7.Список тем по УИРС.

1.БолезньУипла

2.Карциноидныйсиндром

3.Амилоидозкишечника

4.Туберкулезкишечника

5.Ишемическийколит

Выписать рецепты: Сульфасалазин, салазопиридазин, месалазин, метронидазол, сульгин, фталазол, тетрациклин, стрептомицин, фуразолидон, интетрикс, интестопан, бисептол, имодиум, бактисубтил, бифидумбактерин, лактобактерин, гутталакс, энтерол, хилак-форте, лактулеза, цизаприд, метеоспазмил, ламинарид, бисакодил, форлакс.

Тема 5. Дифференциальная диагностика при кишечной диспепсии. Запоры (опухоли толстой кишки, дивертикулез и др.).

2. Значение изучения темы.

Значимость запоров, этого неспецифичного синдрома, определяется их широкой распространенностью, причем с возрастом их встречаемость существенно возрастает; их способностью снижать качество жизни, поскольку при длительных и выраженных запорах могут развиваться симптомы интоксикации (слабость, недомогание, снижение аппетита, тошнота, головная боль, субфебрильная температура и др.), что связано с токсическим действием крезола, индола и других метаболитов, в избыточном количестве образующихся и всасывающихся в кишечнике при запоре. Кроме того, запор может являться симптомом таких грозных, требующих своевременной диагностики заболеваний, как рак толстой кишки, и потеря времени в подобных случаях ухудшает прогноз болезни. Вариабельность клинических проявлений у многих больных затрудняет проведение дифференциальной диагностики. Все выше изложенное указывает на важность осуществления квалифицированной дифференциальной диагностики при синдроме запора и умениеназначатьиндивидуальнуютерапиюприданномстрадании.

3. Цели занятия: на основе знаний патогенеза запоров уметь осуществлять дифференциальный диагноз заболеваний, протекающих с клиникой данного неспецифического синдрома, а также назначать дифференцированнуютерапиюпривыявленной патологии.

Знать:

-патогенеззапоров;

-клиническую картину основных заболеваний, протекающих с картинойзапоров;

-квалифицированно составлять план лабораторно-инструментального обследования больного, страдающего запорами, с целью уточнения нозологической природы заболевания, лежащего в основе данной формы кишечной диспепсии;

56

- механизм действия различных групп слабительных средств и умело подбиратьиндивидуальнуюсхему леченияпризапорах.

4.План изучения темы.

4.1.Самостоятельнаяработа: - курациябольных30 мин.

4.2.Исходныйконтрользнаний(тесты)-10 мин.

4.3.Самостоятельнаяработапотеме: - разборбольных-30 мин.

- заслушиваниерефератов-10 мин.

4.4.Итоговыйконтрользнаний:

- решениеситуационныхзадач20 мин. - подведениеитогов- 5 мин.

5.Основные понятия и положения темы.

Запором называют хроническую задержку опорожнения кишечника более, чем на 48 часов, сопровождающуюся затруднением акта дефекации, чувством неполного опорожнения с отхождением малого количества кала (менее100г) иповышеннойтвердостикала.

Запор обычно является симптомом органических и (или) функциональных заболеваний толстой кишки и аноректальной зоны, но может быть такжеипроявлениемрядавнекишечных заболеваний.

Этиология. Косновным причинам «функционального» запораотносят диету с низким содержанием пищевых волокон, а иногда и лекарства (опиаты, антациды, содержащие алюминий, холиноблокаторы, антидепрессанты, антагонистыкальцияидр.).

Гипомоторная дискинезия толстой кишки («инертная» толстая кишка) диагностируется у больных с запорами, в основе которых лежит снижение пропульсивной активности кишечной стенки с замедлением времени транзита химуса, повышением резорбции воды, уменьшением объема и уплотнением кала. Клиническая симптоматика сводится к резкому уменьшению числа дефекационных позывов с выделением сухого карандашеподобного кала. Боли в животе и метеоризм слабо выражены или отсутствуют. При длительной задержке стула могут появиться легкие симптомы интоксикации. При объективном обследовании отмечается снижение перистальтических шумов, в ряде случаев умеренная болезненность по ходу всех отделов толстой кишки.

Болезнь Гиршпрунга – врожденное наследственное заболевание, характеризующееся отсутствием нервных ганглиев в прямой кишке и наружном анальном сфинктере. Часть кишки, лишенная ганглиев, выполняет роль функционального стеноза, выше которого происходит ее дилатация и скопление кала. Основными симптомами данного заболевания являются упорные запоры с детского возраста, отсутствие сдерживающего аноректального рефлекса, наличие кала в виде «пробки». Выраженность симптомов прямо пропорциональна протяженности участка поражения прямой кишки. Однако, если пораженный сегмент небольшой и локализуется в дистальном отделе,

57

симптомы заболевания могут проявиться в позднем возрасте, тогда говорят о «болезниГиршпрунгавзрослых».

Клиническая картина запора.

1.Местные (абдоминальные) симтомы: ощущение давления, распирания в прямой кишке, ее неполного опорожнения после дефекации (при ректальном запоре); мигрирующие боли, переливание, урчание в животе и его вздутие (в случаях коллагенового запора); геморрой, криптит, папиллит, трещиныиязвызаднегопрохода.

2.Рефлекторныесимптомы: боливобласти крестца, ягодиц, бедра. 3.Общие проявления: слабость, недомогание, снижение аппетита, не-

приятный привкус во рту, налет на языке, тошнота, головная боль, головокружение, субфебрильная температура. Возникновение этих признаков может быть связано с токсическим действием крезола, индола и других метаболитов, образование и всасывание которых в кишечнике может при запоре иногдаповышено.

Диагностика.

1 этаписследования– исключениеорганической патологиитолстой кишкиианоректальнойзоны(опухоль, болезньКрона, дивертикулы, анатомическиеаномалииидр.), котораядостаточночетковыявляетсяприрентгенологическомисследованиитолстойипрямойкишокитребуетсоответственноголечения.

2 этаписследования направленнавыявлениеуровнястазакишечного содержимого(толстаяилипрямаякишка), установлениетипамоторныхрасстройств(гиперилигипомоторныедискинезии), атакжеявляются лиони первичнымиилисистемными проявлениями, чтопозволяетсформулировать диагнозипровестиадекватное лечение.

Сборанамнезапреследуетцельюопределить, естьлиупациентазапор, поскольку частотадефекации уздоровыхлициндивидуальнаиколеблется в широкихпределах(от1-3 развденьдо2-3 развнеделю). Важноопросить егопоповодудиеты, лекарств, провести пальцевоеисследованиеануса, RRS иирригоскопиюипопоказаниямколоноскопию. Инструментальные исследованияявляютсяобязательными, если запорвозникает впоследнеевремя(в течениеменее6 мес.), особенно, есливозрастбольногоболее40 летиимеютсяректальныекровотеченияиснижениевеса.

Лечение.

Цельлечениясостоитвтом, чтобыубольногопоявился«мягкий» стул каждые1-2 дня.

Диета. Числоприемовпищидолжнобытьнеменее4 развсутки. При гипомоторнойдискинезиитолстойкишки впервуюочередьиспользуются продукты, богатыерастительнойклечаткой: морковь, свекла, кабачки, тыква, хлебизржанойипшеничноймукигрубогопомолаилидобавлениемотрубей, каши изпшеничной, гречневой, перловой, овсянойкрупы. Стимулируют моторикукишечникатакжеорганическиекислоты исахара, содержащиеся в овощах, фруктахиягодах. Поэтомупризапореследуетупотреблятьфруктовыеиовощныесоки, атакжеинжир, финики, чернослив, курагу, бананы, не-

58

кислыеяблоки. Обязательновключение врационмолочнокислые продукты: свежийкефир, простоквашу, ацидофилин. Общееколичествосвободной жидкости должнобытьнеменее1,5 лвсутки. Рекомендуется кпищевовремязавтракадобавлятьстоловуюложкуотрубейгрубогопомола. К«слабительным» продуктамотносятсятакжерастительныемасла(подсолнечное, кукурузное, оливковоеидр.) испециальныесмеси(овсяныехлопья+ молоко илисливки+ фрукты+ орехи; 1-2 ч.л. льняногосеменивстакане фруктового сокаидр.).

Исключаютсяхлебизмукивысшихсортов, сдобноетесто, жирные сортамяса, копчености, консервы, острыеблюда, шоколад, крепкийкофе, чай. Ограничиваются кашиизманнойкрупы, риса, вермишель, картофель. Нерекомендуютсяпродукты, вызывающиеповышенноегазообразование (бобовые, капуста, щавель, шпинат, яблочныйивиноградныйсоки). Исключаютсяпродукты, богатыеэфирнымимаслами(репа, редька, лук, чеснок, редис).

