6 курс / Эндокринология / Эндокринология_подростков_Строев_Ю_И_,_Чурилов

теопороз), либо в постменопаузу, когда ослабевает остеогенное действие половых стероидов (постменопаузальный остеопороз).

Так называемая юношеская форма первичного идиопатического остеопороза заслуживает специ-

ального обсуждения. Это заболевание поражает подростков в препубертатном периоде, причем как мальчиков, так и девочек. Этиология его до сих пор остается не ясной. Заболевание проявляется компрессионными переломами одного или нескольких, чаще поясничных, позвонков, реже — переломами длинных трубчатых костей. Переломы возникают даже при легких травмах или при привычных физических нагрузках. При этом никаких биохимических отклонений в сыворотке крови обычно не наблюдается. Однако денситометрия и рентгенография костей выявляют потерю костной массы без нарушения минерализации. Характерно, что все проявления такого остеопороза исчезают вскоре после начала полото созревания. Не исключено, что это происходит под влиянием положительного воздействия на кости половых гормонов. Однако в активной стадии болезни поражения скелета могут быть причиной инвалидизации подростков. В дифференциальной диагностике прежде всего исключают гипогонадизм, наследственные синдромы и несовершенный остеогенез. Специфической терапии заболевания не существует. При тяжелом поражении скелета требуется ортопедическое лечение. При этом следует помнить, что длительная иммобилизации костей корсетами, гипсовыми повязками и шинами может привести к еще большей потере костной ткани (Гертнер Д.,

1999).

Врожденный остеопороз у детей и подростков наблюдается при врожденном нарушении хондро- и остеоге- :еза: несовершенном остеогенезе, несовершенном хоногенезе, при почечной остеодистрофии, обусловленной врожденной патологией почек (Крысь-Пугач А.П.,

Кинчая-Полищук Т.А., 2000).

Вторичный остеопороз — полиэтиологический синдром, при котором аналогичные нарушения баланса костеобразованияи рассасываниякостной ткани развиваются вследствие первичных эндокринных, генетических, метаболических, иммунопатологических и иныхзаболеваний, лекарственныхинтоксикаций и других ятрогенных причин и т.д.

Выше приведена схема (рис. 78), отражающая механизмы развития остеопороза. Основные закономерности развития заболевания действительны для всех возрастных периодов. Однакозначение отдельных факторов определяется конкретнымиметаболически-

ми особенностями различных индивидов и онтогенетическими периодами.

Особое внимание следует обратить на объективные критерии (маркеры), позволяющие оценить интенсивность остеогенеза и резорбции костной ткани — двух процессов, от соотношения которых и зависит формирование костной массы.

Остеопороз возможен при высоком уровне остеогенеза и еще более интенсивной резорбции (вариант с высоким костным обменом). Но в ряде случаев

остеопороза речь идет о сниженном темпе остеогенеза, не достигающем уровня обычной резорбции — ва-

риант с низким костным обменом (Коровина И.А. с

соавт., 2002).

В настоящее время важнейшими свидетелями этих процессов считаются показатели остеобластической

иостеокластической активности.

1.Показатели остеобластической активности (ко стного формирования).

—Остеокалъцин сыворотки крови. Остео-

кальцин — неколлагеновый белок, продукт ос теобластов, содержащий полиглутамиловые остатки, связывающие кальций и фиксирующие данный белок к гидроксиапатиту костей (см. выше). Значение данного маркера определяет ся тем, что остеокалъцин:

•один из самых информативных биохимических показателей формирования кости и скорости ее ремоделирования;

•концентрация остеокальцина в сыворотке

увеличивается в большинстве случаев, сопровождающихся минерализацией кости.

— Аминоконцевой пропептид проколлагена

1 типа. Данный пептид образуется при форми ровании остеобластами коллагена I типа из его предшественника. Он представляет собой ос новной белок фибрилл костного матрикса.

2.Показатели остеокластической активности (кос тной резорбции).

—Экскреция оксипролина с мочой. Оксипро-

лин — циклическая аминокислота, представленная в коллагене костей в больших количествах. Усиление экскреции оксипролина отражает активизацию процессов резорбции костного вещества.

—Экскреция свободных пиридиновых попереч- но-сшитых соединений коллагена.

—Экскреция дезоксипиридинолина (ДПИД или Pyrilink D) и пиридинолина с мочой. Дан ные компоненты зрелого коллагена попадают в

265

плазму крови и мочу только в результате деятельности остеокластов.

— Тартрат-резистентная кислая фосфата-за —

один из изоферментов, характерный для остеокластов. Вовремя резорбции кости она подвергается экзоцитозу

иприсутствует в крови. Клиника. Учитывая, что у подростков преобладает по частоте вторичный

остеопороз, всегда следует помнить овероятности его развития и овозможном наличии при самой разной патологии и в основном — при эндокринной. В таких случаях клиника остеопоро-за будет завуалирована симптоматикой основного эндокринногозаболевания.

Клиническая картина конкретно самого остеопороза у подростков в скрытом, латентном, периоде {стадия остеопении) характеризуется крайней скудостью симптоматики. Коварствоостеопороза состоит именно в том, что на ранних стадиях эта патология протекает вообще бессимптомно. Из-за неспецифического характера таких жалоб, как жалобы «на сердце», на общую слабость, на боли в костях и артралгии — подобные пациенты часто трактуются как страдающие так называемой «нейроциркуляторной дистонией кардиального типа». Жалобы определяются локализацией преимущественного поражения костей. Ведущим клиническим проявлением остеопороза чаще всего являются ноющие боли в спине и/или в нижних конечностях, реже—в верхних конечностях. При вынужденном стоянии или сидении спина и нижние конечности могут быстро уставать. Боли усиливаются при физических нагрузках, они могут быть связаны с определенным положением тела или движением. При возникновении переломов боли могут быть очень сильными и требовать введения анальгетиков.

