2. Поверхностный тромбофлебит. Клиническая картина. Консервативное лечение. Показания к хирургическому лечению.

При тромбофлебите тромб образуется в вене с изменёнными до того стенками, прочно фик-

сируется, хорошо организуется.

При флеботромбозе тромб образуется в здоровом сегменте вены. Рыхлый, мягкий, небольшой, слабо прикрепляется, эмболоопасный. Иногда бессимптомно, может быть осложнением.

Этиология:

1) Триада Вирхова:

1. замедление скорости кровотока;

2. изменение сосудистой стенки;

3. изменение физико-химического состава крови.

2) варикозно расширенные подкожные вены нижних конечностей (осложнение)

3) ятрогенный характер

4) травмы, опухоли

5) длительное пребывание в постели

6) СН с отеками, нарушениями ритма, некотролируемый диурез

7) химио и гормонотерапия

8) СД, атероклероз, ожирение, беременность.

9) тромбофилии, пожилой возраст, тромбоз в анамнезе

Клиника

• умеренная локальная боль по ходу вены;

• отсутствие отека пораженного сегмента конечности;

• признаки местного асептического воспаления по ходу поверхностной вены: уплотнение, болезненность, гиперемия кожи, локальный отек (перифлебит);

• умеренное ограничение функции конечности.

- инфильтрат по ходу вены

Лечение

Ниже коленного сустава

• щадящий двигательный режим; эластическая компрессия; НПВС; дезагреганты;

• местно: лиотон-1000, троксевазин, индовазин, эскузан, венорутон; магнитотерапия;

Выше коленного сустава

• лечение в условиях стационара;

• щадящий двигательный режим (возвышенное положение конечности при восходящем эмбологенном тромбозе);

• операции: кроссэктомия – при восходящей форме поверхностного тромбофлебита;

• эластическая компрессия; НПВС – аспирин 0,25 таблетки; низкомолекулярные гепарины; дезагреганты; магнитотерапия;

• местно: лиотон-1000, троксевазин, индовазин, эскузан, венорутон;

Показания к хирлечению:

Острый прогрессирующий тромбофлебит большой подкожной вены нижней конечности на уровне бедра.

Острый тромбофлебит малой п/к вены на уровне верхней трети голени.

Острый тромбофлебит варикозно расширенных п/к вен бедра и верхней трети голени

Острый тромбофлебит п/к вен неподдающийся консервативной терапии.

3. Тромбозы глубоких вен: причины. Классификация. Клиника. Дифференциальная диагностика. Методы клинической и инструментальной диагностики. Профилактика. Профилактика ТЭЛА. Принципы лечения глубоких флеботромбозов. Показания и методы хирургического лечения. Методы реабилитации.

Причины: триада Вирхова, н-е баланса между тромбогенными и защитными факторами.

Классификация:

- биполярный/мультиполярный/монополярный - в-е в нескольких участках системы

- восходящий/нисходящий

- флотирующий/пристеночный/окклюзивный

- по локализации

- степень расстройств гемодинамики

- неосложненный/эмболоопасный/осложненный (ТЭЛА, гангрена, постромбофлебоитическая болезнь)

Острый флеботромбоз: а) асептический; б) септический.

Острый тромбофлебит: а) застойный; б) травматический; в) инфекционно-аллергический; г) септико-пиемический.

Рецидивирующий тромбофлебит: а) мигрирующий; б) множе­ственный; в) симптоматический. Постфлебитический синдром: а) клапанная недостаточность; б) флебосклероз (обтурирующий, облитерирующий).

Клиника:

- внезапное нарушение венозного оттока

- отек (плотный), распирающие боли, цианоз, повышение температуры локально, усиление рисунка подкожных вен на 5-7 сутки, боли по ходу сосуда.

- положительный симптом Хоманса - появление болей при тыльном сгибании стопы

- симптом Мозеса - сдавление в передне-заднем направлении, потом с боков. + если только п-з

- Малера - т/к при стабильной температуре

ДД:

н-ть кровообращения: одышка, тк, увеличение печени, отекмягкий, нет боли, цианоза, температура понижена, пальпация без болезненная, спецсимптомы -.

