Глава 8 «Манжетные способы» обработки культи аппендикса

41. Способ Кохера . В 1897 году Кохер предложил формировать манжетку и ею закрывать культю аппендикса. Способ осуществляется следующим образом:

Отсекают брыжейку, после его перевязки у основания аппендикса. Отступив от основания аппендикса дистальнее на 1 см. кругообразно рассекают серозно‑мышечный слой и отпрепаровывают на это же расстояние проксимально в виде «манжетки». Накладывают лигатуру на подслизистый слой по линии основания «манжетки» и отсекают аппендикс выше лигатуры.

Накрывают культю серозно‑мышечной «манжеткой» сдвигая его дистально.

Над проекцией культи накладывают кисетный шов.

42. Способ Понсе был предложен в 1889 году. Способ осуществлялся следующим образом: Циркулярно рассекается серозный слой у основания аппендикса. Серозный слой отпрепаровывается наружу в виде «манжетки».

На мышечный слой основания аппендикса накладывают лигатуру, после чего аппендикс отсекается. Культю обрабатывают антисептиком – карболовой кислотой. Накрывают культю серозным слоем, сдвигая серозную «манжетку» дистально и ушивают непрерывным швом над культей.

43. Способ Ру – Волковича Синоним: «манжетный способ». Предложен К. Ру (C.Roux) в 1901 году и Н.М. Волковичем в 1926 году. В настоящий момент не применяется. После отсечения брыжеечки, отступив на 1 см. от места начала аппендикса, рассекают круговым движением серозно‑мышечный слой отростка и сдвигают проксимально. Слизисто‑подслизистая оболочка затягивается лигатурой, и отросток отсекается. После этого надвигается сдвинутая серозно‑мышечная оболочка, которая зашивается поверх слизисто‑подслизистой культи. Далее, вся культя погружается в слепую кишку под кисетный шов. Повторяется техника способа Кохера.

44. Способ Крупчатова – Полевого был предложен в 1975 году. Под серозно‑мышечный слой стенки слепой кишки вокруг основания аппендикса вводят 2 мл 0,25 % раствора новокаина, серозу рассекают и сдвигают дистально. На десерозированное основание отростка накладывают лигатуру и аппендикс отсекают. Обработанную йодным раствором культю аппендикса погружают в отдельные узловые швы, наложенные на серозно‑мышечные слои стенки слепой кишки.

45. Способ Шатилова был предложен в 1982 году. Способ осуществляют следующим образом: после отсечения брыжейки аппендикса, рассекают серозный слой у основания аппендикса, отпрепаровывают на 2‑3 см. проксимально в виде «манжетки». У основания «манжетки» на аппендикс накладывают кетгутовую лигатуру, дистальнее накладывают зажим и отсекают аппендикс. Серозный слой «манжетки» надвигают дистально, накрывая культю, затем на серозный слой накладывают швы, герметизируя культю.

46. Способ Нагибина – Ботабаева . Идея разработана профессором В.И. Нагибиным в 1984 году, с участием ученика С. И. Ботабаева, для его кандидатской диссертации. Способ осуществляли следующим образом: (цит. текст автора из автореферата дисс.)

После обработки брыжейки, на основание червеобразного отростка накладывали кисетный шов таким образом, чтобы выкол и вкол иглы находились в одной точке с захватом тканей до подслйзистого слоя. На 2‑3 мм. дистальнее кисетного шва рассекали червеобразный отросток на глубину до подслизистого слоя и отслаивали серозно‑мышечний слой в виде муфты в направлении кисетного шва, вплоть до него. Слегка потянув за червеобразный отросток, на слизисто‑подслизистыл слой его на уровне кисетного шва накладывали лигатуру тонким кетгутом и над лигатурой пересекали отросток. Обрабатывали неполнослойную культю червеобразного отростка раствором антисептика и погружали ее в стенку слепой кишки с затягиванием кисетного шва. Данная методика сама по себе обеспечивает профилактику послеоперационных осложнений за счет уменьшения размеров как культи червеобразного отростка, так и деформации (отсутствие гофрирования) купола слепой кишки. Отвернутая ранее «манжетка» из серозно‑мышечного слоя распрямляется и надвигается друг на друга, после чего на нее накладывается обвивной шов. (А.С. № 1748799 «Способ аппендэктомии» ВНИИГПЭ СССР).

Недостатки способа:

1) Усложнение техники наложения «кисетного шва» под серозно‑мышечный слой не дает никаких преимуществ перед обычным, накладываемый на серозно‑мышечный слой с захватом «tenia libera». Наоборот , при затягивании «кисета» шовная нить скользит между подслизистым и мышечным слоями, разрывая связи и сосуды между ними, что приводит к дополнительной травматизации и кровотечению с образованием микрогематом в области проекции культи аппендикса. А это питательная среда для инфекции!!

