II тип (цитотоксический, или цитолитический)

Антитела (IgG и IgM) взаимодействуют с естественными антигенами клеточных поверхностей или с антигенами, вторично сорбированными на клеточной поверхности. Повреждение и лизис клеток происходят вследствие активации образующимся комплексом АГ-АТ системы комплемента по классическому пути.

Примеры: - гемотрансфузионные реакции, возникающие вследствие несовместимости групп крови, резус-фактора, - гемолитическая болезнь новорожденных, - при нефротоксическом нефрите, когда антитела взаимодействуют с антигенами базальной мембраны почечных клубочков, - лекарственная тромбоцитопеническая пурпура, лейкопении, анемии

Стадия иммунного ответа:

АПК (антиген презентующие клетки) обнаруживают, процессируют и презентуют антиген лимфоцитам. Лимфоциты начинают вырабатывать антитела (IgG _1,2,3 и IgM). Также образуются В-лимфоциты иммунной памяти. Комплекс АГ+АТ формируется на мембране клетки. Эти антитела способны связывать комплимент и активировать его. Так же они могут служить опсонинами, что приведет к фагоцитозу антигена. В ряде случаев после соединения с клеткой происходят конформационные изменения в области Fс-фрагмента антитела, к которому затем могут присоединяться клетки антителозависимой цитотоксичности (К-клетки).

Патохимическая стадия:

Выделяют 3 типа ее реализации:

1. Комплементзависимый цитолиз. Комплексы АГ+АТ, фиксированные на поверхности измененной клетки, присоединяют и активируют комплемент (по классическому пути). Конечным этапом этой активации является образование медиаторов - компонентов комплемента: С4в2а3в; С3а; С5а; С567; С5678; С56789, лизирующих клетки.

Комплекс С4b2a3b обеспечивает адгезию фагоцитов, усиливает фагоцитоз и экзоцитоз гранул нейтрофилов.

Компоненты С3а, С5а, являясь анафилатоксинами, способствуют освобождению лизосомальных ферментов из нейтрофилов, гистамина из тучных клеток. Они также являются хемоаттрактантами для нейтрофилов, эозинофилов и моноцитов и повышают проницаемость сосудов.

С567 обеспечивает селективный хемотаксис нейтрофилов.

Образуются мембранатакующие комплексы: С5678 вызывает медленное повреждение клеточных мембран, а С56789 – их быстрое повреждение и лизис клеток.

2. Фагоцитоз. Фиксированные на измененных клетках организма IgG, IgM и СЗвкомпоненты комплемента оказывают опсонизирующее действие, т.е. способствуют связыванию фагоцитов с поверхностью клеток-мишеней и их активации. Активированные фагоциты поглощают клетки-мишени и разрушают их при помощи лизосомальных ферментов.

Стадии фагоцитоза:

 первая стадия – приближение фагоцита к объекту фагоцитоза (антигену);

 вторая стадия – прилипание (адгезия) фагоцита к чужеродному объекту (после распознавания последнего);

 третья стадия – поглощение чужеродного объекта фагоцитом (с помощью образовавшейся фаголизосомы и при участии протеинкиназы С и ионов Са+2);

 четвертая стадия – внутриклеточное переваривание чужеродного объекта (с полным или неполным разрушением последнего с помощью кислородзависимой и кислороднезависимой цитотоксичности фагоцитов)

3. Антителозависимая клеточная цитотоксичность. Реализуется путем присоединения клетки-киллера к Fc-фрагменту антител классов IgG и IgM, покрывающих измененные клетки-мишени с последующим их лизисом с помощью перфоринов и продукции активных метаболитов кислорода (например, супероксидного анион-радикала), т.е. антитела служат своего рода «мостиком» между клеткой-мишенью и эффекторной клеткой. К эффекторным К-клеткам относят гранулоциты, макрофаги, тромбоциты, NK-клетки.