Призапорах, обусловленныхспастическойдискинезией толстойкишки, иприпроктогенныхзапорахлечениеначинают сприменениябесшлаковойдиетыспримесьюрастительныхмасел, постепеннодобавляя впищу овощивотварномвиде, азатемисырые, включаясоки. Дляулучшениякишечноготранзитамогутбытьиспользованыпшеничныеотруби, которые увеличиваютсуточноеколичествофекалий. Рекомендуется начинатьс1 ст.л. вдень, далее, попоказаниям, постепенно увеличитьдозудо2-4 ст.л. вдень.

Минеральныеводы. Призапорахсгипомоторнойдискинезиейназначаютболееминерализованнуюводу(«Ессентуки» №17 идр.) по150-200 млвхолодномвиде2-3 разавдень. Пригипермоторнойдискинезиипоказаныменееминерализованныеводы(«Ессентуки» №4 идр.) втепломвидев такихжедозах.

Медикаментознаятерапия.

Призапорах, обусловленныхгипомоторнойдискинезией, применяютсяпрепараты, усиливающиеперистальтикукишки: цизаприд(координакс, препульсид), которыйдействуетнепосредственнонамышечныесплетения тонкойитолстойкишок, увеличиваяпропульсивныесокращенияпо20 мгв деньпослееды. Дозаидлительностьзависятоттяжестизапоров. Применяютсятакжежелчегонныепрепаратысвысокимсодержанием желчныхкислот: аллохол, лиобилилипрепаратыхенодезоксихолевойкислоты(хенохол, хенофальк) – вмаксимальныхдозахвтечение10-14 днейвсочетанииспрокинетиками.

Приспастическойдискинезии толстойкишки, втомчислеиприраздраженнойтолстойкишке, показаноназначениеселективногомхолиноблокатора– гастроцепинаимиогенныхспазмолитиков– (но-шпаили папаверинилигалидор) втаблетках, свечахипарентерально вобычныхсуточныхдозах.

Обязательно должнабытьпроведенатерапия, направленнаянаустранениеизбыточногобактериальногороставтонкойкишке, дисбактериоза толстойкишкиизаболеваний аноректальнойзоны.

59

Слабительные.

Назначаютпринеэффективностивышеперечисленных мероприятий. Онипротивопоказаныпринеясныхболяхвживотеинепроходимостикишечника.

Помеханизмудействияслабительныепрепаратыделятсяна4 группы: 1.Вызывающие химическое раздражение рецепторного аппарата толстой кишки, т.е. стимулирующие перистальтику и, как правило, вызывают однократную дефекацию через 6-10 часов после приема. К ним относят производные антрахинов (препараты сенны, крушины, ревеня), дифенилметана

(фенолфталеин, бисакодил, гуталакс, дульколакс), касторовоемасло.

2.Обладающие осмотическими свойствами, задерживая воду в кишке: натрия и магния сульфат, цитрат и гидроокись магния, карлварская соль, лактулеза(нормазе, порталакс).

3.Увеличивающие объем содержимого кишечника (наполнители) – отруби, агар-агар, метилцеллюлоза, морская капуста(ламинария).

4.Способствующие размягчению каловых масс и их скольжению – вазелиновоеиминдальноемасло, жидкийпарафин.

Длительныеприем слабительныхведеткрядунежелательных побочныхдействий:

-привыканиеи, следовательно, необходимость наращиваниядозы;

-может наблюдаться поражение межмышечных нервных сплетений, прокрашиваниеслизистойоболочкикишки(меланоз);

-бесконтрольный прием ведет к обезвоживанию и потере электролитов, дисбактериозукишечника;

-большиедозыспособнывызватьпоражениепочек ипечени;

-в некоторых случаях вызывают аллергические реакции и даже кишечнуюнепроходимость(клетчатка, лактулеза).

Начинатьлечениезапоровследуетсмалыхдознаполнителей, которые подбираютиндивидуально. Принеобходимостидлительногоприемапредпочтениеможетбытьотданопрепаратам, невызывающимпривыканияиболейвживоте(дульколакс– по1 драже2 разавденьлибо1 свечавсутки, гутталакс– 10-15 капельвсутки).

Призапорах, обусловленныхнарушениеммоторикианоректальной зоныитазовогодна, местноможноиспользовать(одинразвсутки) свечис бисакодиломилидульколаксом, илиглицерином, микролаксиливодномасляныеклизмы объемом300-400 мл.

Крометого, прианоректальныхзапорах, какпризапорахлюбогогенезацелесообразноиспользоватьслабительныесредства, вызывающиестул, близкийкнормальному(ламинарид, нормазе, фенкелевое, вазелиновое, миндальноемасло, жидкийпарафин, магнезияидр.). Такимсвойствомобладают комбинированныепрепараты, вчастностикафиол, калифиг(1-2 ст.л. один развдень), мил-пар(1-2 ст.лнастакан водывсутки).

Колоректальный рак. Во многих странах по распространенности и смертности колоректальный рак (КРР) опережает рак желудка. У 3-5% людей в течение жизни диагностируется КРР. Наиболее часто встречается в

60

возрасте 40-60 лет с незначительным преобладанием у женщин. Эта форма ракапотенциальноизлечимаиегоразвитиеможно предупредить.

Предрасполагающиефакторы.

1.Аденокарцинома наиболее часто возникает на фоне предшествующихаденоматозных полипов.

2.Редковозникает убольныхсязвеннымколитомиболезньюКрона.

3.Дефицит пищевых волокон, обусловливающий замедление транзита кишечного содержимого и увеличение продолжительности контакта слизистой оболочки с токсическими веществами бактериального и пищевого характера.

4.Генетическая предрасположенность: в 10-15% случаев среди ближайшихродственниковтакжеразвиваетсяКРР.

Клиника.

Клинические проявления КРР варьируют в зависимости от размеров и локализации опухоли. В большинстве случаев рак локализуется в левых отделах толстой кишки (левой части поперечноободочной кишки, селезеночном изгибе, нисходящей и сигмовидной ободочной кишке), реже – в правых отелах (слепой, восходящей ободочной кишке, печеночном изгибе, правой части поперечнойободочнойкишки) ивпрямойкишке.

Большинство больных с КРР обращаются к врачу в связи с внезапным появлением запоров или поносов, болей в животе, выделением во время дефекации крови и слизи, уменьшением калибра каловых масс. Запоры указывают на поражение левой половины толстой кишки, а поносы свидетельствуютовозможности правостороннегопроцесса.

Для опухолей правой половины толстой кишки более характерными являются:

-раннееразвитиеобщейслабостиинедомогания;

-тупые или острые схваткообразные боли в правой половине живота, в правом подреберье или в правой подвздошной области в случаях опухолислепойкишки;

-позднее развитие кишечной непроходимости (обычно при раке печеночногоизгиба);

-чащеотмечаютсяпризнаки анемии;

-иногда возможна пальпация опухоли в сравнительно ранней ста-

диирака.

Опухолилевойполовины:

-чаще вызывают явления частичной или постепенно нарастающей непроходимости кишечника (урчание, метеоризм, вздутие живота, запоры, схваткообразные боли или симптомы «острого живота» при полной обструкциитолстойкишки);

-«лентообразный» или «овечий» кал, на поверхности которого могутбытьалаякровьислизь.

Дляракапрямойкишкихарактерны:

61

-выделение крови, не смешанной с испражнениями (кровь, в отличие от геморроя, появляется в начале дефекации, к выделениям может примешиватьсягнойприинфицированииираспадеопухоли);

-тенезмыспоследующимпоявлениемкровииликровавойслизи;

-упорныйзапор;

-недержаниегазови калаприпоражении заднегопрохода. Перечисленные симптомы особенно привлекают внимание, если они

появляются у взрослого человека, ранее не отмечавшего нарушение функции кишечника.

Анорексия, потеря веса и пальпируемое опухолевидное образование, особенно в проекции в слепой кишки, являются поздними симптомами, но не всегдасвидетельствуютобинкурабельностиболезни.

Железодефицитная анемия у людей среднего возраста дают основание предположитьопухольслепойкишки.

Крометого, КРРможетосложняться:

-кишечнымикровотечениями;

-венознымитромбозами;

-воспалительнымпроцессом(в самой опухоли, соседних органах, в лимфатическойивенознойсистемах);

-перфорациейкишечнойстенки;

-динамической, обтурационной, инвагинационной и другой формойкишечнойнепроходиомсти;

-длительнойлихорадкой;

-распространениемопухолинаокружающиеорганыиткани;

-метастазированием - чаще всего КРР метастазирует в печень, но возможны поражения легких, почек, надпочечников, мозга; иногда определяютсяметастазы влевыенадключичныелимфоузлы.

Обследованию с подозрением на КРР подлежат больные с ректальным кровотечением, нарушением стула, железодефицитной анемией и даже больныеспостояннойнеясногогенезалихорадкой.

Обязательныеисследования.