2) Недостатком является наличие замкнутого инфицированного «слепого мешка» между лигатурой и кисетным швом, даже после уменьшении его размеров, что может явиться причиной перикультивного абсцесса. Чем бы не обрабатывали слизистый слой культи, перед погружением, по ней неизбежно будет идти распространение микрорганизмов из полости слепой кишки в полость «слепого мешка». 3) Серозно‑мышечные слои «манжетки» накладываются друг на друга из‑за избытка ткани, что замедляет заживление и регенерацию. Сопоставление в стык друг к другу серозно‑мышечного слоев было бы физиологичнее и улучшило бы заживление, для чего достаточно было бы срезать излишек «Муфты», но об этом нет упоминания в описании способа. Способ не нашел широкого применения и выполняется только авторами и только в клинике, курируемой кафедрой, как всегда и бывает при вымученных «казуистических» способах, создаваемых лишь для того, чтобы хоть чем‑то отличиться от аналогов, для защиты диссертации.

47. Способ Д. Ю. Кривченя и соавторами аналогичный способу Кохера был предложен в 1985 году. Авторы рекомендовали наложение двух Z‑образных швов на серозно‑мышечный слой вместо «Кисетного шва» что может привести к дефомации илеоцекального клапана. Способ не нашел широкого распространения.

48. Способ Саидханова‑Каримова. Был предложен А.С.Саидхановым и Г.З.Каримовым в 1989 году. На основание аппендикса накладывается кисетный шов. Дистальнее кисетного шва скальпелем циркулярно рассекают основание аппендикса до подслизистого слоя. На отросток накладывается лигатура, подтягивая за которую, смещают подслизисто‑слизистый слой слепой кишки наружу по отношению к серозно‑мышечному слою. У основания на оголенный подслизистый слой накладывается кисетный шов, дистальнее которого подслизисто‑слизистая культя перевязывается. Аппендикс отсекается. Культя, обработанная йодом, погружается в «подслизистый» кисетный шов. Поверх завязывается серозно‑мышечный кисетный шов. То есть, культя аппендикса погружается под два кисетных шва.

49. Способ Доржиева Д.Д . Был предложен Д.Д. Доржиевым с соавторами: В. Е. Хитрихеев, Н.Б.Горбачев, С.К. Хайрулина. Опубликован в «Бюллетень ВСНЦ СО РАМН» 2008 г. № 3, стр. 75. (цит. авторов.)

Способ осуществлялся следующим образом: на протяжении 1 см. от основания аппендикса проводили гидропрепаровку 0,25 % раствором новокаина, введя 2,5‑3 мл. Над местом гидропрепаровки, отступя от основания аппендикса на 1 см. перевязывали брыжеечную артерию. Аппендикс циркулярно рассекали до подслизистого слоя. Отсепаровывали серозно‑мышечный слой и рассекали его на два равных лоскута: брыжеечный и противобрыжеечный. На обнаженный подслизистый слой у основания аппендикса накладывали лигатуру, сверху накладывали зажим и отсекали аппендикс под зажимом. Культю отростка обрабатывали раствором антисептика. Культю перитонизировали безбрыжеечным лоскутом, края которого подшивали к основанию брыжеечного лоскута узловыми и П‑образными швами. Сверху накладывали брыжеечный лоскут и фиксировали его к стенке слепой кишки отдельным узловыми, серозно‑мышечными швами.

50. З.Ф. Ташпулатов в диссертационной работе «Оценка физической герметичности шва культи слепой кишки при оптимизированном способе аппендэктомии» 2013 г. в эксперименте на кроликах обосновал свою модификацию отпрепаровывания серозно‑мышечного слоев в апикальную сторону аппендикса с последующим наложением лигатуры на обнаженный подслизистый слой. Остальные этапы аналогичны классическому с погружением культи аппендикса под «кисетный шов». Для отпрепаровывания серозно‑мышечного слоев предложили зажим собственной конструкции. На основание отростка накладывают зажим для аппендэктомии, снабженный вращающимися роликами на рабочих губках. При смыкании выпуклых поверхностей роликов происходит субсерозный разрыв слизистой оболочки червеобразного отростка. При вращении рабочих губок их выпуклые поверхности смещают слизистую оболочку в сторону апикальной части червеобразного отростка. У основания отростка, на месте, где отсутствует слизистая оболочка, накладывают лигатуру, а отросток отсекают между лигатурой и зажимом. Лигированная культя после обработки антисептическими растворами погружается в стенку слепой кишки кисетным швом. Техника разработанного нами способа аппендэктомии 4286 (патент Республики Узбекистан № 4307, свидетельство № 753) и работа зажима для аппендэктомии (патент Республики Узбекистан № 4286, свидетельство № 756).

(Автореферат дисс. канд.мед.наук. «Оценка физической герметичности шва культи слепой кишки при оптимизированном способе аппендэктомии» Ташкент, 2013 г).

51. Способ Коптлеуова А.Ж. излагается ниже, отдельной главой.