Стадия клинических проявлений:

Конечным звеном комплементзависимой и антителозависимой цитотоксичности служат повреждение и гибель клеток-мишеней с последующим удалением их путем фагоцитоза. Гибель клетки обусловлена тем, что в поверхностной мембране клетки образуются цилиндрические поры диаметром от 5 до 16 нм. С появлением таких трансмембранных каналов возникает осмотический ток (вход в клетку воды), и клетка гибнет. Клетка-мишень является совершенно пассивным партнером в акте лизиса, ее роль заключается лишь в экспозиции АГ.

Примеры заболеваний:

− Аллергические гемотрансфузионные реакции – антитела в сыворотке пациента реагируют с АГ-ами на переливаемых клетках крови, вызывая или опосредованный комплементом внутрисосудистый цитолиз, или отсроченный цитолиз в результате иммунного фагоцитоза селезеночными макрофагами.

− Аутоиммунная гемолитическая анемия.

− Посттрансфузионные, неонатальная, идиопатическая тромбоцитопении.

− Аутоиммунные лейкопении.

− Гемолитическая болезнь новорожденных, обусловленная проникновением через плаценту материнских антирезусных антител и разрушением эритроцитов плода.

− Синдром Гудпасчера – образование АТ к базальным мембранам капилляров клубочков почек и альвеол.

− Атрофический гастрит и пернициозная анемия, характеризующиеся образованием антител к париетальных клеткам слизистой желудка.

− Вульгарная пузырчатка – характеризуется образованием АТ против эпидермального гликопротеина десмоглеин-3.

− Миастения гравис (мyasthenia gravis), при которой синтезируются антитела к ацетилхолиновым рецепторам.

3 тип. Иммунокомплексные (типа феномена Артюса).

Взаимодействие АГ-АТ происходит в гуморальных средах, крови. Антитела IgG и IgM. Преципитаты этих комплексов сосредотачиваются вокруг сосудов и в сосудистой стенке. Это приводит к нарушению микроциркуляции и вторичному поражению ткани, вплоть до некроза. IgM, IgG активируют комплемент, а посредством него - выработку других активных веществ, хемотаксис и фагоцитоз.

П римеры: системная красная волчанка, сывороточная болезнь, феномен Артюса.

Причиной иммунокомплексных заболеваний являются: лекарственные препараты (пенициллин, сульфаниламиды и др.), антитоксические сыворотки, гомологичные γ-глобулины, пищевые продукты (молоко, яичные белки и др.), ингаляционные аллергены (домашняя пыль, грибы и др.), бактериальные и вирусные антигены, антигены мембран, ДНК клеток организма и др. Важно, что антиген имеет растворимую форму.

Стадия иммунного ответа:

В ответ на проникновение или образование антигена, происходит образование антител( IgG и IgM – это преципитирующие антитела, т.к. они связываясь с определенными антигенами способны образовывать преципитаты( осадок)).

При соединении АГ + АТ происходит образование иммунного комплекса (ИК). Они могут образовываться в тканях либо в кровотоке, это зависит от места их образования или проникновения.

В норме ИК удаляются с помощью системы комплимента, эритроцитов и макрофагов. Эритроциты с помощью CR1 рецепторов связывает ИК, тем самым предохраняя стенки капилляров от присоединения ИК. В печени и селезенке эритроциты нагруженные ИК захватываются макрофагами. При врожденном или приобретенном дефекте системы комплимента, аппарата эритроцитов и макрофагов, происходит накопление ИК в кровотоке или на тканях, провоцируя при этом воспаление.

От количества и соотношения молекул антигена и антител зависят величина комплекса и структура решетки. Так, крупнорешетчатые ИК, образованные при избытке антител, быстро удаляются из кровотока ретикулоэндотелиальной системой. Преципитированные, нерастворимые ИК, образованные в эквивалентном соотношении, обычно легко удаляются при помощи фагоцитоза и не вызывают повреждения, за исключением случаев их высокой концентрации или образования в мембранах с фильтрующей функцией (в гломерулах, сосудистой оболочке глазного яблока). Небольшие комплексы, образованные при избытке антигена, циркулируют длительное время и обладают повреждающей активностью.