лимфостаз: анамнез, медленное развитие, мягкий прогрессирующий отек, бледность, сниж темп.

травматический отек: анамнез! рентген. гематома: напряж отек, болезненность, кровоподтек.

артрозоартриты: ограничение движений в суставах, скованность, деформация сустава, нет гиперемии и болезненности по сосуду. рентген.

водянка беременных: без боли, цианоза, гиперемии, расширения вен, медленно.

опухоли: долго, напряжение кожи, н-е функции. ренген узи, биопсия.

СДС: анамнез, общая тяжесть состояния, н-е чувствительности, движения, пятна, опн.

лимфангенит: температура, гной, боли нет, зуд, жжение.

рожа: температура, слабость, рвота, интоксикация, "языки пламени".

узловатая эритема: плотные отдельные яркие инфильтраты, аллергоанамнез, интоксикация.

дерматит: анамнез, зуд, жжение.

Диагностика:

цель:

1. Подтвердить или опровергнуть диагноз венозного тромбоза;

2. Определить локализацию тромба и его протяжённость;

3. Установить характер проксимальной части тромба, наличие или от-

сутствие флотации, а, следовательно, и опасности лёгочной эмболии;

4. Обнаружить бессимптомно протекающий венозный тромбоз в других

сосудистых бассейнах;

5. Выявить причину венозного тромбоза.

- физикальное исследование

- экпресс тесты на D-димер >500

- меченый фибриноген

- дуплексное сканирование

- флебография ("ампутация", дефекты наполнения)

Исходы тромбоза

1. Реканализация тромба. Стенка вены утолщается, становится неоднородной, слоистой. Синдром потери венозных клапанов. Функционально или анатомически бесклапанная вена.

2. Если кровоток не восстанавливается -> атрофия -> несжимаемый фиброзный тяж -> кальцификаты -> синдром необратимой обструкции.

Задачи лечения:

1. замедлить прогрессирование тромбоза;

2. предотвратить ТЭЛА;

3. восстановить проходимость вен;

4. предупредить рецидив тромбоза.

Основные составляющие консервативного лечения:

1. Госпитализация, постельный режим до уменьшения отека.

2. Поражённая конечность помещается на шину Беллера или приподнимается ножной конец кровати под углом до 45º.

3. Эластическая компрессия.

4. Фармакотерапия:

- Антикоагулянтная терапия (под контролем АЧТВ)

- Реологическая терапия. Реополиглюкин, трентал.

- Флеботоники. Детралекс, троксерутины, антистакс, флебодиа-600 – курсом на 4-6 недель.

- НПВС

- Местное лечение: лиотон-1000, гепаринсодержащие мази, геленвен (гель).

Хирургическое лечение - при эмболоопасных тромбах.

1. Эндоваскулярные операции. В специализированном сосудистом центре.

- катетерная тромбэктомия

- кава-фильтр, фильтр-стент.

2. Пликация нижней полой вены. Аппаратное механическое прошивание нижней полой вены

ниже почечных сосудов, при этом просвет вены разделяется на ряд каналов д. около 5 мм.

3. Перевязка магистральных вен.

4. Тромбэктомия. Катетер Фогарти.

5. Регионарная тромболитическая терапия. Стрептокиназа, урокиназа, тканевой активатор плазминогена и др.

Реабилитация

• надёжная профилактика рецидива заболевания;

• компенсация венозного оттока;

• применение непрямых антикоагулянтов на срок, зависящий от тяжести перенесенного тромбоза;

• предотвращение возникновения и прогрессирования хронической венозной недостаточности;

• эластическая компрессия;

• социальная адаптация пациента с сохранением им привычного уровня качества жизни.

4. Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (ХОЗАНК): клиника, классификации, методы инструментальной диагностики. Консервативное лечение. Показания к хирургическому лечению. Реваскуляризующие операции. Нереваскуляризующие операции.