1.Пальцевое исследование прямой кишки в 80% случаев позволяет выявитьракпрямойкишки).

2.Клинический и биохимический анализ крови. Анемия может быть единственным проявлением рака слепой кишки, при этом СОЭ может быть оставаться в пределах нормы. Повышение ЩФ может связано с метастазами рака в печень или кости. Увеличение АЛТ или АСТ свидетельствует о поражениипечени, втомчислевсвязисметастазами.

3.Исследование кала на скрытую кровь (проводится только при отсутствииявныхпризнаковректальногокровотечения).

4.Ректороманоскопия. Эффективный метод в диагностике рака, в том числе его ранних стадий, эрозивных и язвенных форм и малигнизированныхполиповна30смотанальногоотверстия.

5.Ирригоскопия методом двойного контрастирования. Иногда она проводитя даже в тех случаях, когда колоноскопия не выявляет патологиче-

62

ских изменений, а клинические признаки достаточно выражены. К рентгенологическимпризнакамКРРотносятся:

-неправильные дефекты наполнения в стенке кишки (экзофитная

опухоль);

-ригидностьстенки(опухолеваяинфильтрация);

-сужениепросветакишкипотипу«яблочнойсердцевины».

6.Колоноскопия. С помощью этого метода в 20-30% случаев выявляются полипы и новообразования, не обнаруженные при ирригоскопии у больных с ректальным кровотечением. Позволяет осуществить прицельную биопсиюткани

Дополнительныеисследования:

1.УЗИбрюшнойполостидляисключенияметастазоввпечень.

2.Рентгенография органов грудной клетки для выявления возможныхметастазоввлегкие.

3.ЭКГ, группа крови, резус-фактор и другие исследования проводятсявпредоперационномпериодевзависимости отвозрастабольного.

Профилактическое обследование с целью выявления КРР в раннейстадиивключает:

1.Каждые 3 года проведение фиброколоноскопии лицам с повышенным риском (рецидивирующий полипоз, семейный аденоматозный полипоз, ближайшие родственники больных КРР в возрасте до 40 лет, тотальныйязвенныйколит, больные, перенесшиерезекциюпоповодуКРР).

2.Ректороманоскопия и другие обязательные исследования с целью выявления КРР у больных, обращающихся с жалобами со стороны пищеварительноготракта.

3.Анализ кала на скрытую кровь каждые 2 года после 40 лет лицам

сотсутствием факторов риска (при положительной реакции рекомендуется повторное исследование через 6 дней с исключением мясных продуктов и если результат окажется вновь позитивным, то проводятся инструментальныеисследования).

Дивертикулярная толстокишечная болезнь. Дивертикулы толстой кишки выявляются у 50% людей в возрасте старше 50 лет, но в большинстве случаев они бессимптомны. Особенно часто выявляются дивертикулы в сигмовидной кишке, менее часто – правых отделах ободочной кишки и совсем редко – в прямой кишке. Дивертикулярная толстокишечная болезнь (ДТБ) включает в себя выпячивание стенки кишки (дивертикулез) и воспаление ее (дивертикулит), но в большинстве случаев термин ДТБ используется только дляназваниябессимптомнотекущегодевиртикулеза.

Обычно обнаруживается два ряда дивертикулов, по одному на каждой стороне кишечной стенки между брыжейкой и противобрыжеечной лентами ободочнойкишки. ПрогрессированиеДТБсвязаносомногимифакторами:

1)слабостью кишечной стенки, постепенно нарастающей с возрас-

том;

2)кишечной дискинезией, сопровождающейся повышением внутрикишечногодавленияинарушениемтранзитасодержимого;

63

3)задержкой дефекации;

4)аноректальнымизаболеваниямиидр.

Клиника.

Наличие кишечного дискомфорта у пожилых нередко является прояв-

лением толстокишечного дивертикулеза, но при этом прежде всего надлежит исключитьрактолстойкишки.

ОсновнымисимптомамиДТБявляются:

1.Регулярно возникающие боли в левой подвздошной области, исчезающие после акта дефекации и продолжающиеся в течение нескольких недель, а иногда и нескольких месяцев. Аналогичная боль иногда может локализоваться вмезогастриуме ивправойподвздошнойобласти.

2.Запоры, связанные с дивертикулезом, обычно характеризуются наличиемкаловых массввидешариковспримесью слизи.

3.Вздутиеживотаиобильноеотделениегаза(флатуленция).

4.Диспепсические расстройства, связанные с сопутствующей грыжейпищеводногоотверстиядиафрагмы ихолецистолитиазом.

5.Ректальные кровотечения и появление другой кишечной симптоматики (болей в эпигастральной области, диареи, тенезмов) нельзя объяснить толькодивертикулезомбезисключения другихпричин.

Для диагностики дивертикулеза осуществляют RRS, ирригоскопию, а при наличии анемии – обязательна колоноскопия с тотальным исследованием толстой кишки. Дифференциальный диагноз проводят с болезнью Крона, ишемическим колитом, опухолью, туберкулезом, дивертикулитом, осложненнымабсцедированием).

Лечение.

1.Включение в диету пищевых волокон уменьшает боли у больных

сналичиемзапоров, носуществующиедивертикулынерегрессируют.

2.Спазмолитики и прокинетики (цизаприд по 10 мг или дебридат по 1-2 таб., или метеоспазмил по 1 капсуле, или масло перечной мяты по 2 капсулы3 разавдень) могутуменьшитьболь.

3.Приема стимулирующих слабительных средств необходимо избегать, так как они могут повышать давление в кишке и провоцировать боль. Необходимо с этой целью использовать осмотические слабительные средстватипалактулозы(нормазе) – по30-60 млвдень.

Осложненный дивертикулез.

Основными осложнениями дивертикулеза являются воспаление (дивертикулит), нагноение (абсцедирование), перфорация, кровотечение и обструкция(сужениепросветакишки).

Дивертикулит характеризуется наличием болей, лихорадки, лейкоцитоза и увеличения СОЭ. Предшествующие симптомы дивертикулеза нередко отсутствуют. В острую стадию от колоноскопии следует воздержаться, ее проводят только после купирования симптомов дивертикулита и при наличииподозрениянакарциному илиболезньКрона.

Абсцесс, осложнивший дивертикулит, можно предполагать, когда в брюшной полости у больных с дивертикулитом пальпируется болезненное

64

опухолевидное образование. При абсцессе могут выявиться симптомы кишечнойнепроходимости(обструкция).

Перфорация, возникшая при наличии дивертикулеза толстой кишки, может проявиться перитонитом, абсцедированием с локализацией гнойника в межкишечных петлях, в тазу и под диафрагмой. У старых и умственно неполноценных больных возможно развитие портальной пиемии с образованием абсцессов в печени, формирование пузырно-толстокишечных и тонкотолстокишечныхсвищей.

Ректальное кровотечение, особенно рецидивирующее, редко возникает притолстокишечномдивертикулезе, небывает массивным.

Ведение. Больные с дивертикулитом нуждаются в госпитализации в хирургический (проктологический) стационар. Им показано в/в введение антибиотиков, плазмозамещающих и дезинтоксикационных растворов, обезболивание, для лечения запора используется лактулоза по 30 мл в день. Хирургическое вмешательство показано при абсцедировании, перфорации и свищах.

6. Задания для уяснения темы занятия, методики вида деятельности.

Тестовые задания.

1.Кнаследственнымэнзимопатиямотносят:

А. Непереносимостьлактазы Б. Глютеновуюболезнь В. Амилазнуюнедостаточность

Г. Дисахаридазнуюнедостаточность Д. Всеперечисленное

2.Иммунныемеханизмыиграютрольв патогенезе:

А. Первичногобилиарногоциррозапечени Б. Неспецифическогоязвенногоколита В. Глютеновойболезни Г. Всехперечисленныхзаболеваний Д. ВерноАиБ

3.Желчьподвергаетсяреабсорбции:

А. Вдвенадцатиперстнойкишке Б. Втощейкишке

В. Вначальномотделетолстойкишки Г. Вовсехперечисленныхотделах Д. ВерноБиВ

4.Креатореянаблюдается:

А. Приахилии Б. Пригнилостнойдиспепсии

В. Принедостаточностивнешнейсекреции поджелудочнойжелезы Г. ВерноАиБ Д. Привсемперечисленном

5.Колоноскопияпозволяетвыявить:

А. Неспецифическийязвенныйколит Б. Рактолстойкишки В. БолезньКрона

Г. БолезньУиппла Д. Всеперечисленное

6.Биопсияслизистойоболочкитонкой кишки являетсяценнымдиагностическимметодом:

А. ПриболезниУиппла Б. Приглютеновойболезни В. Присклеродермии Г. ПриболезниКрона

Д. Привсемперечисленном

7.Дисфагияможетнаблюдаться:

А. Пригрыжепищеводногоотверстия диафрагмы Б. Приахалазиикардии

В. Присклеродермии Г. Приракепищевода

Д. Привсехперечисленныхзаболеваниях

8.Дляхроническогоэнтероколитавфазеобострения характернывсеперечисленныесимптомы, кроме:

А. Поносов Б. Нарушенияэлектролитногосоставакрови

В. Снижениявеса Г. Асцита

Д. Обезвоживанияорганизма

9.Прикопрологическомисследовании убольныххроническимэнтероколитом встречаетсявсеперечисленное, кроме:

А. Креатореи Б. Мылижирныхкислот

65

В. Внутриклеточногокрахмала	Б. Анемиягиперхромногохарактера
Г. Внеклеточногокрахмала	В. Дисбактериоз
Д. Нейтральногожира	Г. Остеопороз
10. Квозможнымосложнениямхрони-	Д. Всеперечисленные
ческогоэнтероколитаотносятся:
А. Анемиягипохромногохарактера

Ситуационные задачи Задача №1. У больного 63 лет последние полгода наблюдаются запо-

ры до 2-3 дней. Ранее никогда запорами не страдал. Появились боли в левой гипогастральной области, вскорепосле любойеды.