Иммунные комплексы оседают и фиксируются на эндотелии сосудов тканей и инициируют образование медиаторов, которые могут оказать повреждающее действие.

Патохимическая стадия:

1) Комплемент, в условиях активации которого компоненты и субкомпоненты оказывают цитотоксическое действие (C3, C4, C5). Они усиливают определенные звенья воспаления.

2)Лизосомальные ферменты, которые выделяются при фагоцитозе и повреждают базальные мембраны и соед. ткани.

3) Кинины, в частности брадикинин. При повреждающем действии ИК происходит активация фактора Хагемана, в результате из α-глобулинов крови под влиянием калликреина образуется брадикинин.

4) Гистамин и серотонин играют большую роль в аллергических реакциях III типа. Источником их являются тучные клетки, базофилы крови и тромбоциты. Они активируются С3а- и С5а- компонентами комплемента.

5)Супероксидный анион-радикал.

Стадия клинических проявлений:

В результате появления медиаторов развиваются воспаление с альтерацией, экссудацией и пролиферацией, васкулиты, приводящие к появлению узловатой эритемы, узелкового периартериита. Могут возникать цитопении (например, гранулоцитопения). Вследствие активации фактора Хагемана и/или тромбоцитов иногда происходит внутрисосудистое свертывание крови.

Примеры заболеваний:

1. Системная красная волчанка

2. Ревматоидный артит

3. Постстрептококковый гломерулонефрит

4. Узелковый артериит

5. Сывороточная болезнь

6. Феномен Артюса

7. Шенлейн-Геноха пурпура

Аллергические реакции, развивающиеся по IV (опосредованному Т-клетками) типу гиперчувствительности.

Существует ряд АГ, которые стимулируют преимущественно Т-лимфоциты: АГ внутриклеточных возбудителей (туберкулеза, сифилиса, лепры, бруцеллеза, туляремии, грибов, вирусов, простейших), чужеродных тканей (трансплантатов), природные и синтетические гаптены (лекарственные препараты, пищевые красители и др.).

Стадия иммунных реакций:

При первом попадании аллергена в организм происходит образование в течение 2-3 недель сенсибилизированных Т-лимфоцитов. Поступающий в организм АГ захватывается макрофагом, процессируется и презентуется Тh1, имеющему на своей поверхности рецепторы для данного АГ. Тh1 распознают АГ и с помощью IL-2 запускают пролиферацию эффекторных Т-клеток воспаления с фенотипами CD4+ и CD8+, которые проникают во все органы и ткани. Также образуются Т-клетки памяти, позволяющие сформировать быстрый иммунный ответ при повторном попадании АГ в организм (через 24-48 ч).

Патохимическая стадия:

При повторной аппликации аллергена развивается лимфоидномакрофагальная реакция: сенсибилизированные лимфоциты сами могут уничтожить АГ, а также активируют макрофаги и вовлекают их в процесс разрушения АГ.

CD4+ и CD8+ Т-лимфоциты могут оказывать прямое цитотоксическое действие на клетки-мишени. Механизм цитолиза состоит в выделении перфоринов и гранзимов.

Иммунная активация макрофага может осуществляться контактно (путем взаимодействия макрофага и Тh1) и с помощью цитокинов, которые могут подавляющие функциональную активность клеток (макрофагальный хемоаттрактантный белок, TNF-β, IL-4,-10,-13 и др.) или усиливать ее (фактор переноса; макрофагальный воспалительный белок; митогенный и хемотаксические факторы).

Стадия клинических проявлений:

Зависит от природы этиологического фактора и той ткани, где «разыгрывается» патологический процесс: в коже, суставах, внутренних органах. Морфологическая картина носит воспалительный характер. Воспаление обусловлено реакцией лимфоцитов и макрофагов на образующийся комплекс АГ с сенсибилизированными лимфоцитами и действием медиаторов (TNF-β, кинины, гидролитические ферменты) и способствует фиксации, разрушению и элиминации аллергена. В то же время оно является фактором повреждения и нарушения функции тех органов, где оно и развивается через 24-48 ч. В воспалительном инфильтрате преобладают лимфоциты и моноциты / макрофаги.

