6 курс / Эндокринология / Эндокринология_и_метаболизм_Дедов_И_И_

глюкоза 500 г = 2000 ккал в виде 1000 мл D50 (50% р-р глюкозы2)
Белок
8,5% р-р аминокислот (например, нефрамин, альвезин) = 85 г белка/л
1 л
Неорганические ионы
Na+	70 мЭкв
K+	60 мЭкв
Всего катионов	130 мЭкв
Cl–	50 мЭкв
Ацетат3	65 мЭкв
Фосфат	15 мЭкв
Всего анионов	130 мЭкв
Ca2+ (глюконат)	10 мЭкв
Mg2+ (сульфат)	10 мЭкв
Микроэлементы
Cu	1,0 мг
Cr	0,01 мг
Mn	0,5 мг
Zn	5,0 мг
Витамины
Раствор поливитаминов	0,4 мг
Фолиевая кислота	5 мкг
Цианокобаламин (витамин В12)	1,0 мг
Витамин К

Всего

Объѐм = 2500 мл Небелковая энергетическая ценность = 2450 ккал

Отношение калории: белок = 180 ккал/г азота

Схема введения Непрерывное: 80 мл/ч в течение 24 ч + жиросодержащий раствор, 500 мл в течение 8 ч4

С перерывами (питание ночью, дающее возможность подвижности в течение дня): инфузия в тече следующим образом:

20.00 — начало инфузии со скоростью 50 мл/ч (30 мин) 20.30 — увеличение скорости до 170 мл/ч (11 ч)

7.30 — снижение скорости до 50 мл/ч (30 мин)

8.00 — конец инфузии. Центральную трубку промывают гепарином (100 ед/мл) и плотно закрывают Одновременно вводить 10% жировую эмульсию в течение 8 ч

1Жировые эмульсии (10% и 20%) изотоничны по отношению к плазме, их можно вводить в

периферическую вену

2Во избежание возникновения флебитов гипертонический раствор глюкозы вводят только в центральные вены. К раствору глюкозы добавляют инсулин из расчѐта 1 ЕД на 5 г сухого вещества глюкозы

3Ацетат в организме метаболизирует в бикарбонат

4Жировые эмульсии можно добавить в общий раствор и вводить в объѐме 2500 мл со скоростью 100 мл/час на протяжении 24 ч

Растворы глюкозы могут иметь концентрацию от 10 до 70%. Поскольку глюкоза не является мощным источником энергии (4 ккал/г у глюкозы по сравнению с 9 ккал/г у жира), для обеспечения энергетических потребностей следует использовать концентрированные растворы. В результате растворы глюкозы, используемые для ППП, гипертонические (обычно 25%).

41

Жировые эмульсии. Липиды вводят обычно в виде эмульсий, приготовленных из очищенного масла либо масла дикого шафрана. Такие эмульсии богаты линолевой кислотой. Коммерческие жировые эмульсии имеют концентрацию 10 и 20% и калорийность 1 и 2 ккал/мл, соответственно. Следует подчеркнуть, что осмолярность каждого раствора близка к таковой плазмы. Данное обстоятельство позволяет вводить их в периферические вены, избегая ненужного риска, связанного с катетеризацией центральных вен. Названные растворы вводят путѐм инфузии в количестве 250–500 мл со скоростью 50 мл/ч. Частицы масла (шарики) размером, соответствующим размеру хиломикронов крови человека, попадая в кровоток, удаляются из него не ранее чем через 8–10 ч, поэтому рекомендуют проводить не более одной инфузии в сутки. Жировые эмульсии нельзя смешивать с растворами глюкозы и аминокислот, поскольку в них жир не растворяется. Тем не менее, жировые эмульсии можно вводить одновременно с растворами глюкозы и аминокислот с помощью капельницы с Y-образными трубками; каждый препарат вводят в

отдельную браншу системы. Несмотря на высокую энергетическую ценность жировых эмульсий, их используют в первую очередь для предупреждения дефицита эссенциальных жирных кислот. Этой цели можно достигнуть вливанием 500 мл 10% жировой эмульсии дважды в неделю, хотя данный режим обеспечивает лишь 5–10% всей энергетической потребности человека. Если больному показано значительное количество углеводов для удовлетворения энергетических потребностей, например при сахарном диабете, можно применять жировые эмульсии для обеспечения до 60% энергозатрат при ППП.