При остеопорозе могут наблюдаться нарушения осанки подростков. Нередко выявляется «округлая» спина, деформации грудной клетки по типу кифосколиоза и выпрямления лордоза. Возможно уменьшение роста. Все это может явиться у подростков причиной тяжелых переживаний и стрессов.

В далеко зашедших случаях наблюдаются переломы тел позвонков, проксимальных отделов бедренных костей и дистального отдела лучевой кости (в типичном месте—перелом Коллиса), но возможны переломы любой локализации, которые возникают даже при незначительных механических воздействиях на кость. Осложнения. Возможны выраженные деформации грудной клетки с последующим развитием хронического торако-диафрагмального легочного сердца. Повышается риск инфекционной патологии дыхательной системы, в частности, пневмоний.

266

При выраженной гипокальциемии может возникать тетания с ларингоспазмом или бронхоспазмом.

Самое грозное осложнение остеопороза—перело- мы костей с болями, потерей работоспособности и вероятностью ранней инвалидизации. Предупреждение осложнений обеспечивается ранней диагностикой остеопороза.

Передозировка витаминаDможетприводить кразвитиюмочекаменнойболезниинефрокальцинозасразвитием хронического пиелонефрита и формированием хронической почечной недостаточности.

Классификация. Приводим классификацию осте-

опороза, принятую Российской ассоциацией остео-

пороза в 1997 г. с некоторыми дополнениями и изменениями (нами дополнены позиция Б-1-7 — «остеопороз при нервной анорексии», позиция Б-1-8 — «остеопороз при нарушениях лептиновой регуляции» и ис-

ключена из «Других заболеваний и состояний» «от-

риэктомия» как совпадающая с «гипогонадизмом», а остеопороз при нейрогенной анорексии в силу ее гипоталамического происхождения перенесен в группуэндокринных заболеваний). Курсивом выделены позиции, рассматриваемые в данной книге. Характерная особенность этой классификации—условное выделение первичной формы (включающей и случаи с неясной этиологией), а также вторичных симптоматических форм—свойственна и градациям иных заболеваний с полигенной генетической основой и хроническим пороговым влиянием комплекса факторов внешней среды,выявляющихболезнь(сравним:первичнаягипертензия, генуинная эмфизема и ее «патологические» разновидности и т.д.).

А. Первичный остеопороз.

1.Ювенилъный остеопороз.

2.Идиопатический остеопороз.

3.Постменопаузальный остеопороз (I тип).

4.Сенильный остеопороз (II тип).

Б. Вторичный остеопороз.

I. Заболевания эндокринной системы: 1.Эндогенныйгиперкортицизм(болезньисин дром Иценко-Кушинга).

2.Тиротоксикоз.

3.Гипогонадизм (включая кастрациюи синдром Шерешевского-Тернера).

4.Гиперпаратироз.

5.Сахарный диабет (инсулинозависимый).

6.Гипопитуитаризм, полигландулярнаяэндокринная недостаточность.

7.Нервная анорексия.

8.Нарушения лептиновой регуляции.

II. Ревматические заболевания:

1.Ревматоидный артрит.

2.Системная красная волчанка.

3.Анкилозирующий спондилоартрит. III. Заболевания органов пищеварения:

1.Состояние после резекции желудка.

2.Мальабсорбция.

3.Хронические заболевания печени. IV. Заболевания почек:

1.Хроническая почечная недостаточность.

2.Почечный канальцевый ацидоз.

3.Синдром Фанкони.

V.Заболевания крови:

1.Миеломная болезнь Рустицкого-Калера.

2.Талассемия (серповидно-клеточная анемия).

3.Системный мастоцитоз.

4.Лейкозы и лимфомы.

VI.Другие заболевания и состояния:

1.Иммобилизация.

2.Хронические обструктивные заболевания легких.

3.Алкоголизм.

4.Нарушения питания.

5.Трансплантация органов.

VII. Генетические нарушения: 1.Несовершенный остеогенез. 2.Синдром Марфана.

3.Синдром Элерса-Данлоса (несовершенный десмогенез).

4.Гомоцистинурия и лизинурия. VIII. Медикаменты:

1.Кортикостероиды.

2.Антиконвульсанты.

3.Иммунодепрессанты.

4.Антагонисты гонадотропного и гонадот- ропин-рилизинг гормона.

5.Антациды, содержащие алюминий (альмагель и др.).

6.Препараты тетрациклина.

7.Препараты лития.

8.Диуретики (фуросемид).

9.Препараты фенотиазина.

10.Тироидные гормоны.

Применительно к ювенильномувозрастному пери оду украинскими авторами (Крысь-Пугач А.П.,

Кинчая-Полищук Т.А., 2000) рекомендуется выделять:

—остеопороз детского возраста (до 12 лет);

—остеопороз раннего подростковогопериода (до 14 лет);

—собственно ювенильный остеопороз (14-21 год). Также указывают врожденный, либо приобретен ный характер заболевания.

Различают местный, распространенный и генерализованный остеопороз. Местный остеопороз наблюдается в области очага заболевания. Распространенный остеопороз может охватить кости целой конечности, то есть поражать несколько костей, связанных между собой суставами; такой остеопороз наблюдается при переломах, параличах и пр. Генерализованный остеопороз охватывает кости всего скелета и отмечается при явлениях общего характера—эндокринных заболеваниях, авитами-

нозе, старости (Тенчов Г., Хаджибеков Г., 1962).