1.Окакомдиагнозеследуетподуматьвпервуюочередь?

2.Каковпланобследованияданногобольного.

Задача №2. Больной Л, 58 лет в течение года отмечает периодически кровь в кале, никуда не обращался. За месяц до поступления в больницу кровь в кале стала появляться при каждом акте дефекации. Стул ежедневный, оформленный, кровьввиде«малиновогожеле».

1.Предварительныйдиагноз?

2.Планобследования?

3.Окончательныйдиагноз?

Задача № 3. Больная И., 52 лет поступила в отделение на обследование по поводу упорных запоров в течение нескольких лет. Практически стул появляется только после приема больших доз слабительных. В последние 3 месяца стали появляться ноющие практически постоянные боли по ходу толстой кишки, больше в левой половине живота. После акта дефекации интенсивность болей снижается, но полностью не проходит. При ирригографии удлинение и снижение тонуса сигмовидной кишки, на всем ее протяжении определяются мешотчатые выпячивания разных размеров, после опорожнениякишкивнихостаютсяследы бария.

1. Вашдиагноз?

Задача №4. Больная 30 лет, обратилась по поводу постоянных запоров в течение многих лет. Оправляется с трудом 1 раз в 3-4 дня, каловые массы твердые, без примеси слизи и крови. В течение 2 месяцев принимает слабительные.

Объективно: без особенностей, за исключением снижения тонуса брюшных мышц. Пальцевое исследование прямой кишки, ирригография без патологическихизменений.

1.Вероятнаяпричиназапоров?

2.Вашемнениеоприемеслабительных?

3.Ваширекомендациипомедикаментозному лечению?

4.Ваши советыподиете?

Задача №5. В поликлинику к терапевту обратился больной 61 года с жалобами на слабость, снижение аппетита и работоспособности, запоры, сменяющиеся поносами, запоследние 4 месяцапохуделна6кг.

Ванализахкровигипохромнаяанемия(гемоглобин-85г/л).

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки патологииневыявлено.

66

Прифиброгастроскопиивыявленакартинаатрофическогогастрита.

1.Окакой патологииможноподумать?

2.Какиеметоды обследования необходимопровестибольному? Задача№6. Больная В., 56 лет, страдает аутоиммунными тиреоидитом

сявлениями выраженного гипотиреоза. В течение года стала отмечать нарушение стула – запоры. Практически опорожнение кишечника и происходит только после клизмы или больших доз слабительных. При осмотре живот немного вздут, перистальтика кишечника снижена, пальпируется нисходящаясигмовиднаякишка. Приосмотрекалсухой, пробкообразный.

1.Вашпредварительныйдиагноз?

Задача №7. Больная К., 36 лет, перенесла пневмонию. В течение 2-х недель получала антибиотики. После выписки из стационара в течение полугода стала отмечать боли в животе, вздутие живота, запоры, «овечий» кал. Припальпацииживотаопределяется спазмированная сигма.

1. Вашпредварительныйдиагноз?

Задача №8. Больной А, 22-х лет, в течение 3-х месяцев отмечает боли по ходу толстой кишки, уменьшающиеся после акта дефекации, редкий стул 1 раз в неделю. Обследован: со стороны желудочно-кишечного тракта патологииневыявлены.

1. Вашпредварительныйдиагноз?

Задача №9. В стационар направлен больной 58 лет с жалобами на слабость, резкое похудание (за последние 3 месяца похудел на 5 кг), снижение аппетита и работоспособности, запоры, сменяющиеся поносами. При дообследовании выявлено следующее: гипохромная анемия (гемоглобин90г/л), при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки без патологии, при фиброгастроскопии выявлена картина атрофического гастрита.

1.Какие обследования необходимо дополнительно провести, для постановки окончательногодиагноза?

2.Окакой патологииможноподумать?

Задача №10. Больная 40 лет, жалуется на периодические боли в животе, редкий стул (1-2 раза в неделю), кал сухой, по типу «овечьего». Настоящее жалобы беспокоят в течение 1,5 лет после перенесенного стресса. Объективно: кожные покровы чистые. Язык не обложен. Живот при пальпации безболезненный. Ванализах кровибезособенностей.

1.Наиболеевероятныйдиагноз?

2.Какиедополнительныеметодыобследованиянеобходимо провести?

7.Список тем по УИРС.

1.Патогенетические вариантыразвитиязапоров

2.Клиникаидиагностикаколоректальногорака

3.Клиническая картина осложненных форм дивертикулеза толстой

кишки

4.Механизмдействия слабительныхсредств

5.Диетапризаболеваниях, сопровождающихсясиндромомзапора

67

Выписать рецепты: фталазол, тетрациклин, стрептомицин, фуразолидон, интетрикс, интестопан, бисептол, имодиум, бактисубтил, бифидумбактерин, лактобактерин, гутталакс, энтерол, хилак-форте, лактулеза, цизаприд, метеоспазмил, ламинарид, бисакодил, форлакс.

Тема 6. Дифференциальная диагностика и лечение желудочнокишечных кровотечений.

2. Значение изучаемой темы:

Желудочно-кишечные кровотечения – грозное осложнение различных заболеваний органов пищеварения, представляющее непосредственную угрозу жизни больного, требующее быстроты принятия решения: диагностироватьисточниккровотеченияиоказатьэкстреннуюпомощьбольному.

3.Цель занятия: Подготовить высококвалифицированного специалиста, хорошо ориентирующегося в вопросах диагностики и экстренной помощи, так как от компетентности врача и его действий, направленных на остановку кровотечения и коррекцию острой кровопотери зависит исход лечения. Студент должен изучить причины, клинику, диагностику кровотечений, защитно-приспособительные реакции организма на острую кровопотерю, методы оценки степени кровопотери, современные методы остановки кровотечения.

4.План изучения темы:

4.1. Самостоятельнаяработа -курация больных – 60 мин с различной патологией желудочно-

кишечноготракта, осложненнойкровотечением- подконтролемпреподавателя-30 мин.

4.2.Исходныйконтрользнаний(тесты)- 1- мин.

4.3.Клиническийразборбольных30 мин.

-заслушиваниерефератовидр.-10 мин. 4.4. Итоговыйконтрользнаний: -решение ситуационныхзадач20 мин. -подведениеитогов- 5 мин.

5. Основные понятия и положения темы.

Острые желудочно-кишечные кровотечения представляют собой грозные, а иногда смертельные осложнения многих заболеваний пищеварительнойсистемы.

Причины острых кровотечений пищеварительного такта разнообразные- ихболее100.

Условноихможноразделитьна4 основныегруппы:

1. Кровотечения вследствие первичного поражения пищевода, же- лудочно-кишечноготракта, печени, поджелудочнойжелезы;

68

2.Обусловленные первичным поражением стенки артериальных, венозных кровеносных сосудов (либо системным, либо имеющим отношение именнокорганампищеварения);

3.Обусловленныенарушениемвсистеме свертываниякрови;

4.Травматическиеповреждения.

Кровотечения могут быть внутрипросветные – в просвет полых органов пищеварительного тракта (с выделением крови наружу с рвотными массами или испражнениями), внутриорганные – в ткани печени, поджелудочной железы и полостные в полость брюшины, плевры, перикарда, при которыхвыделениякровинаружунепроисходит.

Наиболее частыми источниками массивных кровотечений является желудок и двенадцатиперстная кишка, пищевод, толстая кишка, реже - все другиеорганы пищеварительнойсистемы.

1. БолезнижелудкаиДПК:

-язвеннаяболезньжелудкаДПК(до15%),

-эрозивныйгастритидуоденит(10%),

-острыеэрозиии язвы,

-болезньОсмерга,

-дивертикулит,

-лекарственныепоражения,

-травмы,

-опухоли(15%).

