике под защитой антибиотиков.
полное или почти полное травматическое отделение конечности;
ранения с повреждением главных сосудов, нервов, мягких тканей, с раздроблением кости;
обширные открытые повреждения костей при невозможности вправления и нарушением кровообращения;
обширные повреждения мягких тканей на протяжении более 2/3 окружности конечности;
отморожения и обширные ожоги, граничащие с обугливанием.
Вторичная ампутация предпринимается с целью удаления очага интоксикации и инфекции при угрожающем жизни состоянии больного. Их делают после того, как все другие методы лечения (консервативные и хирургические) не дали положительного результата в более поздние сроки после травмы. Поскольку ампутация конечности калечащая операция, решение о выполнении принимается консилиумом с участием нескольких врачей.
обширные повреждения мягких тканей с переломами костей, осложненные анаэробной инфекцией;
распространенные гнойные осложнения переломов трубчатых костей
гнойное воспаление суставов при явлениях интоксикации и сепсиса;
повторные эррозионные кровотечения из крупных сосудов при наличии больших гнойных ран, развивающемся сепсисе и истощении раненого, безуспешности консервативного лечения;
омертвение конечности вследствие облитерации или перевязки главных артериальных стволов;
отморожения IV степени после некрэктомии или отторжения омертвевших участков.
хронический остеомиелит во избежание развития амилоидоза внутренних органов.
Реампутации подлежат порочные культи, образующиеся после вторичной ампутации, не отвечающие требованиям протезирования. Показания: пороки культи, которые устранить без повторной ампутации нельзя. На верхней конечности реампутация производится с целью создания функционально полноценной культи. К этой же группе операций можно отнести фалангизацию I пястной кости, операцию Крукенберга и некоторые другие операции. Патология культи, являющаяся показанием к реампутации и другим хирургическим методам исправления, определяется длиной, формой и состоянием тканей культи.
Длина культи - трудно протезировать чрезмерно короткие и слишком длинные культи. Определены предельно допустимые размеры культи, которые еще можно протезировать. Минимальная их длина равна для плеча 7-8 см, предплечья – 6-7 см, бедра – 10-12 см, голени – 6-7 см. Максимальная их длина, допускающая расположение шарнира протеза на уровне сустава здоровой конечности, равна выше локтевого сустава 4 см, лучезапястного – 5 см, коленного – 12 см, голеностопного – 15-16 см.
Форма культи:
при патологической конической культе кость выступает над уровнем мягких тканей;
при булавовидной культе протезирование затруднено.
Состояние костной культи - выступающая и кость, остеомиелит конца культи, свищи, разрастание кости на конце костного опила с образованием остеофитов нарушают опорную функцию культи.
Фантомные боли, парастезии, атрофия мышц и трофические язвы культи при неправильной обработке нерва.
Этапы операции: обезболивание, наложение жгута, послойное рассечение тканей, перевязка сосудов, обработка нервов, рассечение и смещение надкостницы, пересечение кости, снятие жгута, послойное ушивание раны и ее дренирование, формирование и послеоперационная иммобилизация культи.
Ф
ормы
рассечения мягких тканей
1 – циркулярный
2 – овальный
3 – лоскутный – характерно для голени и предплечья.
4 - двухлоскутный;
5 - однолоскутный
Способ укрытия культи кости при ампутации определяет опороспособность культи конечности. В зависимости от используемых тканей выделяют кожную, фасциопластическую, миопластическую и костнопластическую ампутации.
Создание запаса мягких тканей для укрытия культи кости обеспечивается сдвиганием их в проксимальном направлении при послойном рассечении
Кожная и фасциопластическая ампутации позволяют создать запас поверхностных тканей, которыми укрывают культю кости. При двух- и трехмоментных ампутациях (миопластические) создается запас мышечных тканей для укрытия опила кости.
Способы рассечения мягких тканей при ампутациях
б – одномоментная ампутация – кожа и ПЖК оттягивают, а мягкие ткани и кости пересекают одномоментно.
в – двухмоментная ампутация – рассечение сначала кожи, ПЖК и поверхностной фасции, а затем мышцы.
г – трехмоментная ампутация – рассекают поверхностные и глубокие мышцы в два момента, что позволяет скрыть распил бедренной или плечевой кости в глубине конуса мягких тканей.