Типичным примером клеточно-опосредованной гиперчувствительности является туберкулиновая реакция: внутрикожное введение туберкулина сенсибилизированному индивиду вызывает покраснение и отек на месте инъекции, достигающие максимума через 24-48 ч с момента введения аллергена. Образуется плотная гиперемированная папула с некрозом в центре. Некротизированная ткань иногда отторгается, оставляя после себя изъязвление, которое медленно заживает. Гистологически обнаруживают скопление макрофагов и лимфоцитов.

Контактный аллергический дерматит протекает с поражением кожных покровов в результате непосредственного контакта кожи с аллергеном (часто это синтетические моющие средства, соединения хрома, никеля, ртути, парафенилендиамин, динитрохлорбензол, консерванты и медикаменты). Низкомолекулярные соединения обладают свойствами гаптенов и, присоединившись к носителям, которыми являются собственные белки организма, индуцируют развитие гиперчувствительности IV типа.

При гиперчувствительности IV типа иммунное повреждение развивается в результате:

1) прямого цитотоксического действия CD4+ и CD8+ Т-лимфоцитов на клетки-мишени (TNF-β и комплемент не принимают участия в этом процессе);

2) цитотоксического действия TNF-β (так как действие последнего неспецифично, повреждаться могут не только те клетки, которые вызвали его образование, но и интактные клетки в зоне его образования);

3) выделения в процессе фагоцитоза лизосомальных ферментов, повреждающих тканевые структуры (эти ферменты выделяют в первую очередь макрофаги).

23. Медиаторы аллергических реакций немедленного типа.

24. Сенсибилизация, десенсибилизация. Их сущность и механизмы.

Сенсибилизация – процесс приобретения организмом специфической повышенной чувствительности к чужеродным веществам — аллергенам. Сенсибилизацию могут вызывать бактерии и вирусы (их антигены и токсины), химические вещества, в том числе многие лекарственные средства, промышленные яды и т. д. В результате сенсибилизации в организме образуются соответствующие антигену антитела или сенсибилизированные лимфоциты.

Сенсибилизация:

А) активная (7-14 дней) – при поступлении аллергена (антигена) в организм:

- распознавание АГ, кооперация Т и В лимфоцитов, выработка плазматическими клетками гуморальных АТ (Ig) или образование сенсибилизированных лимфоцитов и размножение лимфоцитов всех популяций

- распределение АТ в организме и фиксация их на клетках-мишенях (базофилах, эозинофилах, тромбоцитах)

Б) пассивная (18-24 часа) – у неиммунизированного реципиента при введение готовых антител:

- введение в организм сыворотки крови, содержащей АТ с сенсибилизированными лимфоцитами.

Десенсибилизация – процесс мгновенного одномоментного освобождения от сенсибилизации (срочное снятие сенсибилизации с целью профилактики анафилактического шока).

Виды:

1) естественная - после перенесенного анафилактического шока (на 2 недели),

2) неспецифическая - введение аллергена под защитой наркоза и антигистаминных препаратов,

3) специфическая по Безредко А.М. (повторные дробные дозы через 30 мин 2-3 раза). Первые малые дозы связывают основную массу АТ, проигрывая минимальную реакцию, а затем основная доза препарата. Гипосенсибилизация – способ терапии аллергии. 1) специфическая – введение малых доз аллергена многократно в течение определенного времени (например, при поллинозе (на пыльцу) после окончания периода обострения, после периода цветения данных растений больному в малых кол-х вводят аллерген в течение всего года, тогда в следующий период цветения пациент будет несенсибилизирован к пыльце) 2) неспецифическая – патогенетическая терапия аллергии (антигистаминные препараты, глюкокортикоиды, стабилизаторы мембран клеток)

25. Этиология, патогенез, профилактика и лечение анафилактического шока. + Понятие о шоковых и индивидуальных органах поражения при аллергических реакциях (не нашла…).