Целесообразно разграничивать преимущественное поражение трабекулярного вещества и осевого отдела скелета, либо периферического (кортикального вещества и костей конечностей). В подростковом возрасте относительно чаще бывает смешанное трабекулярно-корти- кальное поражение.

По характеру костной структуры остеопороз бывает диффузный, очаговый, пятнистый, смешанный.

По патогенезу разделяют его на формы с высоким костным обменом и низким костным обменом, что верифицируется по маркерам костеобразования и резорбции кости.

По тяжести остеопороз подразделяется на умеренный остеопороз (потеря костной массы—до 30%, рентгенологических симптомов нет, Z-критерий ниже возрастной медианы на 2,5-3 стандартных отклонения), выраженный (есть рентгенологические признаки, Z- критерий снижен на 3-4,5 стандартных отклонения) и резко выраженный (есть жалобы на боли в костях и утомляемость, имеется развернутая рентгеновская картина с зонами Лоозера и патологическими переломами, Z-критерий снижен более чем на 4,5 стандартных отклонения).

Диагностика, При физикальном обследовании подростка необходимо измерить его рост, попытаться выявить нарушения осанки, деформации грудной клетки, обратить внимание на возможность наличия кожных складок на боковых поверхностях грудной клетки и на выпячивание живота.

Внедавнем прошлом единственным методом оценки качества костей была рентгенография. В настоящее время в ранней диагностике остеопороза, а также остеопении спрогнозированиемпереломов используютсяпери-

267

ферическая количественная компьютерная томография костей, гамма- и ультразвуковая денситометрия, радиографическая абсорбциометрия (рентгеновская денсатометрия). Используются точечные рентгеновские денситометры и менее точные — веер-

ные. Костная денситометрия является областью медицины, в которой сочетаются методы телеинженерии, физики, количественного анализа, статистики и компьютерных технологий (Чернова Т.О. с соавт., 2001). Развитие остеопороза у подростков можно ориентировочно оценивать по плотности изображения кости на рентегнограммах (Казимирский В.Е. с

соавт, 1998). Рентгенологически остеопороз обнаруживается спустя не менее 2-3 недель после наступления заболевания. Для рентгенологического выявления остеопороза необходимо значительное уменьшение содержания кальция и фосфора в костях — 20-30 %. Рентгенологически остеопороз делят на пятнистый

(пегий) и равномерный (диффузный). Фактически — это стадии одного и того же процесса—обеднения кости минеральными солями. Пятнистый остеопороз является начальной стадией деминерализации кости

(Тенчов Г., Хаджибеков Г., 1962). Рентгенологичес-

кими признаками остеопороза являются:

—снижение плотности рентгенологической тени;

—истончениекортикальногослоя, подчеркнутость замыкательных пластинок; —картина «гипертрофической атрофии» (исчезновение трабекулярного рисунка, уменьшение или исчезновение поперечной и усиление вертикальной исчерченности тел позвонков);

—рамочная структура позвонка (позвонок кажется пустотелым, кортикальные структуры, замыкательные пластинки и передний контур становятся более заметными);

—характерные деформации позвонка (передняя клиновидная, задняя клиновидная, по типу «рыбьих позвонков»);

—часто — нерезко выраженные дегенеративные изменения в виде спондилеза;

—компрессии чаще локализуются в Th12, затем — в Th11, в последнюю очередь — в L1.

—могут определяться признаки кальцификации аорты.

По Смиту и Ризеку (1966), рентгенологически выделяют 5 степеней выраженности остеопороза (Белосельский Н.Н., 2000):

—степень 0—никаких изменений, норма;

—степень 1 — подозрение на уменьшение костной плотности, редуцирование трабекул;

—степень 2 — легкий остеопороз: отчетливое иc-тончение трабекул, подчеркнутость замыкатель ных пластинок, уменьшение костной плотности;

—степень 3—умеренный остеопороз: дальнейшая убыль костной плотности, продавленность опорных площадок тел позвонков (двояковогнутость), клиновидная форма одного позвонка;

—степень 4 — тяжелый остеопороз: тяжелая деминерализация, множественные «рыбьи» или клиновидные позвонки.

Важным методом подтверждения диагноза метаболических остеопатии является микрорадиоскопия. Она основана на распознавании различных форм костной резорбции в пястных костях. Рентгенограмму кистей снимают в прямой проекции на мелкозернистой (технической) пленке с помощью лучей повышенной жесткости (10 мГй). После проявления рассматриваютпястье спомощью6-8 кратной лупы. При этом можно без труда разграничить эндостальную, интракортикальную и периостальную резорбцию и получить представление об этиологии остеопатии (Франке Ф.,

РунгеГ., 1995)..

Однако стандартная рентгенография костей недостаточна для точного определения костной массы. Хорошей воспроизводимостью и точностью отличаются недавно разработанные методы, которые могут быть использованы в ранней диагностике остеопо-

роза. К ним относятся однофотонная абсорбциометрия, двухфотонная абсорбциометрия, компьютерное томографическое сканирование, двухэнергетическая рентгеновская абсобциомет-

рия (DEXA). Из этих методов наиболее приемлемой вследствие наибольшей точности, хорошей воспроизводимости и низкой радиационной дозы (что важнопри исследовании подростков) является DEXA (Рожин-

ская Л.Я. с соавт., 2001; МакДермотт М.Т., 2001).