Растворы аминокислот. Как известно, любой белок можно заменить раствором входящих в его состав аминокислот. Используемые в клинической практике растворы обычно содержат эквивалентные количества эссенциальных и неэссенциальных аминокислот. Концентрация таких растворов варьирует от 3 до 10%. Высококонцентрированные растворы предназначены для взрослых больных, нуждающихся в ППП. Все растворы гиперосмолярные. Вместе с тем 3% смесь аминокислот можно вводить и в периферические вены. Важно понимать, что изолированное назначение препаратов аминокислот без назначения глюкозы не приводит к их утилизации клетками. Модифицированные смеси аминокислот предназначены для использования в особых клинических ситуациях. В частности, смесь, предназначенная для использования при печѐночной недостаточности, богата аминокислотами с разветвлѐнными боковыми цепями (лейцин, изолейцин и валин) и бедна ароматическими аминокислотами (фенилаланин, тирозин и триптофан). Смесь разработана в соответствии с теорией о том, что печѐночная энцефалопатия обусловлена избытком ароматических аминокислот и дефицитом циркулирующих аминокислот с разветвлѐнными боковыми цепями. Другие специализированные смеси предназначены для больных с почечной недостаточностью и богаты незаменимыми аминокислотами, способными в определѐнной степени предотвращать азотемию, поскольку при их катаболизме образуется меньше мочевины, чем при катаболизме неэссенциальных аминокислот.

42

ДОБАВКИ

Электролиты. Коммерческие смеси электролитов содержат натрий, калий, магний, кальций и фосфор в количествах, составляющих приблизительно половину суточной потребности здорового человека. Единицу объѐма раствора электролитов добавляют к каждому литру смеси глюкозы и аминокислот, поэтому введение 2 л/сут при ППП будет возмещать суточную потерю электролитов здоровым человеком. Больным, находящимся в отделениях интенсивной терапии, свойственны чрезмерные потери электролитов. В связи с этим они должны получать большее количество электролитов. В некоторые растворы кристаллических аминокислот производители добавляют электролиты. Данное обстоятельство необходимо учитывать при назначении электролитов в качестве добавок.

Витамины и микроэлементы. Ежедневно во флаконы с растворами глюкозы и аминокислот следует добавлять стандартный поливитаминный препарат. В его состав не входит витамин К, его следует вводить отдельно (5 мг/сут). Суточная потребность в витаминах для больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии, не определена, поэтому ежедневное их введение в

обычных дозах не исключает возможности возникновения гиповитаминозов. Смеси микроэлементов обычно содержат цинк, медь, марганец и хром. Потребность как в витаминах, так и в микроэлементах у больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии, неизвестна. Следовательно, их введение в обычных дозах не всегда может предупредить развитие дефицита микроэлементов.

МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Метаболические осложнения развиваются при введении слишком большого или слишком малого количества какого-либо питательного вещества. Их можно свести к минимуму постепенным увеличением объѐма и концентрации растворов и путѐм контроля за химическим составом крови. Наиболее частые осложнения:

Водная перегрузка возникает при избыточном введении жидкости. Увеличение массы тела более 1,5 кг/нед обычно свидетельствует о гипергидратации. Обычно при этом возникает гипонатриемия разведения. Гипонатриемию можно прогнозировать, сравнивая концентрацию натрия в смеси растворов глюкозы и аминокислот с содержанием натрия в моче и прочих биологических жидкостях. Крайнее проявление водной перегрузки

— отѐк лѐгких.