Группа заболеваний, в основе которых лежит нарушение притока артериальной крови к тканям конечности, в результате чего развивается хроническая ишемия. Главным патогене-

тическим механизмом развития является утолщение, пролиферация всех слоёв стенки сосуда, приводящая к сужению просвета или окклюзии, уменьшению объёмного кровотока, ишемии и гипоксии тканей, что приводит к функциональным, а затем морфологическим изменениям в мягких тканях вплоть до гангрены.

В группу ХОЗАНК входят следующие заболевания:

• облитерирующий эндартериит;

• облитерирующий атеросклероз;

• болезнь Бюргера;

• врожденные ангиодисплазии;

• неспецифический аорто-артериит;

• болезнь Рейно;

• диабетическая ангиопатия;

• локальные окклюзии: посттравматическая, постэмболическая, посттромботическая, экстравазальная компрессия.

Классификация

1. Этиология процесса

Врожденные аномалии и пороки развития:

A. Аорты: коарктация; гипоплазия; патологическая извитость; аномалии расположения дуги аорты и ее ветвей; синдром Морфана;

B. Артерий: гипоплазия, аплазия, аневризмы; ангиодисплазия; фибромускулярная дисплазия; идиопатическая извитость (кинкинг); экстравазальная компрессия.

Приобретенная патология:

A. Невоспалительного генеза: облитерирующий атеросклероз; диабетическая ангиопатия; эмболии; травматические повреждения; болезнь Менкеберга; экстравазальная компрессия;

B. Воспалительного асептического генеза: облитерирующий тромбангиит; неспецифический аорто-артериит; специфические аортиты и артерииты (бактериальные, сифилитиче-

ские и др.); микотические аневризмы; васкулиты.

2. Локализация процесса

A. Аорта.

B. Артерии.

3. Формы поражения аорты и артерий

• стеноз:

- первая степень – до 50 %;

- вторая степень – более 60 % (гемодинамически значимый);

- третья степень – 75-90 %;

- четвертая степень – более 90 %;

• окклюзия;

• патологическая извитость;

• аневризма (истинная, ложная);

• расслоение аорты;

• комбинированные формы (наличие различных поражений в одном артериальном бассейне);

• сочетанные формы (артерий разных бассейнов).

4. Осложнения

• тромбоз;

• разрыв;

• расслоение.

5. Характер течения процесса

• острое (быстротекущее, вялотекущее, молниеносное);

• хроническое (латентное, прогрессирующее, интермиттрирующее).

6. Степень ишемии органа:

- первая степень – асимптомная ишемия: при наличии патологии сосудов жалобы отсутствуют, имеются объективные симптомы заболевания;

- вторая степень – преходящая (транзиторная) ишемия: жалобы появляются периодически (перемежающаяся хромота, боль, ТИА, гипертензия);

- третья степень – постоянная ишемия: стойкая сосудистая недостаточност, постоянство симптомов (боль, энцефалопатия, гипертензия);

- четвертая степень – осложнения ишемии: гангрена, инфаркт, инсульт, злокачественная гипертензия, разрыв аневризмы;

Степень хронической ишемии конечности:

• I стадия – боль в нижних конечностях появляется при ходьбе на расстояние более 1 км;

• IIa стадия – боль появляется при ходьбе обычным шагом на расстояние более 200 метров;

• IIб стадия – боль появляется при ходьбе на расстояние менее 200 м;

• III стадия – боль в покое или при ходьбе менее 25 м, ЛПИ < 0,5,пальцевое давление 50 мм рт.ст.;

• IV стадия – язвенно-некротические изменения тканей нижних конечностей, ЛПИ < 0,3, пальцевое давление менее 30 мм рт.ст..

Диагностика

Проведение патологических проб:

С-м Ратшоу – больной поднимает вверх руки и производит сгибание и разгибание пальцев. Появление бледности и боли говорит об ишемии верхних конечностей.

С-м Оппеля – больной в положении лежа на спине поднимает ноги, согнутые в коленях до угла 450 и с помощью врача удерживает в таком положении одну минуту. При наличии ишемии

врач наблюдает симметричную или асимметричную бледность подошв.