а - гильотинная ампутация – не производят оттягивание и костную культю не укрывают. Операцию применяют при газовой гангрене, тяжелом состоянии больного.
1 - кость;
2 - надкостница;
3 - мышцы;
4 - собственная фасция;
5 - подкожный жировой слой;
6 - кожа;
д – фасциопластическая ампутация;
е – тендопластическая ампутация
Ампутация бедра
Выкраивают два кожно-фасцильных лоскута: передний - 2/3 диаметра, задний - 1/3 диаметра. На 3см дистальнее основания лоскутов рассекают в одной плоскости мышцы бедра и оттягивают их ретрактором. Надкостницу сдвигают книзу и на 0,5см от ее края перепиливают кость. Участок кости в области шероховатой линии сбивают долотом.
Ампутация голени
Выкраивают два кожно-фасцильных лоскута: передний - 2/3 диаметра, задний - 1/3 диаметра. У основания отвернутых лоскутов рассекают мышцы, межкостную мембрану и мышцы, прикрепляющиеся к берцовым костям. Распил большеберцовой кости начинают с косого запила, а затем переходят в поперечный на расстоянии 3-4мм от рассеченной надкостницы. Малоберцовую кость перепиливают выше по сравнению с большеберцовой на 0,5см.
Ампутация стопы по Шарпу
Разрез через все мягкие ткани стопы на 2см дистальнее оснований плюсневых костей; подошвенный лоскут выкраивают и отделяют от костей так, чтобы закрыть распил костей плюсны. Надкостницу плюсневых костей отпрепаровывают в дистальном направлении и перепиливают плюсневые кости строго в поперечном направлении. Края спилов сглаживают кусачками.
Периостальный или субпериостальный способ - надкостницу рассекают дистальнее уровня распила кости и отодвигают в проксимальном направлении, чтобы после отпиливания кости прикрыть этой надкостницей опил. Субпериостальный способ ампутации имел целью создать опорную культю путем сохранения ободка надкостницы на 3-4 см дистальнее опила кости. Однако при ушивании такого надкостничного футляра обычно разрастаются костные шипы (остеофиты), делающие культю неопорной. Другое обоснование субпериостального метода: предохранить от инфицирования костномозговую полость. Однако для защиты от инфицирования более надежны другие методы.
Апериостальный способ выполняется часто, но не в первоначальном его виде (удалялась надкостница с конца костной культи, и вычерпывался костный мозг). В современной модификации, во избежание развития остемиелита, костный мозг не вычерпывается, камбиальный слой эндоста не нарушается. Во избежание развития остеофитов достаточно с конца костного опила удалить надкостницу в виде пояска шириной 3-5 мм.
Костнопластический способ обработки костной культи впервые разработан Н.И. Пироговым. Этот способ является наилучшим для создания опорной культи при ампутации нижней конечности, особенно когда для укрытия костной культи используются участки, пригодные к опорной функции. При
по Пирогову ампутации нижней трети голени к опилу костей голени подшивают лоскут пяточной кости;
по Гритти-Шимановскому-Альбрехту при ампутации нижней трети бедра к опилу подшивают надколенник,
по Сабанееву – бугристость большеберцовой кости;
по Биру к опилу костей голени подшивают пластинку с передней поверхности большеберцовой кости.
При сосудистых заболеваниях, особенно при диабетической гангрене, уровень ампутации зависит от проксимальной границы поражения сосудов, что устанавливается ангиографически или на операционном столе с помощью гистаминной пробы. Если внутрикожное введение раствора гистамина (1:1000) вызывает покраснение кожи, то значит на этом уровне еще есть капиллярный кровоток; если нет покраснения, то это соответствует зоне полной ишемии. Таким образом, при сосудистых заболеваниях уровень ампутации не должен ограничиваться некрэктомией, удалением только омертвевших тканей. При гангрене дистальных отделов стопы наихудшие результаты получены при дистальных трансметатарзальных ампутациях, наилучшие - при ампутациях на уровне верхней 1/3 голени (смертность 10%) или нижней 1/3 бедра (смертность 28%). У детей предпочтительны экзартикуляций, поскольку последние не нарушают рост костей.
Миодез - сшивание мышц-антагонистов после ампутаций. Иногда для укрепления мышечных сухожилий в кости просверливают специальные отверстия.