Гипергликемия наиболее вероятна у больного сахарным диабетом или в тяжѐлом состоянии (например, при сепсисе), когда скорость введения глюкозы становится больше, чем скорость секреции инсулина. Тяжѐлая гипергликемия может привести к гиперосмолярной коме (см. раздел «Гиперосмолярная кома» в главе 16). Предпочтительный метод уменьшения риска развития гипергликемии — обеспечение энергетической потребности небелковыми соединениями в большей степени за счѐт липидов и в меньшей — за счѐт глюкозы. Такая практика исключает назначение инсулина и тем самым предотвращает угнетение мобилизации

43

эндогенных жиров. Основное правило: для предупреждения осложнений,

обусловленных введением избыточного количества углеводов, необходимо поддерживать ДК во время ППП ниже 0,95. Приближение значения ДК к единице указывает на то, что в обеспечении энергетических нужд организма доминирует глюкоза. ДК > 1,0 указывает на чрезмерный липогенез в печени. Ещѐ один фактор, способный вызвать непереносимость глюкозы при ППП, — дефицит хрома, рассмотренный в главе 2.

Назначение инсулина для коррекции гипергликемии. Если содержание глюкозы в сыворотке крови после начала ППП стойко держится выше 11,1 ммоль/л, то непосредственно к смеси растворов глюкозы и аминокислот можно добавить инсулин. Инсулин оседает на поверхности стекла и пластика, поэтому до 50% его количества будет потеряно на стенках трубок и флаконов. Не следует забывать, что инсулин даѐт собственные побочные эффекты, поэтому его следует назначать с крайней осторожностью. Так, например, он усиливает синтез гликогена и жиров и ингибирует липазу, что приводит к угнетению мобилизации жирных кислот из жировой ткани (более подробно эффекты инсулина рассмотрены в главе 16). Следовательно, инсулин не позволяет использовать эндогенное «топливо» организма (в частности, эндогенные жиры для этого недоступны), а поэтому при ППП более разумно ограничить нагрузку глюкозой и стимулировать использование эндогенного жира в качестве энергетического материала.

Гипогликемия может возникнуть при внезапном прекращении введения гипертонического раствора глюкозы.

Электролитный дисбаланс. Во время ППП могут возникнуть нарушения электролитного баланса, в том числе гипонатриемия, гипокалиемия, гипокальциемия и гипофосфатемия. Чаще всего отмечают гипонатриемию, обусловленную введением избыточного количества свободной воды с растворами для ППП. Гипофосфатемия (см. раздел «Гипофосфатемия» в главе 7) возникает у 30% больных, получающих ППП, что связано с чрезмерным поступлением глюкозы. Гипомагниемия возникает в результате невосполненной потери магния с мочой. Истощение запасов магния может в свою очередь обусловливать гипокалиемию и гипокальциемию, наблюдаемые при ППП. Диагностика и коррекция данных нарушений электролитного баланса детально представлены в главе

7.

Метаболический ацидоз возникает при избыточном (по сравнению с ацетатом) введении анионов Cl– (см. также главу 8)

Дефицит незаменимых жирных кислот возникает при длительном полном парентеральном питании без жировых эмульсий.

Жировая дистрофия печени может возникнуть тогда, когда энергетическая ценность введѐнной глюкозы превышает суточную энергетическую потребность. Осложнение обычно обусловлено образованием жирных кислот из избытка глюкозы и пониженной способностью мобилизовать жир для энергетических целей. Аккумуляция жира со временем приводит к значительному повышению содержания печѐночных ферментов в

44

сыворотке крови, особенно щелочной фосфатазы. Отдалѐнные последствия жировой дегенерации печени неясны. В настоящее время полагают, что они несущественны.

Печѐночный холестаз может развиться у больных, получающих длительное высококалорийное и богатое углеводами полное парентеральное питание. Возникающий стаз желчи может способствовать развитию бескаменного холецистита.