2. Болезнипищевода:

-пептическийэзофагит

-язвапищевода

-опухольпищевода

-разрывслизистойпищевода(синдромМеллори-Вейса)

-разрыврасширенныхвенпищевода

-грыжапищеводногоотверстиядиафрагмы

3.Болезникишечника:

-поражениетощейиподвздошнойкишки:

-тромбозбрыжеечных артерий

-болезньКрона

-опухоли(лимфоиретикулосаркома, лимфогранулематоз)

-полипоз

-туберкулез.

4.Поражениетолстойкишки:

-язвенныйколит

-гранулематозный колит

-рак

-дизентерия

-амебиаз

-балантидиоз

-гемморой

-дивертикулит

69

5. Системныезаболевания:

-геморрагическийваскулит

-болезньВельгофа

-гемофилия

-лейкоз

-цинга

-узелковыйпериартериит

К любому кровотечению пищеварительного тракта следует относится крайне серьезно и рассматривать его как уже случившуюся катастрофу или как грозный предвестник более серьезных осложнений, поскольку не всегда известно, когда кровотечение началось, сколько времени будет продолжаться, прекратилось ли оно или в ближайшие минуты или часы вновь возникнетсеще большей интенсивностьюипрекратитьсяливообще.

При острых кровотечениях основную угрозу для жизни больного не только потеря гемоглобина - переносчика кислорода, но и потеря массы циркулирующейкровиивозникновениегиповолемии. Возникаетнесоответствие между емкостью сосудистого русла и количеством циркулирующей крови. Из-за падения артериального давления, уменьшения массы циркулирующей крови, «запустевания» мелких периферических сосудов происходит микротромбирование артериол и вен, развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. В различных органах могут развиться необратимыеизменения.

Клиническаякартина.

В значительной мере зависит от количества излившейся крови. Небольшое по объему (150-200мл) кровотечение может пройти незаметно для больного или вызвать не серьезную кратковременную слабость, затем – черный стул. Обильное кровотечение сопровождается внезапной слабостью, головокружением, сухостью во рту, «мельканием мушек» перед глазами, шумом в ушах, сердцебиением, пошатыванием, сонливостью, холодным липкимпотом, падением АД, бледностью лица, тахикардией, тахипноэ.

Степень кровопотери можно оценить методом Альговера – это частное от деления частоты пульса на величину систолического давления. В норме «индекс шока» равен 0,5. Повышение его до 1 соответствует потере крови до 30% ОЦК с развитием состояния «угрожаемого шока»; при возрастании до1,5- потере40% ОЦКиразвитии«выраженногошока».

Оценка степени кровопотери по индексу шока Allgower

	Степень	Индекс	Обьем	потеря
	кровопотери	Альговера	кровопотери
				500-700мл
	Легкая	0,6-0,8	До10% ОЦК
	Средняя	0,9-1,2	10-20% ОЦК	1000-1400мл
	Тяжелая	1,3-1,4	20-30% ОЦК	1500-2000мл
	Массивная	Свыше 1,5	Более30% ОЦК	Более2000мл

Для кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта

(желудка, ДПК, желчевыводящих путей) характерно рвота типа «кофейной

70

гущи» (hematemesis) и черный дегтеобразный стул(melaena). При массивной кровопотере рвотные массы ярко-красные. Решающим выявлении источника кровотечения является эндоскопическое исследование - ЭФГДС - эзофагогастродуоденоскопия; определенное значение – R-скопия желудка, зондированиежелудка, УЗИ исследованиебрюшнойполости, ангиография.

Кровотечения из разорвавшихся варикозных узлов пищевода при портальной гипертензии бывают внезапными, профузными, но ( в отличие от язвенных) кровь обычно не содержит остатков пищи, бывает темно-красной, неуспеваетподвергнутсядействиюжелудочного шока.

Кишечные кровотечения встречаются намного реже, чем желудочныеи, как правило, небывают стольобильные. Приэтомвкалеопределяется малиновая, вишневая или алая кровь. Частой их причиной является изьязвившаяся опухоль и язвенный колит. В диагностике используется пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, колоноскопия, ирригоскопия, УЗИ органовбрюшнойполости.

Геммороидальные кровотечения редко бывают обильными, однако часто являются причиной анемизации больных. Они характеризуются выделением струи крови при дефекации обычно еще до опорожнения прямой кишки Диагноз ставится при выпадении геморроидальных узлов во время натуживания в положении больного на боку с приведенными к животу ногамиилинакорточках.

Важнейшую роль в диагностике желудочно–кишечных кровотечений играют лабораторные методы. Но в первые часы после кровотечения содержание гемоглобина нормальное и отражает его содержание в «ставшейся» крови больного. Спустя 6-12ч или суток с момента кровотечения, даже при остановившемся, наступает «разжижение» ее, и показатели гемоглобина и эритроцитов постепенно снижаются, цветовой показатель остается в норме (0,8-1). С 3-4 дня активизируется эритропоэз, в периферической крови появляются ретикулоциты, запасы железа в организме снижаются, анемия становитсягипохромной.

Дифференциальныйдиагноз.

Нредко желудочное кровотечение приходится дифференцировать от легочного, иногда наступающего внезапно при кавернозном туберкулезе, бронхоэктазах, пороках сердца. При этом кровь из легких поступает не при рвотных движениях, а при кашле. Она ярко красная, не содержит остатков пищииимеет щелочнуюреакцию.

В отличие от кровотечений в свободную брюшную полость (при разрывах брюшных органов, нарушеннной трубной беременности, сопровождающихся симптомами острой кровопотери, при желудочном кровотечении нет болей, явлений раздражения брюшины и симптомов скопления жидкости в свободной брюшной полости). При пальпации живота отмечается лишь болезненность в эпигастральной области. Исключения составляют редкие случаи одновременного возникновения кровотечения из язвы и ее перфорации, когдаразвиваютсяисимптомы перитонита.

71

При постановки диагноза «желудочно-кишечного кровотечения» необходимо срочная госпитализация больного в хирургическое отделение, больного надо уложить и провести неотложные мероприятия - триада холод, голод, покой.

Лечебные мероприятия определяются степенью и скоростью кровопотери, возможностью выявить источник кровотечения, наличием и характеромсопутствующих заболеваний.

Цельлечебныхмероприятий:

1.Остановкакровотечения;

2.Борьбасолигемией путемзаместительнойтерапии;

3.БорьбасДВС-синдромом;

4.Борьбасшокомиколлапсом;

5.При кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта подавитьжелудочнуюсекрецию.

Экстренныемероприятия:

Переливание плазмы и кровезамещающих средств: полиглюкин в/в капельно до 1000мл, пока систолическое давление не достигнет 100мм.рт.ст., эритроцитарнуюмассудовосстановлениянормальногообъема крови.

При первой степени тяжести вводят препараты, повышающие коагулянтныесвойствакрови:

-аминокаприновая кислота 10г внутрь или 2% - 100мл в/в капельно со скоростью20-25 капельвминуту;

-амбенилипамба1% 5-10 млв/вкапельно;

-викасол1% 5-10млв/м;

-дицинон12,5% р-р1-2млв/милив/в;

-фибриноген1-4гр. 0,3% р-рв/в;

ДляснижениясекрецииНСL назначается:

-омепразол-40-80 мг/сутв/в;

-квамател (фамотидин) 20мг в 5-10мл 0,9% физ р-ра в/в струйно каж- дые6-8 часовилив/вкапельнов100млр-раглюкозы5%;

-антациды, адсорбенты(альмагель, фосфалюгель идр.)

Эндоскопическиеметодыостановкикровотечения:

-орошение кровоточащего участка охлажденными жидкостями: аминокаприновая кислота 5% р-р; хлористы кальций 10% р-р новокаина с 0,1% р-ром

-адреналина; обработкаязвыпленкообразующими препаратами,

-электрокоагуляция илазерная фотокоагуляция.

При кровотечении второй и третей степени кровь и кровезамените-

ли вводят в соотнашении 1:1 (II степень) и 3:1 (III степень). Свежезамороженная плазма (500-1000мл в/в млм 100кап в минуту). ( Поддерживать ЦВД науровне+5 см.в.ст.)

При недоступности экстренной эндоскопии в зависимости от клиническойситуациивводят:

- соматостатин 6мг в 500мл солевого раствора в/в в течение24 часов (илиоктреотид);

72

-термепрессин2 мгв/вкаждые4 часа;

-этамзилат250 мгв/в.

Прикровотечении изварикознорасширенных венпищевода:

1.Соматостатин 6мг в 500мл физ р-ра в течение 24 часов на протяжении5 днейилиоктреотид500 мкгв50 млфизр-расоскоростью5мл/час;

2.Вазопрессин120 ЕДв250 мл5% р-раглюкозы;

3.Пропранолол или изосорбид мононитрат 60 мг/сут для снижения портальногодавления;

4.Баллонная тампонада (зонд Сенгстейкена-Блейкмора) при продолжающемся кровотечении.