Облучение, которое получает пациент во время обследования — ничтожное и не должно сдерживать врачей от его назначения нуждающимся подросткам.

Самым полезным параметром при исследовании костной массы является Т-критерий (ВОЗ, 1994). Т- критерий — это сравнение костной массы подростка с таковой у молодых здоровых субъектов. Этот критерий указывает, на сколько стандартных отклонений минеральная плотность кости у конкретного пациента ниже или выше средних значений для молодых здоровых лиц {пик костной массы). Так, Т-критерий

«-2» свидетельствует о том, что у пациента минеральная плотность кости на 2 стандартных отклонения ниже пика костной массы. По Т-критерию судят, есть ли у пациента остеопороз (Чернова Т.О. с соавт.,

268

20О1; МакДермоттМ.Т.,2001). Он интерпретируется следующим образом.

Т-критерий > -I..........................	Норма.
Т-критерий между -1 и -2,5......	Остеопения.
Т-критерий < - 2,5......................	Остеопороз.

Кроме Т-критерия, используется Z-критерий — сравнение костной массы подростка с возрастной нормой. Z-критерий выражается в числах стандартных отклоненийнижеиливышевозрастнойнормы(иливпроцентах от возрастной нормы). Этот критерий показывает, соответствует ли костная масса подростка его возрасту, и могут ли другие факторы влиять на избыточную потерю костной массы.

Для диагностики гипогонадного и стероидного остеопороза следует прибегать к денситометрии позвонков.

В диагностике остеопороза не утратили своего значения и другие методы.

Так, радиоиммунным или иммуноферментным методами может быть измерен уровень остеокальци-

на.

Концентрация в крови амино-концевого пропеп-

тида коллагена 1 типа может быть определена с помощью иммунодиагностических методов. Концентрация оксипролина измеряется колориметрически или методом жидкостной хроматографии. Экскреция кзоксипиридинолина может быть измерена в утренней порции мочи с помощью высокоэффективной жидкостной хроматографии или с использованием иммунодиагностических методов. Для правильной оценки резорбции кости используется отношение концен-

траций дезоксипиридинолина и креатинина в моче. Количество тартрат-резистентной кислой фос-

фатазы, определенное энзимологическими методами, отражает скорость остеопорозного процесса. По-прежнему важными в диагностике остеопороза уподростков остаются определение содержания в сы-

воротке крови общего и ионизированного кальция, неорганического фосфата, других электролитов, тратгормона, кортизола, половых гормонов, ти-

роидных гормонов и ТТГ. Обязательно определение

щелочной фосфатазы, особенно изоферментов ее костной фракции (Хан Т., 1999). Костная щелочная фосфатаза сыворотки крови считается идеальным маркером активности остеобластов. Деструк-

цию мукополисахаридов костной матрицы отражают также сиаловые кислоты.

Критерии диагноза. Доказано, что отставание костного возраста от паспортного более чем на 2 года

является патогномоничным признаком остеопении

(Котова СМ. с соавт., 2000).

Остеопороз верифицируется наличием характерных переломов. Обязательной для верификации диагноза остеопороза является денситометрия. Результаты денситометрического исследования у детей и подростков оцениваются по Z-критерию (в % и величинах стандартного отклонения от нормальных значений для данного пола и возраста), а у взрослых — после достижения возраста полной костной зрелости—по Т-критерию (% и величина стандартного отклонения от пиковой костной массы). Снижение костной плотности на 1 -2,5 стандартных отклонения от нормативов возрастных или пиковых показателей костной массы считают остеопенией, а более чем на 2,5 стандартных отклонения — остеопорозом (Коровина Н.А. с со-

авт, 2002).

Важны обнаружение повышенного уровня костной щелочной фосфатазы и патологические показатели

маркеров остеобластической активности.

Дифференциальная диагностика. У подростков чаще наблюдается вторичный остеопороз. Обычно трудно, а во многих случаях—невозможно лишь по рентгенограммам установить причину генерализованного остеопороза. Например, системный остеопороз вследствие ахилии, стеатореи, хронических кишечных заболеваний, заболеваний печени ничем не отличается от остеопороза при некоторых эндок-

ринных заболеваниях, например, при болезни ИценкоКушинга или при тиротоксикозе. Поэтому рентгеновскую находку остеопороза следует обсуждать, лишь исходя из клиники и лабораторных данных (Тенчов Г.,

Хаджибеков Г., 1962).

Для остеопороза не характерны деформации позвонков выше Th4, что подозрительно на метастаз или на спондилит. Также нетипичен равномерно компрессированный позвонок (плоский).

Увеличенная эндостальная резорбция костей пя-

сти, обнаруживаемая при микрорадиоскопии, характерна для гипертироза, а также для физиологической возрастной атрофии.

Интракортикальная резорбция костей пясти, вы-

являемая методом микрорадиоскопии, характерна для заболеваний со значительной костной перестрой-

кой, таких как акромегалия, гиперпаратироз, гипертироз.

У лиц с гипертирозом и гиперпаратирозом при

микрорадиоскопии может наблюдаться даже суб-

периостальная костная резорбция. При гиперти-

розе субпериостальные резорбционные полости вытянутые (туннелевидные), в то время как при ги-

269

перпаратирозе резорбционные полости кажутся короче и шире.

Прием супрафизиологических доз тироидных гормонов приводит к болеезначительномуснижениюплотности костной ткани (Некрасова М.Р. с. соавт, 2003).

При сахарном диабете наблюдается преимущественное поражение кортикального вещества кости.

