74 |
Сахарный диабет.2023;26(2S):1-231. doi: https://doi.org/10.14341/DM13042 |
• Беременность (первый триместр) и кормление грудью.
Клиническая картина
•Вегетативные симптомы: сердцебиение, дрожь, бледность кожи, потливость, мидриаз, тошнота, сильный голод, беспокойство, тревога, агрессивность.
•Нейрогликопенические симптомы: слабость, нарушение концентрации, головная боль, головокружение, сонливость, парестезии, нарушения зрения, растерянность, дезориентация, дизартрия, нарушение координации движений, спутанность сознания, кома; возможны судороги и другие неврологические симптомы.
Лабораторные изменения: диагностика и дифференциальная диагностика
Анализ |
Глюкоза плазмы < 3,0 ммоль/л |
крови |
(при коме – как правило, < 2,2 ммоль/л) |
ЛЕЧЕНИЕ
Легкая гипогликемия (не требующая помощи другого лица)
Прием 1-2 ХЕ быстро усваиваемых углеводов: сахар (2-4 куска по 5 г, лучше растворить), или мед или варенье (1–1,5 столовых ложки), или 100–200 мл фруктового сока, или 100–200 мл лимонада на сахаре, или 4-5 больших таблеток глюкозы (по 3–4 г), или 1-2 тубы с углеводным сиропом (по 10 г углеводов). Если через 15 минут гипогликемия не купируется, повторить лечение.
Если гипогликемия вызвана пролонгированным инсулином, особенно в ночное время, то дополнительно съесть 1-2 ХЕ медленно усваиваемых углеводов (хлеб, каша и т.д.).
Тяжелая гипогликемия (потребовавшая помощи другого лица, с потерей сознания или без нее)
•Пациента уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи. При потере сознания нельзя вливать в полость рта сладкие растворы (опасность асфиксии!).
•В/в струйно ввести 40 – 100 мл 40 % раствора глюкозы, до полного восстановления сознания.
•Альтернатива – 1 мг (маленьким детям 0,5 мг) глюкагона п/к или в/м (вводится родственником больного).
•Если сознание не восстанавливается после в/в введения 100 мл 40 % раствора глюкозы – начать в/в капельное введение 5–10 % раствора глюкозы и госпитализировать.
•Если причиной является передозировка ПССП с большой продолжительностью действия, в/в капельное введение 5–10 % раствора глюкозы продолжать до нормализации гликемии и полного выведения препарата из организма.
9.ДИАБЕТИЧЕСКИЕ МИКРОАНГИОПАТИИ
Кдиабетическим микроангиопатиям относятся:
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Сахарный диабет.2023;26(2S):1-231. doi: https://doi.org/10.14341/DM13042 |
75 |
•диабетическая ретинопатия;
•диабетическая нефропатия.
ОСНОВНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА
Немодифицируемые |
Модифицируемые |
Длительность СД |
Гипергликемия (HbA1c) |
Генетические факторы |
Артериальная гипертензия |
|
Дислипидемия |
Обучение больных методам самоконтроля гликемии и
артериального давления – обязательное условие профилактики и успешного лечения осложнений СД!
9.1. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ РЕТИНОПАТИЯ
При СД поражение сетчатки проявляется виде диабетической ретинопатии и/или
диабетического макулярного отека.
Диабетическая ретинопатия (ДР) — специфичное позднее нейромикрососудистое осложнение СД, развивающееся, как правило, последовательно от изменений, связанных с повышенной проницаемостью и окклюзией ретинальных сосудов до появления новообразованных сосудов и фиброглиальной ткани. Является одним из 
проявлений генерализованной микроангиопатии.
Классификация ДР, принятая Общероссийской общественной организацией «Ассоциация врачей-офтальмологов» для применения в амбулаторной практике, выделяет три стадии заболевания (таблица ниже). В специализированных диабетологических центрах и отделениях лазерной микрохирургии глаза, а также в научных и клинических исследованиях используется самая полная на сегодняшний день классификация Early Treatment Diabetic Retinopathy Study, 1991 (ETDRS) (см.