5.Эндоскопическое лигирование или склеротерапия в течении6 ча-

сов.

6.Трансюгулярноевнутрипеченочноешунтирование;

7.Противоязвенная терапия.

СиндромМэллори-Вейса

1.Блокаторы протонно-помпового насоса, Н2-рецепторов гистами-

на.

2.Припродолжающемся кровотечении:

-Операцияспрошиваниемместакровотечения.

-Тампонадаспомощью зондаСенгстейкена-Блейкмора

-Ангиографическое вмешательство: селективная инфузия вазопрессинавлевуюжелудочнуюартериюилиэмболизация.

Эзофагитиязвапищевода

1.Париет(рабепразол) 20 мг/сут, омепразол40 20 мг/сут

2.Антациды.

3.Комплексная медикаментознаятерапия эзофагитов

При геморрое характер кровотечения может быть самый разнообразный: от едва заметных следов крови до истечения ее сильной струей. Оно может закончиться с прекращением акта дефекации самостоятельно, либо необходимо наложить давящую повязку, наложенную на наружный кровоточащийузел, либоприменяется оперативноелечение.

Профилактика.

Желудочно-кишечное кровотечение – это синдром, осложняющий течениемногихзаболеванийинередкоприводящийклетальнымисходам.

В связи с этим первичной профилактикой этого осложнения являются все мероприятия, профилактирующие возникновение заболеваний желудоч- но-кишечноготракта, печени, сосудов.

Прежде всего, это здоровый образ жизни: отказ от курения, употребления алкоголя, занятия физической культурой и спортом. Необходимо соблюдение режима питания и физиологических отправлений. Исключение стрессов.

Вторичнаяпрофилактика.

Это совместное наблюдение больных, перенесших кровотечение, терапевтом, гастроэнтерологом и хирургом; остальных больных с патологией органов пищеварения наблюдают терапевт и гастроэнтеролог. Они входят в

73

диспансерную группу Д - III. Именно такая тактика обеспечивает стабилизацию состояния, предупреждает рецидив кровотечения. Частота наблюдения осуществляется в осложненных случаях 4 раза в год, в остальных – 2 раза в год. Проводится исследование клинического анализа крови, анализ мочи, кала, в том числе на скрытую кровь, УЗИ, R – обследование, ФГС, эндоскопическое и R – обследование кишечника по показаниям, анализ желудочного сока – 1 раз в 2 года. Непременно проводится противорецидивное лечение заболевания, и устраняются препараты, агрессивно воздействующие на ЖКТ (аспирин, НПВП и др.). Отрабатываются рекомендации больному по диете, режимутруда, физическимипсихологическимнагрузкам.

6. Задания для уяснения темы занятия (тесты, ситуационные задачи).

Тестовый контроль

1.Убольногожалобынаслабость, головокружение, боливэпигастральной области, жидкийстулчерногоцвета, ЧСС100 уд/мин, АД90/50 ммртст.

Окакомзаболеванииможнодумать?

А. Кровотечениеизпрямойкишки Б. Пептическийэзофагит В.СиндромМеллори-Вейса Г. Язвеннаяболезньжелудка Д. Ниодноизних

2.Убольногопослеупотребленияалкоголяпоявиласьсильнаярвотаспримесьюкрови. Окакомзаболеванииможно думать?

А. ЯзвеннаяболезньДНК Б. Опухольжелудка В. СиндромМеллори-Вейса

Г. Геморрагическийгастрит Д. Ниодноизних

3.Убольногопальпируетсяплотная, неровнаяпечень, селезенкана2 смнижеребернойдуги. Появилась обильнаярвотаскровью.

Окакомзаболеванииможнодумать? ЯзвеннаяболезньДПК Язвапищевода Полипжелудкакровоточащий Циррозпечени Ниодноизних

4.Убольногопослеподъематяжести появилисьсильныеболиподмечевиднымотростком, рвотаскровью. В анамнезепослеедычувствопереполнениявэпигастрии, срыгивание. Данноесостояниеусиливалосьвгоризонтальномположенииипроходиловвертикальном. Окакомзаболеванииможнодумать?

Язвеннаяболезньжелудка

Ракжелудка Грыжапищеводногоотверстиядиафрагмы.

ЯзвеннаяболезньДПК Ниодноизних

5. Убольногооколо5 месяцевбеспокоятболивэпигастрии, снижениеаппетита, тошнота, чувствопереполненияв эпигастрии, похудание. Припальпации - болезненностьинапряжениевэпигастральнойобласти. Появилсячерный стул«мелена». Окакомзаболевании можнодумать?

Язвеннаяболезньжелудка Эрозивныйгастрит Полипозжелудка Ракжелудка Ниодноизних

6.Больнойдлительноевремяпринимает гормоныпоповодубронхиальнойастмы. Впоследнеевремяпоявилисьболи вэпигастральнойобласти, рвотаскровью. Окакомзаболеванииможнодумать?

А. Расширениевенпищеводаприциррозе печени.

Б. Полипозжелудка.

В. Лекарственнаяязважелудка. Г. ЯзвеннаяболезньДПК.

Д. Ниодноизних.

7. Убольногоболивлевойполовине живота, частыйжидкийстулпримесью крови, слизи, повышениетемпературы теладо38°С. Заболелпослеупотреблениянедоброкачественнойпищи.

Окакомзаболеванииможнодумать? Язвенныйколит.

Дизентерия.

В. Полипозкишечника.

74

Г. Тромбозмезентериальныхсосудов. Д)	В. Тромбозмезентериальныхсосудов.
Ниодноизних.	Г. Геморрой.
8. Убольногосильныеболивживоте,	Д. Полипозкишечника.
носящиесхваткообразныйхарактер.	10.Убольногожидкийстулспримесью
Стулчастыйспримесьюкрови, слизи,	алойкрови, боливправойподвздошной
гноя, обрывковслизистой. Окакомза-	области. Прирентгенологическомис-
болеванииможнодумать?	следованиикишкаимеетвид«булыж-
А. Остраядизентерия.	ноймостовой».
Б. Язвенныйколит.	Окакомзаболеванииможнодумать?
В. Геморрой.	А. Остраядизентерия.
Г. Трещинызаднегопрохода.	Б. Язвенныйколит,
Д. ниодноизних.	В. Болезнькрона.
9. Убольногомитральныйпороксерд-	Г. Тромбозмезентериальныхсосудов.
ца, фибрилляцияпредсердий, сердечная	Д. Полипозкишечника
недостаточностьIIА. Внезапнопояви-
лисьсильныеболиживоте, жидкийстул
спримесьюалойкрови. Окакомзабо-
леванииможнодумать?
А. Остраядизентерия.
Б. Язвенныйколит.

Ситуационные задачи Задача №1. Больной С., 42 лет, шофер грузовой машины, поступил в

гастроэнтерологическое отделение больницы с жалобами на жгучую боль в подложечной области, изжогу, тошноту, общую слабость, повторную рвоту пищей с примесью крови, дегтеобразный стул после погрешности в диете и выпивки самогона. В течение нескольких лет наблюдался амбулаторно в поликлинике по поводу хронического гиперацидного гастрита. Питание в рейсах нерегулярное, зачастую всухомятку; курит, злоупотребляет спиртными напитками. При осмотре общее состояние больного средней тяжести, кожные покровы и видимые слизистые бледные, пониженного питания. В легких без патологических изменений. Над верхушкой сердца и аортой выслушивается дующий систолический шум, ЧСС 90 уд/мин, АД 110/70 мм рт ст. Язык обложен белесоватым влажным налетом, при пальпации живота отмечается незначительное напряжение брюшных мышц в подложечной области и болезненность в проекции луковицы ДПК. Печень и селезенка не увеличены, со стороны кишечника без особенностей. Анализ крови: эр. 3600000 в мл, НЬ

68 г/л, СОЭ 18 мм/ч, лейкоциты 9600 в мл, Э-3%, Ю-2%, П-8%, С-76%, Л- 15%, М-2%,ретикулоциты-3%. АН.кала на скрытую кровь: р-ция Грегерсена резко положительная. Экстренная рентгеноскопия органов грудной клетки и желудка: легкиеисердцебезпатологии; гастродуоденит.

1.Вашпредварительныйдиагноз?

2.Скакимзаболеваниемнеобходимодифференцировать?

3.Какое дополнительное исследование необходимо произвести с цельюустановленияокончательногодиагноза?

4.Какое осложнение заболевания возникло у больного вследствие кровопотери?

5.Укажите вид необходимого лечения и на что оно должно быть направлено?