Т-критерий менее чем -2,5 позволяет поставить диагноз остеопороза даже при отсутствии переломов. При отстутствии этих переломов диагноз ставится методом оценки Т-критерия при измерении костной массы (МакДермотт М.Т., 2001). Однако прежде чем делать заключение том, что сниженная костная масса масса или перелом являются следствие остеопороза, необходимо исключить другие причины низкой костной массы. В качестве причин низкой костной массы необходимо иметь в виду:

—остеомаляцию;

—несовершенный остеогенез;

—гиперпаратироз;

—гипертироз;

—синдром Иценко-Кушинга;

—множественную миелому (диффузную форму болезни Рустицкого-Калера);

—ревматоидный артрит;

—почечную недостаточность;

—идиопатическую гиперкальциурию. Для исключения этихсостояний необходимы:

—тщательно собранный анамнез;

—подробное физикальное обследование;

—клинический анализ крови с определением СОЭ;

—определение содержания в плазме крови кальция, фосфора, щелочной фосфатазы, креатинина и тиротропного гормона;

—определение уровня тестостерона (у лиц мужского пола);

—определение в суточной моче уровня кальция и креатинина.

Клинические симптомы ювенильного остеохон-

дроза шейного отдела позвоночника весьма раз-

нообразны, и лидирующие позиции в клинике занимают неврологические проявления: головные боли, головокружения, церебростения, вестибулопатии, мышечные боли. Дегенеративные изменения позвонков и их отростков вызывают раздражение симпатических нервов шеи, что приводит к спазму магистральных артерий и нарастанию дегенеративных процессов. Дегенерация межпозвоночных дисков вызывает патологические изменения в подвижности позвоноч-

ного столба. Некоторое время патологическая подвижность позвонков относительно друг друга нивелируется мышечными усилиями, но со временем развивается функциональная несостоятельность позвоночника, которая сопровождается болевым синдромом (Башкирова И.В. с соавт., 1998).

Множественные спонтанные переломы и деформации трубчатых костей у детей и подростков заставляют заподозрить несовершенный остеогенез. Если такие переломы и деформации сочетаются с голубыми склерами, нарушением развития зубов и с несовершенным остеогенезом в семейном анамнезе, то диагноз несовершенного остеогенеза практически сомнений невызывает. При этом надо исключить следующие забо- левания—хондродисплазию, гипофосфатазию, авитаминоз D, злокачественные новообразования, а также последствия жестокого обращения с детьми и подростками.(Гертнер Д., 1999).

Исходы заболевания и прогноз. Прогноз и исхо-

ды остеопороза у подростков нередко напрямую связаны с характером основной патологии, его вызывающей (например, миеломная болезнь, системные заболевания соединительной ткани, нервная анорексия и др.).

Переломы тел позвонков приводят к уменьшению роста и переднему кифозу позвоночника. Переломы бедренных костей ведут кповышенной смертности, главным образом, вследствие тромбоэмболии и жировых эмболий. Наибольшемурискувозникновения остеопорозных переломов способствуют низкая костная масса и ускоренная потеря массы кости поотношению к исходным показателям (МакДермотт М.Т., 2001). Деформации костей таза у девушек могут явиться причиной затруднений родового процесса в будущем.

Лечение препаратами кальция и витамином D может привести при передозировке последнего к развитию нефрокальциноза и нефролитиаза.

Если вызвавшая остеопороз причина быстро исчезает, то восстанавливается нормальная костная структура. При продолжительных процессах полной реставрации костей не происходит, лишь отдельные костные перекладины утолщаются на фоне общей де-

минерализации кости — гипертрофический остеопо-

роз (Тенчов Г., Хаджибеков Г., 1962).

Прогноз юношеской формы идиопатического ос-

теопороза более благоприятный.

Лечение. Лечение и профилактика остеопороза превратились в одну из самых актуальных проблем современной медицины. Первостепенными задачами в лечении остеопороза уподростков являются устра-

270

нениежалоб и профилактика переломов костей, замедлениеи дажеполноепрекращениепотери костной массы и нормализация показателей костного метаболизма. Лечение остеопороза — серьезная проблема из-за многофакторной природы заболевания, длительного «скрытого»течения, чередования ремиссий и обострений. Оно требует активного участия в лечебном процессе самого больного (Брызгалина СМ. с соавт. (2003).

По справедливому мнению А.К. Крысь-Пугач и ТА. Кинчая-Полищук (2000), в лечении подростков с остеопорозом необходимо принять во внимание прежде всего этиологический аспект (лечение основ-

ного заболевания), патогенетический аспект (фар-

макологическая коррекция остеопороза) и симптоматический аспект (лечение симптоматики заболевания). Так, при достижении компенсации гипотироза малыми дозами левотироксина отмечается достоверное уменьшение частоты встречаемости остеопенического синдрома (Некрасова М.Р. с соавт., 2003).

Диета при остеопорозе должна быть сбалансированной покальцию, фосфору, магнию и белку. Поэлементарномукальцию суточная его доза должна составлять от 500 до 1000 мг. Главными источниками биологически доступного кальция являются молочные продукты и соки цитрусовыхсдобавкой кальция(МакДермотт М.Т., 2001). Так, в сыре содержится 20 мг на 28г сыра, в молоке— примерно300 мг кальцияна одну чашку, в йогурте — 350 мг, в соке цитрусовых с кальцием — 300 мг на однучашку. Если потребления кальция недостаточное, то чтобы добиться необходимого его потребления, целесообразно принимать кальциевые добавки. Хорошо добавлять в пищу подрост-

ков карбонат кальция или цитрат кальция, который лучше всасывается. Препараты кальция лучше принимать в вечерние часы в целях подавления увеличения резорбции кости в ночное время.