45

Глава 2

Недостаточность питания

Основные лабораторные показатели

•Общий белок, сыворотка — 60–80 г/моль ‰ Гипопротеинемия — белково-

дефицитное голодание, гастроэнтеропатии (синдром мальабсорбции), ожоги, нефротический синдром, хронические заболевания печени, гипогаммаглобулинемии ‰ Гиперпротеинемия — дегидратация, венозный стаз, гипергаммаглобулинемии

•Свободные жирные кислоты, сыворотка — 0,3–0,9 ммоль/л ‰ Снижение концентрации — муковисцидоз, заболевания печени ‰ Повышение концентрации — ожирение, голодание, диабетическая кетоацидотическая кома, гликогенозы, гипертиреоз, квашиоркор, феохромаффинома, беременность, алкоголизм, стресс, интенсивная физическая нагрузка

•Глюкоза плазмы натощак, плазма — 3,3–5,5 ммоль/л ‰ Гипогликемия — голодание, инсулинома, дефицит контринсулярных гормонов (глюкагона, катехоловых аминов, АКТГ, СТГ, тиреоидных гормонов, глюкокортикоидов,

соматостатина),	наследуемые	нарушения		углеводного		обмена
‰ Гипергликемия Љ Физиологическая (физическая				работа, эмоциональное
возбуждение)	Љ Патологическая	—	сахарный		диабет,	избыток

контринсулярных гормонов, приѐм лекарственных препаратов (см. таблицу 1– 1)

46

Глава 2

Недостаточность питания

В диагностике недостаточности питания в первую очередь необходимо выявление лиц из групп риска, в силу различных условий оказавшихся за гранью нищеты. Социальное неблагополучие — основная причина недостаточного питания во всѐм мире. Независимо от социальных условий, к группам риска следует также относить новорождѐнных, плохо растущих детей или, наоборот, подростков с крайне быстрым физическим развитием, беременных и лактирующих женщин, пожилых, вегетарианцев, лиц с хроническими заболеваниями ЖКТ или почек.

Недостаточность питания всегда сопровождается приспособительными реакциями в организме, направленными на поддержание энергетического баланса, что проявляется в утилизации структурных компонентов собственных тканей (главным образом, в повышенном распаде жиров, белков и углеводов), и в конечном итоге приводит к появлению характерной клинической симптоматики. Именно на клинической стадии патологического процесса обычно становится возможной его диагностика. Как писал известный французский врач Лериш, «болезнь — это драма в двух актах, из которых первый разыгрывается в угрюмой тишине наших тканей, при погашенных огнях. Когда появляется боль или другие неприятные явления, это почти всегда уже второй акт».

ГОЛОДАНИЕ И АЛИМЕНТАРНАЯ КАХЕКСИЯ

Голодание — состояние организма при полном отсутствии, недостаточном поступлении в организм пищевых веществ или резком нарушении их усвоения. Выделяют различные типы голодания (см. ниже раздел «Классификации голодания»). Особняком стоит лечебное голодание (нестиатрия, неститерапия) — воздержание от пищи при сохранении питья, проводимое с лечебной целью и которое необходимо осуществлять только в стационарных условиях (см. также раздел «О популярных диетах» в главе 1).

Алиментарная кахексия — крайняя степень истощения организма, обусловленная недостаточным питанием и характеризующаяся резким исхуданием, физической слабостью, снижением физиологических функций, астеническим, позже апатическим синдромом. Различают 2 основных формы алиментарной кахексии — алиментарный маразм и квашиоркор. Как правило, в детском возрасте эти формы проявляются изолированно, а у взрослых чаще наблюдают смешанные варианты (маразматический квашиоркор).