75

Задача №2. Больной Н., 46 лет, плотник, поступил в гастроэнтерологическое отделение больницы с жалобами на чувство тяжести и ноющую боль в подложечной области, общую слабость, тошноту, позывы на рвоту, однократную рвоту «кофейной гущей» после возвращения < работы. Причиной своего заболевания склонен считать поднятие тяжестей на работе. В течение последних трех лет наблюдался амбулаторно по поводу хронического гастрита с сохраненной секрецией. При осмотре - общее состояние больного удовлетворительное,

Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски, нормального питания. В легких и со стороны сердца без особенностей. Язык слегка обложен белесоватым влажным налетом, при поверхностной пальпации живота отмечается незначительное напряжение брюшных мышц и болезненность в подложечной области а при глубокой пальпации - наличие плотноэластических узлов в области тела желудка у большой его кривизны, диаметром около 3-см. Печень и селезенка не увеличены, со стороны кишечникабезпатологическихизмененийизменений.

Анализ крови: эр. 4300000 в мл, НЬ 78 г/л, СОЭ 8 мм/ч, лейк. 7200 в i Э-2%, П-3%, С-60%, Л-25%, М-2%. АН. кала на скрытую кровь - р-щ Вебера резко положительная. Экстренное рентгенисследование: легкие и сердце в пределах возрастной нормы; в области телажелудка напередней его стенке у большой кривизны онаружено три шаровидны тени диаметром от 3 до 5 см наузкихножкахиявлениягастрита.

1.Вашпредварительныйдиагноз?

2.Скакимзаболеваниемнеобходимодифференцировать?

3.Какое дополнительное исследование необходимо произвести с цельюустановленияокончательногодиагноза?

4.Укажите ближайшую и отдаленную цель в лечении данного заболе-

вания.

Задача №3. В хирургическое отделение горбольницы поступил больной Т., 37 лет, с жалобами на жгучие приступообразные боли в подлопаточной области и за грудиной в нижнем её отделе, давящие боли в области сердца, срыгивание, упорную изжогу, усиливающуюся после еды, особенно в положении лежа и наклонах туловища вперед, повторную рвоту небольшим количеством свежей крови вчера ночью после возвращения с работы, выделение черного кала утром. Больнымжелудком считает себя в течение 5-6 лет, при неоднократном поликлиническом исследовании заболевание расценивалоськакгиперацидныйгастрит.

Объективно: общее состояние больного удовлетворительное, нормального питания, кожные покровы и видимые слизистые розовой окраски. В легких дыхание везикулярное, ослабленное, хрипов не выслушивается. Сердце расширено влево за счет левого желудочка до срединно-ключиной линии. Сердечные тоны ритмичные, слегка приглушены, ЧСС 68 в мин., АД 130/80 мм рт ст. Язык обложен белесоватым влажным налетом, при поверхностной и глубокой пальпации живота отмечается напряжение брюшных мышц и резкая болезненность в подложечной области с иррадиацией боли в

76

загрудинное пространство. Печень и селезенка не увеличены, со стороны кишечника и мочеполовой системы без особенностей. АН. крови: эр. 2500000

в мл, НЬ 76 г/л, СОЭ 15мм/ч, лейк. 7200 в мл, Э 2%, П-4%, С-68%, Л-23%, М- 3%.

АН. мочи: уд. вес 1020, белок и сахар не найдены, микроскопия осадка - норма.

АН. кала на скрытую кровь: р-ция Вебера резко положительная ЭКГ: ритм синусовый, 64 уд. в мин., нормальное положение ЭОС, вольтаж - в норме.

Экстренная рентгеноскопия: сердце и легкие в пределах возрастной нормы; в положении лежа по Тределенбургу над диафрагмой слева в области пищеводного отверстия определяется дополнительное депо бария с горизонтальным уровнем, кардиальный отдел желудка в этомместе подтянут кверху,

востальныхотделахжелудка патологииневыявлено.

1.Вашпредварительныйдиагноз?

2.Скакими заболеванияминеобходимодифференцировать?

3.Какое дополнительное исследование необходимо произвести с целью получения более широкой информации о характере изменений пищеводе, желудке?

4.В чем заключается причина диагностических ошибок на предыдущихэтапахобследованиябольного?

Задача №4. Больной К., 45 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на резкие загрудинные боли в подложечной области, чувство сдавления шеи и нехватку воздуха, головокружения, шум в ушах, резкую общуюслабость, кровавуюрвоту, возникшуюутромпослеприступаупорной рвоты. Тошноту и рвоту слизью по утрам отмечает давно. Дважды лечился поповодухроническогоалкоголизма.

Объективно: общее состояние средней тяжести, пониженного питания, лицо покрыто холодным липким потом, кожные покровы и видимые слизистые бледные, конечности холодные. Над- и подключичные ямки выпячены, шея утолщена. При пальпации шеи и грудной клетки в над- и подключичных ямках определяется хруст. В легких дыхание везикулярное, хрипов не выслушивается. Сердечные тоны ритмичные, громкие, над верхушкой и аортой дующий систолический шум, ЧСС 92 уд./мин., АД 100/60 мм рт ст. При поверхностной и глубокой пальпации живота отмечается рефлекторное напряжение брюшных мышц и резкая болезненность за грудиной у мечевидного отростка с иррадиацией боли вверх. Прощупывается нижний край печени, плотно-эластичной консистенции, поверхность гладкая; селезенка не пальпируется, перкуторно размеры ее не увеличены. Со стороны мочеполовой системыбезособенностей,

АН. крови: эр. 3600000 вмл, НЬ 62 г/л, СОЭ20 мм/ч, лейк. 9200 вмл, Э-

1%, П-5%, С-62%, Л-29%, М-3%, ретикулоциты-1%, тромбоциты-300000 в

мл, длительность кровотечения 5 мин., ПТИ-80%. По ЭКГ-синусовая тахикардия, уплощение зубца Т в левых грудных отведениях, вольтаж комплекса QRS и сам комплекс не изменен. Экстренная рентгеноскопия: сердце, аорта и

77

легкие в пределах возрастной нормы; в левом косом положении при первых глотках бариевой взвеси в кардиальном отделе пищевода отмечается задержка контраста и затекание его вне тени пищевода, Складки слизистой желудка утолщены, извитые.

а) Вашпредварительныйдиагноз?

б) Скакимзаболеваниемнеобходимодифференцировать?

в) Какоеэкстренноеинструментальноеисследованиежелательно произвестисцельюуточненияпричиныилокализации кровотечения?

г) Вашалечебная тактикаивыборлечениябольного?

Задача №5. Больной Н., 28 лет, находился на лечении в ревматологическом отделении по поводу ревматоидного артрита. Получает антигистаминные препараты, преднизолон, аспирин, поливитамины. После 7-дневного лечения стал отмечать появление мучительной изжоги и болей в подложечной области после приема пищи спустя 1-1,5 часа. На 8-ой день лечения возникла однократная рвота содержимым желудка цвета «кофейной гущи», а затем почернел кал. В школьные годы и во время службы в армии болел гастритом. После возвращения домой и нормализации питания желудок не беспокоил. Ревматоидным артритом болеет третий год. Объективно: общее состояние больного удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые бледнорозовой окраски. Коленные, голеностопные и лучезапястные суставы припухшие, деформированные, над областью суставов температура умеренно повышена, движения в суставах умеренно ограничены. В легких без особенностей. Сердце в размерах не увеличено, тоны ритмичные, ЧСС 82 вмин., АД120/80 ммрт ст. Языкобложен белесоватымвлажным налетом, при пальпации живота отмечается напряжение брюшных мышц в подложечной области и болезненность выходного отдела желудка и в проекции луковицы ДПК. Печень и селезенка не пальпируются, со стороны кишечника без патологических изменений АН. крови: эр. 2900000 в мл, НЬ 78 г/л, СОЭ 25

мм/час, лейк. 7200 в мл, Э-2%, П-4%, Л-15%, С-70%, М-9%, тромбоциты

250000 в мл, ретикулоциты-1,2%. Длительность кровотечения 7 мин, сиаловая кислота 280 усл. ед. Реакция Валер-Роузе положительная. Экстренная рентгеноскопия желудка - гастродуоденит. Экстренная фиброгастродуоденоскопияналичиекровоточащихязввпилорическомотдележелудкаиДПК.

а) Укажите причину изъязвлений в пилоро-дуоденальном отделе желудка.

б) Скакимизаболеваниями необходимодифференцировать?

в) Сформулируйте диагноз сопутствующего заболевания и возникшегоосложнения.

г) Вашаврачебнаятактикаприлеченииданногобольного.