В периоде обострения подросткам показано назна-

чение обезболивающих препаратов — анальгетиков и нестероидных противоспалительных средств (ацетилсалициловая кислота, ибупро-фен,

индометацин и др.), назначение которых требует осторожности в связи с высокой частотой у подростков гастродуоденитов и язвенной болезни. Можно использовать ректальное введение этих препаратов виде свечей (свечи с индометацином, диклофена-

ком, волътареном). Так как боли в спине объясняются также спазмом спинных мышц, то при необходимости в терапию можно включать препараты с миорелаксирующими свойствами

(фенибут, бакло-

фен, мидокалм). При этом следует помнить, что длительное применение нестероидных анальгетиков усугубляет остеопороз.

Препараты, использующиеся в лечении остеопороза, можно условно разделить на две группы — препараты, которые стимулируют костеобразование, и препараты, которые ингибируют костную резорбцию.

К первым относятся андрогены, паратгормон, гор-

мон роста и другие ростовые факторы, а также флю-

орид натрия. Ко вторым — эстрогены, селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов, кальцитонин, а также биофосфонаты.

Ингибиторы костной резорбции значительно ее снижают, при этом костеобразование не изменяется. Таким образом, в начале лечения костеобразование превышает резорбцию, за счет чего и растет костная масса. При этом у подростков с остеопорозом и высоким уровнем обмена нарастание костной массы

— выше, так как исходная скорость костеобразования или нормальная, или слегка повышена. Далее, спустя 6-18 месяцев, скорость костеобразования постепенно снижается и уравновешивается со скоростью резорбции, что приводит к стабилизации костной массы подростка. Это рассматривается как транзи-

торное костное ремоделирование.

В лечении остеопороза широко используется каль- цитонин—пептидный гормон щитовидной железы. Через опиоидные системы головного мозга кальцитонин оказывает также выраженное анальгетическое действие. При выраженных болях в костях кальцитонин вводят ежедневно по 100 ЕД в течение 7-10 дней, а за-

тем — по 100 ЕД через день. Кальцитонин лосося (миакальцик, кальсинар, карил) во много раз активнее человеческого и выпускается в виде подкожных и внутримышечных инъекций, а также в виде интраназального аэрозоля, при использовании которого обезболивающий эффект проявляется раньше. СМ. Котова с соавт. (2000) считают, что кальцитонин (миакальцик) нужно применять у подростков при выраженных изменениях скелета. Длительность лечения кальцитонином в прерывистом режиме составляет от 2 до 5 лет. Лечение кальцитонином целесообразно сочетать с приемом витамина D и препаратов кальция.

Опыт показывает, что стимуляторы костеобразования у большинства подростков способствуют постоянному приросту костной массы. Что касается ингибиторов костной резорбции, то у пациентов с остеопорозом и низким уровнем обмена они могут увеличивать костную массу на 0-4 %, а с высоким уровнем обмена — даже на 5-20 %. Уже в первые 6-

271

18 месяцев лечения костная масса отчетливо нарастает, а затем стабилизируется на постоянном уровне

(МакДермотт М.Т., 2001).

В лечении остеопороза в настоящее время широко ис-

пользуются дифосфонаты или бисфосфонаты (этидронат натрия, алендронат натрия — производные памидроновой и тилудроновой кислот). Алендронат натрия известен в нашей стране под названием фосамакс. Эти препараты подавляют резорбцию костной ткани и вызывают вторичное снижение активности остеобластов. Они вступают в прочную связь с минералами костей и, задерживаясь в них до года, подавляют резорбцию костной ткани. К сожалению, лечение дифосфонатами не вызывает обратного развития костных деформаций, хотя значительно облегчает болевые синдромы, обусловленные сдавливанием нервов. В России используется отечественный препарат этой группы —

ксидифон. Ксидифон в сочетании с витамином D и

препаратами кальция можно применять на протяжении нескольких лет. Дифосфонаты плохо абсорбируются в кишечнике. Их рекомендуется применять или натощак, или не ранее чем через 2 часа после приема молочных продуктов, минеральных добавок и антацидов.

Усилению образования костной ткани за счет повышения активности и количества остеобластов способствуют фториды, в частности, фторид натрия, прием которого уплотняет кости, особенно при стероидном остеопорозе. К сожалению, при лечении фторидами возникает ряд побочных эффетов—гингивиты, глосситы, диспепсические расстройства, артралгии, несахарный диабет.

Адекватное поступление витамина D в организм достигается ежедневным приемом поливитаминов, содержащих не менее 400 ЕД витамина D (предпоч-

тительнее — витамина D3, холекалъциферола), что вполне достаточно для большинства подростков. Сле-

дует подчеркнуть, что при гипокинетическом остеопорозе (при продолжительной обездвиженности) препараты витамина D, кальция и фосфора противопоказаны, так как они усиливают гиперкальциемию и гиперкальциурию. Употребление продуктов с низким содержанием жиров (следовательно — с низким содержанием жирорастворимых витаминов, в частности, витамина D) — это самый безопасный путь увеличения потребления кальция без увеличения риска нефрокальциноза и нефролитиаза.

Наиболее эффективно у детей и подростков, по мне-

нию А.К. Крысь-Пугач и Т.А. Кинчая-Полищук

(2000), являются алъфакалъцидол и остеогенон, а при

тяжелых формах остеопороза—миакальцик интраназально.