47

Алиментарный маразм (болезнь голодная) — истощение организма с постепенным угасанием жизненных процессов, атрофией органов и слабоумием (как правило, у детей в возрасте до 1 года). Это наиболее частая форма алиментарной кахексии в развивающихся странах. При алиментарном маразме отмечают дефицит практически всех необходимых для организма питательных веществ. Возникновение этого состояния у детей связывают с преждевременным прекращением грудного вскармливания и последующими сопутствующими инфекциями ЖКТ.

Квашиоркор (гидрокахексия, пеллагра детская, синдром депигментацияотѐк) — тяжѐлая форма алиментарной кахексии, проявляющаяся пpеимущественно у детей старше 1 года и возникающая вследствие употребления пищи с недостаточным содержанием белка, но значительным содержанием крахмала (батат, маниока, незрелые бананы). Поэтому в отличие от алиментарного маразма, резкого снижения подкожно-жировой клетчатки не происходит. Заболевание распространено в меньшей степени, чем алиментарный маразм, и впервые описано у африканских аборигенов. Квашиоркор на языке Гана означает «красный Кваши» (Kwashi — имя мальчика из африканского племени).

Классификации голодания

Взависимости от источника выделяют экзогенное и эндогенное голодание.

Экзогенное возникает вследствие недостаточного поступления пищи извне, а эндогенное — вследствие нарушения утилизации пищи. Нарушение утилизации пищи происходит в результате нарушения переваривания пищи в ЖКТ (например, при панкреатите), нарушения всасывания в ЖКТ (синдром мальабсорбции), нарушения утилизации при эндокринных и метаболических заболеваниях, длительных инфекциях или злокачественных новообразованиях, сопровождающихся анорексией, повышении потребности в пище (например, при тиреотоксикозе или беременности), а также дегидратации (кровотечение, ожоги, массивная эвакуация экссудата или транссудата).

Взависимости от недостающих компонентов пищи выделяют белковое,

жировое, углеводное, водное, витаминное и минеральное голодание.

Белковое. Возникает при хроническом недостатке в пище белков, приводящем к отрицательному азотистому балансу. В последнее время более распространѐн термин «белково-энергетическая недостаточность» (белково-калорийная недостаточность) — общее название патологических состояний организма, встречающихся главным образом в слаборазвитых и развивающихся странах вследствие нехватки белка и низкой калорийности питания. Классические примеры — алиментарный маразм и квашиоркор.

Жировое. Возникает при хроническом отсутствии или недостатке в пище жиров.

Углеводное. Возникает при недостаточности углеводов в пище, а также при некоторых нарушениях обмена веществ (например, при сахарном диабете, гипогликемических состояниях различной этиологии, гликогенозах и др.).

48

Водное. Характеризуется отрицательным водным балансом и возникает при недостатке воды в рационе, массивной потере воды в результате тяжѐлой физической работы, диареи, рвоты, гипергидроза (см. также главу 7).

Минеральное. Возникает при хроническом отсутствии или недостатке в пище одного или нескольких необходимых организму минеральных веществ (см. главу 7).

Витаминное (см. ниже раздел «Витаминная недостаточность»).

В зависимости от степени выделяют абсолютное и частичное, а также полное и неполное голодание.

Абсолютное. Возникает при полном отсутствии пищи и воды.

Частичное (качественное). Возникает при недостаточном поступлении в организм отдельных составных частей пищи.

Полное. Возникает при полном отсутствии пищи, но с приѐмом воды.

Неполное (недоедание). Возникает при питании, недостаточном для покрытия энергетических и пластических потребностей организма.