приложение 6).
|
Классификация ДР |
|
|
|
|
Стадии ДР |
Характеристика изменений на глазном дне* |
|
Непролиферативная |
Микроаневризмы, мелкие интраретинальные кровоизлияния, |
|
«мягкие» («ватные») и твердые экссудаты |
||
|
||
|
Наличие хотя бы одного из 3 признаков: |
|
Препролиферативная |
- венозные деформации в 2-х и более квадрантах |
|
- умеренные интраретинальные микрососудистые аномалии |
||
|
(ИРМА) хотя бы в одном квадранте |
|
|
- множественные ретинальные геморрагии в 4-х квадрантах |
|
Пролиферативная |
Неоваскуляризация (и/или фиброзная пролиферация) диска |
|
зрительного нерва и/или сетчатки, преретинальные и/или |
||
|
витреальные кровоизлияния (гемофтальм), тракционная (или |
76 |
Сахарный диабет.2023;26(2S):1-231. doi: https://doi.org/10.14341/DM13042 |
тракционно-регматогенная) отслойка сетчатки,
неоваскулярная глаукома
* При любой стадии ДР может развиваться диабетический макулярный отек (ДМО) - утолщение сетчатки, связанное с накоплением жидкости в межклеточном пространстве нейроэпителия вследствие нарушения гематоретинальных барьеров и несоответствия между транссудацией жидкости и способности к ее реабсорбции.
Требования к формулировке диагноза ДР: она должна строго соответствовать вышеуказанной классификации и отражать стадию ДР.
Например: «Непролиферативная диабетическая ретинопатия. Диабетический макулярный отек».
Иные формулировки диагноза («ангиопатия», «ангиоретинопатия», «фоновая ретинопатия», «ДР-0») недопустимы и затрудняют определение дальнейшей тактики лечения. Если признаки ДР отсутствуют, следует так и указать: «диабетические изменения на глазном дне отсутствуют».
Принципиально важное значение для предотвращения прогрессирования ДР и утраты зрения занимает СКРИНИНГ – ежегодные осмотры ВСЕХ пациентов с СД для своевременной идентификации лиц с риском развития тяжелой ДР.
Скрининговое обследование должно включать исследование остроты зрения и обследование сетчатки, адекватное для классификации стадии ДР.
Скрининг ДР:
сроки первичного и последующих регулярных осмотров офтальмологом при отсутствии диабетических изменений
Тип СД |
|
|
Осмотр офтальмологом |
СД 1 типа, взрослые |
Не позднее, чем через 5 лет от дебюта СД, далее не реже |
||
1 |
раза в год |
||
СД 2 типа |
|
При постановке диагноза СД, далее не реже 1 раза в год |
|
Женщины с |
СД, |
При планировании беременности или в течение первого |
|
планирующие |
|
триместра, далее 1 раз в триместр и не позднее, чем через |
|
беременность |
или |
||
беременные |
|
1 |
год после родоразрешения |
|
|
|
|
Дети с СД 1 типа |
|
1 |
раз в год, начиная с 11 лет при длительности СД более |
|
2 лет |
||
|
|
||
ВслучаевыявленияпризнаковДРобследованиеследуетпроводитьчаще,априналичии
препролиферативной и пролиферативной ДР и любой стадии ДМО необходимо срочно направить пациента в специализированные центры к офтальмологу.
Показания и сроки проведения полного офтальмологического обследования специалистом офтальмологом
Стадия (тяжесть) ДР |
Наличие и вариант ДМО |
Следующий осмотр |
Отсутствие или |
нет |
через 12 мес. |
минимальная |
|
|
непролиферативная ДР |
|
|
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Сахарный диабет.2023;26(2S):1-231. doi: https://doi.org/10.14341/DM13042 |
77 |
||
|
|
|
|
Легкая |
нет |
через 12 мес. |
|
непролиферативная ДР |
без вовлечения центра |
через 3-6 мес. |
|
|
с вовлечением центра |
через 1 мес. |
|
Умеренная |
нет |
через 6-12 мес. |
|
непролиферативная ДР |
без вовлечения центра |
через 3-6 мес. |
|
|
с вовлечением центра |
через 1 мес. |
|
Препролиферативная ДР |
нет |
через 3-4 мес. |
|
(тяжелая |
без вовлечения центра |
через 3-6 мес. |
|
непролиферативная ДР) |
с вовлечением центра |
через 1 мес. |
|
Пролиферативная ДР |
нет |
через 3-4 мес. |
|
(невысокого риска потери |
без вовлечения центра |
через 2-4 мес. |
|
зрения) |
с вовлечением центра |
через 1 мес. |
|
Пролиферативная ДР |
нет |
через 2-4 мес. |
|
(высокого риска потери |
без вовлечения центра |
через 2-4 мес. |
|
зрения) |
с вовлечением центра |
через 1 мес. |
|
Терминальная ДР |
|
По показаниям |
|
Другие показания для направления пациентов в специализированные центры (к специалисту офтальмологу):
1.Жалобы на снижение остроты зрения
2.Острота зрения ниже 0,5 (6/12, 20/40)
3.Если проверка остроты зрения или обследование сетчатки не могут быть выполнены при скрининговом обследовании.