Усиливают синтез белка в костной ткани и анабо-

лические стероиды (ретаболил, неробол), однако применять их при остеопорозе подростков нужно с осторожностью. Так, у девушек они могут вызывать вирилизацию, нарушения менструального цикла, нарастание массы тела, холестаз. Неосторожное исполь-

зование анаболических стероидов как у юношей, так

иу девушек может быть причиной задержки роста.

Втерапии остеопороза при задержке роста бе-

зусловно показано назначение препаратов гормона роста [нордитропин датской компании «Ново Нордиск А/С») в адекватных дозах.

Имеются наблюдения о положительном влиянии на остеопороз магнитного поля с максимальным эффектом при сахарном диабете1 -готипа (НекрасоваМ.Р,

ссоавт., 2003).

Физические нагрузки уподростков с остеопорозом должны быть дозированными. Вдоклинической стадии остеопороза при наличии минимальных костно-денси- тометрических отклонений и умеренных биохимических сдвигов возможно назначение массажа с приемами поглаживания.

По показаниям необходимо ношение полужестких корсетов или полукорсетов. Так, компрессионные переломы тел позвонков с болями в спине являются аб солютным показанием к их ношению.

Профилактика. Существуют меры первичной и вторичной профилактики остеопороза. В первичной профилактике остеопороза целесообразны следующие не фармакологические методы:

—адекватное поступлениев организм подрос тка кальция (не менее 1000 мг/день);

—адекватноепоступлениев организмвитамина D (не менее 400 ЕД/день);

—адекватная физическая нагрузка (аэробика и силовые упражнения с тяжестями);

—безусловный отказ от курения;

—запрещение употребления алкоголя;

—ограничениеупотребления кофедо2 чашек в день и менее;

—профилактика травматическихситуаций (па дений).

Мерами вторичной профилактики может служить предупреждение таких факторов риска остеопороза как гипогонадизм, аменорея, ранняя и искусственная менопауза, длительная кортикостероидная терапия бесконтрольное применение тироидных гормонов, про тивосудорожных средств и др.

272

Своевременное выявление у подростков эндокринной патологии такжеважнов профилактике остеопоротических изменений костей.

Из лекарственных средств в профилактике остеопороза используют также препараты, ингибирующие костную резорбцию и препараты, стимулирующие образование кости (см. Лечение). Так, в старшем возрасте (например, у женщин во время менопаузы) заместительная терапия эстрогенами значительно снижает риск остеопороза, увеличивает костную массу на 4 % и достоверно снижает частоту переломов.

Показано, что препарат алендронат натрия (дифос-

фонат второго поколения), который в 700 раз активнее этидроната натрия, при назначении таким женщинам в дозе 5 мг/день увеличивает костную массу даже без использования эстрогенов. Таким образом, дифосфонаты являются существенной альтернативой в менопаузе, когда терапия эстрогенами противопоказана (Хан Т., 1999). Эти препараты (например, ксидифон) рекомендуются и для профилактики остеопороза у детей и подростков.

Существуют данные о том, что гормональная контрацепция вызывает тенденцию к снижению костной массы в результате возникающей гипоэстрогении, особенно у курящих женщин в возрасте старше 20 лет (Канди Т. с соавт., 1993). Однако единого мнения на этот счет еще нет, и проблема влияния оральных контрацептивов на костную ткань продолжает тщательно анализироваться.

Оптимальные физические нагрузки, полноценное питание и здоровый образ жизни также являются важными факторами профилактики остеопороза (Прилеп- ская В.Н. с соавт., 1998). Важно достаточное пребывание детей и подростков на свежем воздухе и особенно — на солнце.

Профилактика дефицита кальция у подростков даст возможность на 40-45 % снизить частоту болезней опорно-двигательного аппарата у лиц трудоспособного возраста (Баранов А.А., 1999). Соли кальция — основа первичной профилактики остеопороза.

В профилактикеостеопенического синдрома удеву- шек-подростков доказано положительное влияниеКаль-

ция D3 Никомеда (Рубашек И.А., Кочеткова Е.А., 2000).

Необходимо повышать информированность населения в понимании проблемы остеопороза, а также оказывать поддержку национальным обществам по остеопорозу, чтобы максимально повысить эффективность их работы. В центре внимания врачей должны быть прежде всего дети и подростки (особеннов пе-

риод их интенсивного роста), беременные и кормящие женщины, у которых особенно велика потребность в кальции.

Обоснована целесообразность всестороннего гормонального обследования детей и подростков, в том числе при отсутствии явных признаков эндокринной патологии (Котова СМ. с соавт, 2000).

Диспансеризация. Диспансерная группа у подростков с остеопорозом определяется характером основной патологии, способствующей развитию остеопороза (см. соответствующие разделы книги), а также осложнениями последнего (деформации скелета, переломы). Остеопороз, как и его лечение, могут продолжаться неопределенно долго, иногда — в течение всей жизни подростка (например, при пока не излечимом сахарном диабете).

Необходимо наблюдение эндокринологом и ортопедом, другими специалистами — по показаниям.

Эффективность терапии остеопороза дифосфонатами и кальцитониномоцениваютпоклиникеи спомощью активности щелочной фосфатазы сыворотки крови, которую рекомендуется определять вначале каждые 1- 2 месяца, а затем — 1-2 раза в год. При повышении активности щелочной фосфатазы лечение кальцитонином и дифосфонатами возобновляют.

Для оценки эффективности лечения остеопороза также рекомендуется регулярная (каждые 6-12 месяцев) денситометрия с целью определения состояния минеральной плотности костей.

Вопросы экспертизы. Группа здоровья при остеопорозе также определяется особенностями первичных эндокринных или других соматических заболеваний (см. соответствущие разделы книги).