Задача №6. Больной К., 42 лет, поступил на стационарное лечение в кардиоревматологическое отделение по поводу ревматизма в активной фазе, возвратного ревмокардита, сложного митрального порока с преобладанием стеноза, тахисистолической формы мерцательной аритмии, СН IIБ. Под влиянием антиревматического лечения, сердечных гликозидов, мочегонных

78

и антиаритмических средств состояние больного улучшилось: нормализовался ритм сердечной деятельности, исчезли периферические отеки и застойные явления в легких, сократилась печень до нормальных размеров. Накануне выписки из стационара, после очередного внутривенного введения коргликона с глюкозой, у больного внезапно появились резкие схваткообразные боли в правой подвздошной области. В связи с подозрением на острый аппендицит на консультацию был приглашен хирург, сделавший запись в истории болезни, что у больного данных за наличие острой хирургической патологии нет. К утру состояние больного резко ухудшилось. На консультацию был приглашен терапевт, обнаруживший у больного явления разлитого перитонита и паралитической кишечной непроходимости, возникших, по его мнению, в результате тромбоза мезентериальных сосудов. Терапевтом было рекомендовано срочное оперативное лечение по жизненным показаниям, с чем согласился и хирург. Во время доставки больного в хирургическое отделение произошло непроизвольное опорожнение кишечника мутным кровянистым содержимым. При вскрытии брюшной полости обнаружено наличие ихорозного выпота с каловым запахом, почернение части петель в правой половине ободочной кишки. Брюшная полость осушена и промыта, произведена резекция омертвевших участков ободочной кишки, установлены дренажи и рана частично зашита. Послеоперационный период протекал тяжело, однакожизньбольномуудалосьспасти.

1.Укажитепричинуразвитияострогоживотауданногобольного.

2.Вчемзаключалась диагностическаяошибкахирурга, консультировавшего больного?

3.Укажите, вкакойизартерийпроизошлакатастрофа?

Задача №7. В хирургическое отделение поступила больная М.,28 лет, с жалобами на резкую общую слабость, головокружение, шум и звон в ушах, повторный кашицеобразный стул темно-вишневого цвета. С детства отмечает появление «синяков» после малейших ушибов, носовых кровотечений, а с появлением менструаций - их обильность и длительность. Объективно: общее состояние больной удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые бледные, нормального питания. В легких без особенностей. Сердце в размерах не увеличено, тоны сердца ритмичные, на верхушке и аорте дующий систолический шум, ЧСС 94 в мин., АД 100/60 мм рт ст. Язык чистый, влажный. При поверхностной и глубокой пальпации живота отмечается незначительная болезненность справа и выше от пупка, прощупывается нижний край печени и увеличенная селезёнка. Передне-нижний её край выстоит из-под реберной дуги на1-2 см, поверхность её гладкая, сама селезенка плотно-эластической консистенции, слегка чувствительная при пальпации. Со стороны мочеполовой системы без особенностей. АН.крови: эр.: 3200000 в

мл, НЬ 58 г/л, СОЭ 25 мм/час, лейк.: 9200 в мл, Э-1%, Ю- 5%, П-12%, С-58%,

Л-19%, М-5%, ретикулоциты-5%, тромбоциты-35000 в мл. АН.мочи: уд.вес 1020, белок-нет, сахар-нет, микроскопияосадка-N

1.Вашпредварительныйдиагноз.

2.Скакимизаболеваниями необходимодифференцировать?

79

3.Какое дополнительное исследование необходимо произвести с цельюустановленияокончательногодиагноза?

3.Каким должно быть лечение больной и на что оно должно быть направленным?

Задача №8. Больной Ч., 35 лет, поступил в гастроэнтерологическое отделение больницы с жалобами на поносы (стул бывает до 10-12 раз в сутки), сменяющиеся запорами, схваткообразные боли в левой подвздошной области, усиливающиеся перед дефекацией, тенезмы, выделение кала со "слизью и кровью, а иногда чистой кровью, чувство жжения внизу живота, общую слабость, раздражительность, субфебрилитет. Больным себя считает

втечение 5 лет, когда стал замечать появление болей внизу живота, слизи и крови в кале. По этому поводу находился на стационарном лечении в инфекционной больнице, однако бактериологический диагноз дизентерии не был подтверждён. В дальнейшем почти ежегодно находился на стационарном лечении в гастроэнтерологических отделениях города по поводу обострений заболевания. После лечения отмечал улучшение, продолжительностью до 1 года. Объективно: общее состояние удовлетворительное, нормального питания, кожные покровы и видимые слизистые розовой окраски. В легких и со стороны сердца без особенностей. Язык обложен белесоватым влажным налетом. При поверхностной пальпации живота отмечается защитное напряжение брюшных мышц в левой подвздошной области, а при глубокой - резкая болезненность сигмовидной кишки. Сама кишка плотная, толщиной около 1 см в диаметре. Отмечается также незначительная болезненность по ходу нисходящего отдела ободочной кишки, особенно в дистальном её отделе. Печень и селезенка не увеличены, со стороны мочеполовой системы без отклонений. Анализ крови: эритр.:2500000 в мл, НЬ-82г/л, СОЭ 28мм/час,

лейк.: 7600 в мл, Э-3%, П-4%, С-68%, Л-19%, М-6%, ретикулоциты-0,8%,

тромбоциты-320000 в мл. Секреторная и кислотообразующая функции желудка сохранены в норме. Коагулограмма без отклонений от нормы. Рентгеноскопическое исследование органов грудной клетки и желудка - органических изменений не выявлено. Ректороманоскопия: тубус введен на глубину 25 см, слизистая прямой и сигмовидной кишки отечна, гиперемирована, легко ранимая, кровоточит при исследовании. Отмечается наличие точечных геморрагии и единичные язвы, размерами около 0,5*0,7 см. При ирригоскопии установлено: сглаженность гаустр в дистальном отделе сигмы, спастическое состояние сигмовидной кишки с наличием отдельных рельеф-ниш в её слизистой после опорожнения и раздувания кишки. Посев кала и соскобов из язв на дизентерийную группу микроорганизмов роста не дал; простейшие в каленеобнаружены.

1.Поставьтеразвернутыйклинический диагнозсучетом классификации В. К. Карнаухова.

2.Какимдолжнобытьлечениебольного?

3.Начтодолжнобытьнаправленолечениебольного?

Укажитевозможныеосложнениязаболевания.

80

Задача №9. В приемное отделение больницы машиной «скорой помощи» доставлена больная Н., 16 лет, с жалобами на разлитые боли в животе повышение температуры тела до 38° С, кровавый понос. В связи с подозрением на дизентерию была переправлена в инфекционную больницу. При осмотре - общее состояние средней тяжести, кожные покровы и видимые слизистые бледные. В легких без особенностей. Сердечная деятельность ритмична, ускорена, на верхушке сердца и аорте выслушивается систолический шум, 100 уд. в/мин., удовлетворительных свойств, АД 100/60 мм рт. ст. Язык обложен белесоватым влажным налетом, живот слегка запавший, при пальпации живота отмечается разлитая болезненность справа и выше над пупком урчание и шум плеска в тонком кишечнике, слепой и правой половин поперечной ободочной кишки. Сигмовидная кишка и доступные пальпации отделы ободочной кишки безболезненные, опухолевидных образований в них не прощупывается. Стул частый, безболезненный. Микроскопически слизи и гноя в изливающейся частично измененной крови не отмечается. При экстренной ректороманоскопии патологических изменений в прямой и сигмовидной кишке не обнаружено. При рентгеноскопии желудка органических измененийневыявлено.

Анализ крови: эр. 1200000/мл, НЬ 58 г/л, СОЭ ЗО мм/ч, лейк. 10200/мл Э-5%, Ю-2%, П-10%, С-62%. Л- 15%, М-4%, тромбоциты 250000/мл, ретику-

лоциты 4,2%, длительность кровотечения 4 мин. Коагулограм без отклонений от нормы. Все эти данные давали основания инфекционисту усомниться в диагнозе острой дизентерии, однако причина кишечного кровотечения оставалась неясной. К утру диагноз прояснился, у девочки появились боли и припухлость коленных суставов, точечные кровоизлияния на коже голеней и вокруг коленных суставов, а также в локтевых ямках и в местах наложения жгута при проведении внутривенных вливаний. На консультацию был приглашен ревматолог, высказавший мнение, что у больной сосудистая патология

Иназначилнеобходимоелечение.

1.Сформулируйте клинический диагноз основного заболевания и

его осложнения.

2.В чем заключалась диагностическая трудность заболевания на первомэтапе?

3.Какимдолжнобытьлечениебольной?

4.Начтодолжнобытьнаправленнолечениеданнойбольной? Задача №10. Больная Л., 38 лет, жалуется на плохой аппетит, общую

слабость, быструю утомляемость, потливость по ночам, субфебрилитет, боли в подвздошной области справа, поносы, кал с примесью слизи и крови, похудание на 8 кг за последние 3-4 месяца; в связи с чем была госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение для стацобследования. Боли в кишечнике и поносы отмечает около полугода. В детстве болела заболеванием легких, по поводу чего в 5 классе в течение года лечилась в лесном санатории. С тех пор чувствовала себя хорошо и к врачам не обра-

81