Анафилактический шок - острая (внезапная) системная аллергическая реакция, опосредованная IgE, наиболее часто развивающаяся при введении в кровь пенициллина и др. антибиотиков, сульфаниламидов, витаминов, лечебных сывороток, вакцин, рентгеноконтрастных средств и т.д., а также после укусов насекомых (этиология). Анафилактический шок — острая систем­ная аллергическая реакция немедленного типа, развивающаяся в результате внутривенного введения аллергена в организм на фоне сенсибилизации. Анафилаксия – развивается в ответ на введение АГ белковой природы внутривенно. Нет наследственной предрасположенности – может заболеть любой. Имеется видовая специфичность (у разных видов разный шоковый орган). Патогенез: Характеризуется падением артериального давления, изменениями кожи (гиперемия, высыпания, зуд), выраженным бронхоспазмом и отеком гортани с признаками удушья. Отек слизистой и спазм гладких мышц желудочно-кишечного тракта сопровождаются дисфагией, спастическими болями в животе, диареей, рвотой. Возможны коллапс с потерей сознания, остановка дыхания, судороги, непроизвольное мочеиспускание. Причинами летального исхода являются бронхоспазм, острая сердечно-сосудистая недостаточность и отек головного мозга.

В основе патогенеза – реакция гиперчувствительности немедленного типа. 1) Это генерализованная (общая) реакция организма, связанная с выделением большого количества IgE, которые стимулируют выброс в кровь медиаторов воспаления – гистамина, брадикинина, лейкотриенов и ?факторов хемотаксиса?. 2) Эти вещества понижают тонус стенки сосудов -> резко падает АД (ниже 90 и менее) и увеличивается проницаемость сосудистой стенки -> отек тканей (из-за экссудации). Из-за резкого падения АД может возникнуть коллапс, больной может потерять сознание. 3) Уменьшается периферическое, а затем центральное кровоснабжение 4) Из-за отека гортани и бронхоспазма затрудняется дыхание -> гипоксия. 5) Развивается гипоксия тканей: кожи (влажные, холодные, цианотичные = синюшные), головного мозга (беспокойство, затемнение сознания).

Стадии развития шока: При первой стадии давление снижается в пределах 40 мм рт. ст., не нарушается сознание, возникает кашель, боль в груди, ощущение жара, беспокойство, кожные высыпания.

При второй степени давление снижается в пределах 80-60 мм рт. ст. (систолическое) и до 40 мм рт. ст (диастолическое), возникает ощущение страха, кожная сыпь, конъюнктивит, головокружение, затрудненное глотание, проблемы речи, одышка и тяжесть в груди, рвота, нарушается контроль за физиологическими отправлениями.

При третьей степени давление снижается до 60-40 на 10-0 мм рт. ст. утрачивается сознание, расширяются зрачки, кожа холодеет, покрывается липким потом, возникают судороги, пульс нитевидный.

При четвертой стадии человек теряет сознание, отсутствуют давление и пульс на периферических артериях, нет дыхания и сердечной деятельности, нужны немедленные реанимационные мероприятия. Лечение: 1) Наложение жгута выше места инъекции или укуса насекомого. Уложить в горизонтальное положение, голову не приподнимать! Чтобы головной мозг мог кровоснабжаться в условиях низкого АД. 2) Срочное введение адреналина 0,2-0,5 мг 0,1% р-ра внутривенно (эффект быстрый). 3) При невозможности дыхания - интубировать пациента. Если интубировать трахею из-за отёка невозможно, то провести трахеостомию. 4) Введение глюкокортикоидов (следом за адреналином) – метилпреднизолон 500 мг, или дексаметазон 20 мг (5 ампул по 4 мг), или преднизолон 150 мг (эффект медленный). 5) Введение антигистаминных, не снижающих давление и не обладающих аллергенным потенциалом: димедрол 2 мл 1% или супрастил. 6) Медленное внутривенное введение 10-20 мл 2,4% раствора эуфиллина с целью снятия бронхоспазма, уменьшения отека легких. 7) (может быть) Внутривенное капельное введение физраствора для восстановления показателей гемодинамики и АД. +катехоламины

26. Этиология, патогенез сывороточной болезни.