Подростки с выявленным остеопорозом должны освобождаться от физкультуры в связи с опасностью возникновения переломов костей при занятиях тяжелыми и травматичными видами спорта (футбол, бокс, борьба, штанга и др.). Показана лечебная гимнастика. ЛФК должна использоваться со строгим соблюдением прин-

ципа «ЛФК без боли» и не раньше, чем через 3 месяца от начала лечения.

Так как у подростков основной причиной остеопороза являются различные эндокринные заболевания, вопросы призыва и службы в армии, а также поступления в военно-учебные заведения определяются теми эндокринными заболеваниями, которые явились причиной остеопороза, что освещается в соответствующих разделах настоящей книги.

При наличии у подростков инвалидизирующих переломов экспертныевопросы решаются индивидуально.

273

Регуляция синтеза и секреции гормонов островков Лангерганса

Поджелудочная железа человека содержит более 1 млн островков Лангерганса. В свете современных представлений панкреатический островок рассматривается как система контроля внеклеточных концентраций питательных веществ. Основные типы островковых клеток — это в-или В-клетки (до 70 %), а- или А-клетки (около 20 %) и 8-или D-клетки (5-10 %). Остальные цитотипы встречаются реже и не во всех островках: РР-клетки (до 2%), D1-клетки, хромаффинные (менее 1 %). У всех видов животных в островках выявлены гетероклеточные области, в которых А-, В- и D-клетки тесно располагаются, контактируя через разнообразные варианты межклеточных контактов.

Рис. 79. Схема паракринных взаимодействий островковых клеток. Связи со стрелкой на конце — стимуляция секреции и пролиферации (по Л. Орчи и Р. Унгару, 1975)

По представлениями Л. Орчи и Р. Унгара (1975), паракринные влияния гормонов основных цитотипов сводятся к следующему (рис. 79): в условиях нормы синтетическая и функциональная активность А-клеток контролируется одновременными тормозными влияни-

ями соматостатина и инсулина; контроль эффекти-

вен, если он бигормонален. Его бигормональность возможна лишь при интактности структурной организации гетероклеточных зон.

В крови взрослых основного гормона В-клеток —

инсулина — 0,4-0,8 нг/мл (10-20 мкЕд/мл). В кровь по-

ступает и его неактивный предшественник проинсулин (рис. 80) — до 15 % по отношению к инсулину, а также фрагмент, отщепляемый при процессинге инсулина, С- пептид (0,9-3,5 нг/мл). Секреция инсулина (рис. 4, выше) и С-пептида в кровь стимулируется глюкозой, холинергическими нервами и аминокислотами (лейцин, аргинин),

некоторыми энтериновыми гормонами, АКТГ, препа-

ратами сульфанилмочевины. В норме in vivo характерны 2пика гиперинсулинемии— ранний и поздний (2-10 минут и 10-60минут) за счет выброса депонированных

продуктов В-клеток и активации их синтезаdenovo(рис. 81). По В. Кумару с соавт. (1997), синтез инсулина de novo активируют лишь глюкоза и холинергические воздействия на островки. Также показано, чтоповышение секреции инсулина наступает до всасывания пищевых субстратов из кишки (нервный механизм «мозговой фазы», его секреции). Инсулин — единственный гормон, снижающий уровень глюкозы в крови.

В сыворотке в нормеглюкагона — гормона А-кле- ток — 75-150 пг/мл, нолишь 40 % его — активны, остальное — малоактивный «большой глюкагон плазмы» (проглюкагон и внепанкреатический глюкагон из подчелюстной слюнной железы, кишечника и желудка). Секреция глюкагона стабильная и активируется аминокислотами (особенно, аланином и аргинином), но тормозится глюкозой, возрастает при большой физической нагрузке из-за аминоацидемии и нейрогенной стимуляции А-клеток, а также при стрессе.Уровень глюкагона повышен при семейной гиперглюкагонемиии при глюкагономе.

Открытый А. Бразо (1973) гипоталамический ингибитор секреции соматотропина — соматостатин- гормон D-клеток островков вырабатывается и вне поджелудочной железы: в кишке, в ростральной части перивентрикулярного ядра гипоталамуса и в других отделах мозга, включая даже его кору.

Гормон РР-клеток панкреатический полипептид

вырабатывается в ответ на глюкозу, белки и физическую нагрузку, стимулирует инсулиногенез и контроли- руетрядфункцийжелудочно-кишечноготракта;приин- сулинзависимом сахарном диабете (ИЗСД) его секреция несколько возрастает.

В островках выделяется еще ряд пептидных регуля-

торов: галанин, опиат, кортиколиберин, интерлей- кин-1, панкреостатин, нейропептид Y, кокальцигенин, АКТГ-подобный пептид, гастрин-рилизинг полипептид, вещество Р, ТТГ. В основом они высво-

бождаются пептидергическими нервными окончаниями и нейросекреторными клетками АПУД-системы, почемуи объединяются в «панкреатическиенейропептиды». Они выделяются и в гипоталамусе, где участвуют в регуляции вегетативных функций и нейроэндокринной передаче информации клетками (см. выше). Регулируются островки сигналами нейроэндокринной системы через кровоток и по вегетативным нервам. Наиболее значительным и многообразным физиологическим действием на островки обладают гормоны энтериновой системы. Главный стимулятор секреции инсулина — же-

лудочный ингибирующий полипептид (ЖИП).

На В-клетках есть рецепторы и части АКТГ—по- липептида 19-49 — как кандидата на роль центрального гипофизарного регулятора В-клеток.

274