Патогенез

При голодании и алиментарной кахексии происходит адаптация метаболических систем организма, направленная на восполнение дефицита энергии: повышается распад белков и жиров, увеличивается концентрация контринсулярных гормонов (катехоламины, глюкагон, глюкокортикоиды, СТГ, эстрогены), снижается концентрация инсулина и тиреоидных гормонов. Результат этих гормональных изменений — нарушение толерантности к глюкозе. При алиментарной кахексии происходит резкое уменьшение запасов гликогена в печени, в результате чего повышается утилизация мышечного белка для глюконеогенеза в печени с целью поддержания уровня глюкозы в плазме. При обоих нарушениях происходит повышение концентрации свободных жирных кислот в плазме и усиление кетогенеза (кетоновые тела — альтернативные источники энергии для голодающих тканей). Опасное следствие этого — кетоацидоз (см. также раздел «Метаболический ацидоз» в главе 8 и раздел «Диабетическая кетоацидотическая кома» в главе 16).

При квашиоркоре отмечают выраженный дефицит альбуминов, приводящий к развитию отѐков (отличительный признак при дифференциальной диагностике с алиментарным маразмом), дефицит †-липопротеина (приводящий к жировой дегенерации печени). Концентрация инсулина при квашиоркоре сначала повышена, а кортизола и адреналина снижена (за счѐт углеводной пищевой нагрузки). При прогрессировании алиментарной дистрофии гормональные изменения приближаются к таковым при алиментарном маразме. Как при голодании, так и при алиментарном маразме, происходит нарушение толерантности к глюкозе, что дополнительно связывают с дефицитом хрома (см. ниже раздел «Дефицит других микроэлементов»).

Клинические проявления

Главный признак голодания и алиментарной кахексии — снижение массы тела (до 50% и даже больше у детей). Истощение прежде всего становится

49

заметным в обычных участках отложения жировой ткани и на костных выступах. Кожа становится тонкой, сухой, малоэластичной и холодной на ощупь. Иногда отмечают коричневую пигментацию и перифолликулярный кератоз. Волосы становятся ломкими, редкими и легко выпадают. При квашиоркоре отмечают распространѐнные отѐки вследствие выраженной гипоальбуминемии и очаги депигментации кожи.

Характерно постоянное чувство голода, у детей отмечают задержку физического и умственного развития, однако при квашиоркоре развития слабоумия не происходит (важный дифференциально-диагностический признак). При голодании и алиментарной кахексии происходит поражение большинства систем:

•Со стороны ССС отмечают уменьшение размеров сердца и сердечного выброса, брадикардию, снижение систолического, диастолического и пульсового давления.

•Со стороны дыхательной системы — снижение частоты дыхания и всех дыхательных объѐмов.

•Со стороны ЖКТ — ахлоргидрия и диарея. Нарушения всасывания в кишечнике проявляются обильным стулом, содеpжащим непеpеваpенную пищу, что обычно обусловлено недостаточностью лактазы. Живот часто увеличен в размере вследствие раздувания петель кишечника и асцита.

•Основное эндокринное нарушение — атрофия гонад со снижением либидо (у женщин — аменорея).

•Со стороны кроветворной системы — умеренная нормохромная нормоцитарная анемия (как правило, железодефицитная).

•Со стороны нервной системы возможны психические расстройства.

Диагностика

Анамнез. Пациента следует детально расспросить о его суточном рационе, выяснить о потреблении мясных продуктов, хлебобулочных изделий, овощей, фруктов, поинтересоваться об использовании пищевых добавок (витамины, микроэлементы) и различных лекарственных препаратов. В идеале пациентов с подозрением на недостаточность питания должен обследовать диетолог, но поскольку на практике это далеко не всегда возможно, его функции должен взять на себя лечащий врач.

Объективное исследование. Об энергетическом дефиците можно судить по выраженности подкожно-жировой клетчатки, индексу массы тела и ряду других показателей (см. раздел «Оценка питания» в главе 1).

Лабораторные исследования

•Повышение уровня аминокислот и свободных жирных кислот в плазме отражает катаболизм белков и жиров. При этом концентрации отдельных аминокислот изменяются неодинаково (в частности, концентрация аланина постепенно снижается, концентрация глицина повышается постепенно, а концентрация валина резко повышается в течение 10 дней, а затем постепенно снижается).

50