С-м Гольдфлама – в положении лежа на спине больной поднимает обе нижние конечности, слегка согнутые в коленных суставах. Возникает быстрая утомляемость.

С-м Самуэльса – с-м Оппеля, но с нагрузкой (сгибательные и разгибательные движения стоп). Врач наблюдает плантарную бледность.

С-м Краковского – долго не исчезающее «белое пятно» после кратковременного сдавления пальца стопы.

С-м Бурденко – больного, стоящего на полу босыми ногами, просят быстро по очереди согнуть ноги в колене. Врач наблюдает за стопами и оценивает интенсивность мраморной окраски.

С-м Панченко – больной, сидя на стуле, поочередно закидывает нога на ногу.

С-м Глинчикова – аускультативно выявляемый систолический шум на артерии, имеющей стеноз.

Триада Лериша – высокая перемежающаяся хромата, отсутствие пульса на всех уровнях нижних конечностей, импотенция. Характерна для окклюзии дистального отдела брюшной аорты.

С-м Такаясу – отсутствие периферического пульса на артериях верхней конечности.

С-м Казаческу-Куляница – по передней поверхности вдоль всей нижней конечности тупым предметом проводят черту, наблюдая дермографизм. «Обрыв» покраснения четко указывает уровень грубых ишемических расстройств.

ОАК; ОАМ; биохимический анализ крови; коагулограмма; агрегация тромбоцитов.

УЗДС, УЗДГ с измерением ЛПИ (лодыжечно-плечевой индекс);

Контрастная; МР-ангиография; изъеденный контур, неравномерное сужение, обтурация, кальциноз, развитые коллатерали.

УЗИ сердца;

транскутанная оксиметрия; при критической ишемии

лазерная флоуметрия; капилляроскопия - диагностика болезней периферических сосудов, позволяет судить о состоянии атрериоло-капиллярного кровообращения (спазм – капилляры деформированы, извилисты, стенки нечетко контурируются, ток крови замедлен, неравномерен, фон мутный; атония – капилляры расширены, деформированы, стаз, фон цианотический);

сцинтиграфия (с меченым альбумином, фибриногеном, таллием 201);

реовазография – как скринниговый метод диагностики (в основе метода лежит регистрация пульсовых колебаний электрического сопротивления тканей; состоит из двух волн: систолической (артериальный приток крови), диастолический (венозный отток));

осциллография (это способ определения состояния пульсации магистральных сосудов на определенном уровне конечности).

Лечение

1 и 2а - консервативно

2б, 3 - реконструктивные операции

4 - ампутация

Консервативное лечение

1. запрещение курения;

2. дозированная двигательная активность (для тренировки коллатералей);

3. физиолечение;

4. фармакотерапия.

Антиагреганты: ацетилсалициловая кислота, Тромбо-Асс, кардиомагнил, ти-

клид, плавикс, клопидогрел.

Вазоактивные препараты комплексного действия: низкомолекулярные декстраны, сулодексид (Весел-Дуэф), троксевазин, препараты никотиновой кислоты (эндурацин, ксавин, теоникол, ксантинол никотинат).

Противосклеротические препараты: статины; антагонисты кальция; перидинолкарбамат;

Антиоксиданты: витамин Е, витамин С, тиоктовая кислота, альфа-липоевая кислота, тиоктацид, берлитион, цито-мак, дибунол, липоевая кислота, унитиол, эссенциале.

Стимуляторы метаболизма: актовегин, солкосерил, витамины группы С, В1, В6. НПВС.

Оперативное лечение

Нереавакуляция: протезирование - непротяженный стеноз, установка трансплантанта, синдром Лериша, можно сегментарно. Делаем вначале узи и смотрим рентгеноконтраст. шунтирование - обход места стеноза (большая подкожная). Необходимо наличие воспринимающего русла!

эндартерэктомия;

операция переключения артерий Паллиативный вариант: симпатэктомия, создание коллатерали

эндоваскулярные вмешательства:

-баллонная дилатация;

-стентирование;

абляционные - различные виды ампутаций. Реваскуляция: эмболо и тромбоэктомии