4.Пациенты, перенесшие ЛКС, должны быть направлены на повторное полное офтальмологическое обследование.
Офтальмологическое обследование пациентов с ДР и ДМО
Обязательные методы |
|
Дополнительные методы |
(всегда при скрининге) |
|
(проводятся по показаниям специалистом |
|
|
офтальмологом) |
1. Определение остроты зрения |
1. |
Фотографирование глазного дна |
(визометрия) |
2. |
Флуоресцентная ангиография глазного дна |
2.Измерение внутриглазного |
3. |
УЗИ при помутнении стекловидного тела и |
давления (тонометрия) |
хрусталика |
|
3. Биомикроскопия переднего |
4.Электрофизиологические методы |
|
отрезка глаза при расширенном |
исследования функционального состояния |
|
зрачке |
зрительного нерва и сетчатки |
|
4. Офтальмоскопия при |
5. |
Осмотр угла передней камеры глаза |
расширенном зрачке |
(гониоскопия) при неоваскуляризации радужной |
|
|
оболочки |
|
|
6. |
Исследование полей зрения (периметрия) |
|
7. |
Оптическая когерентная томография сетчатки |
|
|
|
78 |
Сахарный диабет.2023;26(2S):1-231. doi: https://doi.org/10.14341/DM13042 |
Основные методы лечения ДР и ДМО:
1.Лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС):
•На стадии препролиферативной ДР возможно проведение панретинальной ЛКС.
•НастадиипролиферативнойДРрекомендуетсянезамедлительноепроведение панретинальной ЛКС, которая уменьшает риск потери зрения и слепоты.
•При наличии клинически значимого ДМО возможно проведение ЛКС, в том числе в сочетании с интравитреальными инъекциями ингибиторов ангиогенеза или введением глюкокортикостероидов в виде имплантов.
2.Интравитреальные инъекции ингибиторов ангиогенеза (анти-VEGF
препаратов) рекомендуются и являются терапией первой линии при наличии клинически значимого ДМО.
При лечении анти-VEGF препаратами изначально может потребоваться 3 и более загрузочных ежемесячных доз для достижения максимального эффекта применения препарата. После достижения стабилизации периодичность контрольных осмотров и временной интервал между инъекциями устанавливает специалист офтальмолог в зависимости от особенностей клинической картины.
3.Интравитреальное введение глюкокортикостероидов в виде имплантов рекомендуется в качестве второй линии терапии при наличии клинически значимого ДМО.
4.Витреоэктомия (или витреошвартэктомия) рекомендуется:
•При наличии ДМО тракционного генеза.
•При пролиферативной ДР, осложненной организовавшимся гемофтальмом, тракционной (и/или тракционно-гематогенной) отслойкой сетчатки с захватом
области макулы.
При наличии экстренных показаний ЛКС должна проводиться ВНЕ ЗАВИСИМОСТИ отстепенидостиженияцелевыхуровнейгликемическогоконтроля.Снижениегликемии при необходимости следует осуществлять постепенно и одномоментно с выполнением ЛКС.
Применение ангиопротекторов, антиоксидантов, ферментов и витаминов при
ДР не имеет убедительной доказательной базы, малоэффективно и не рекомендуется!
Профилактика
Воздействие на основные факторы риска ДР: оптимизация гликемического контроля, контроля АД и липидов - составляет основу профилактики ДР.
Эндокринолог должен мотивировать пациента к наблюдению у офтальмолога и при необходимости предоставить ему следующую информацию:
•Необходимо проведение регулярных осмотров офтальмологом с расширенным зрачкомнереже1разавгод,априналичиипоказаний– чаще,внезависимости
от «хорошего зрения».
•Необходимо безотлагательное обращение к офтальмологу при появлении новых жалоб со стороны органа зрения или при снижении остроты зрения.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/