Сывороточная болезнь – это аллергическая реакция, вызванная высокой чувствительностью организма к чужеродному белку. = частный случай гиперчувствительности 3 типа Сывороточная болезнь - аллергическое заболевание немедленного типа, вызываемое введением гетерологичных или гомологичных сывороток или сывороточных препаратов и характеризуется преимущественным воспалительным повреждением сосудов и соединительной ткани, которое развивается через 7-12 дней после введения чужеродной сыворотки. Этиология: Введение гетерологичных (чаще лошадиных) сывороток: противостолбнячной, противодифтерийной, противоботулинических, противогангренозной, сыворотки против змеиных укусов. Введение гетерологичных иммуноглобулинов: антирабического, против клещевого энцефалита, против японского энцефалита, противолептоспирозного, противосибиреязвенного, антилимфоцитарного и антитимоцитарного • Приём ЛС: пенициллины, цефалоспорины, сульфаниламиды, тиоурацил, стрептомицин • Введение столбнячного анатоксина. Патогенез 1) В ответ на введение чужеродного антигена вырабатываются преципитирующие антитела класса IgG, которые образуют с антигеном нерастворимые иммунные комплексы, подлежащие фагоцитозу. 2) Эти комплексы откладываются в сосудистой стенке капилляров, лимф.узлов, в почках и на синовиальных поверхностях. 3) Повышается проницаемость сосудистой стенки -> активируется система комплимента, а также из лизосом нейтрофилов выходят ферменты, что приводит к альтерации тканей.

Симптомы: Симптомы сывороточной болезни развиваются через 6-8-12 дней: - начинается повышение температуры тела -> лихорадка + миалгия, - появляются папуло-везикулярные высыпания на коже (крапивница) вплоть до геморрагических, чаще на месте введения антигена. Сыпь сопровождается сильным зудом, расстройством гемодинамики. - иммунные комплексы чаще откладываются в клубочках почек (гломерулонефрит) с набуханием и пролиферацией эндотелиоцитов и мезангиоцитов и сужением или облитерацией просвета клубочковых капилляров. - при отложении на синовиальных поверхностях – арталгия (боль в суставах) - увеличение селезенки (спленомегалия), - поражение сердца (от приступов стенокардии до инфаркта миокарда), - поражения легких (эмфизема, острый отек). - в крови - лейкопения с относительным лимфоцитозом, иногда тромбоцитопения, гипогликемия.

В крови в продромальном периоде появляется небольшой лейкоцитоз, низкая СОЭ, на высоте заболевания – лейкопения с относительным лимфоцитозом, незначительное увеличение СОЭ.

Лечение: 1) Отмена препарата с антигеном 2) Введение кортикостероидов, антигистаминных, мочегонные При развитии анафилактического шока – купирование реакции проводится как при анафилактическом шоке любой этиологии.

При средней и тяжелой форме заболевания проводят патогенетическое лечение антикоагулянтами. При выраженных суставных проявлениях назначают противовоспалительные препараты (вольтарен, ацетилсалициловую кислоту), отеках - мочегонные препараты. При развитии миокардита и полиневрита применяют кортикостероиды.

Общие представления о поллинозах, бронхиальной астме, крапивнице, отеке Квинке.

Бронхиальная астма - хроническое рецидивирующее заболевание, в основе которого лежит IgE-зависимое воспаление дыхательных путей при действии аллергенов (пищевых, промышленных, лекарственных, эпидермальных, домашней пыли, пыльцы растений, антигенов клещей и др.), проявляющееся гиперреактивностью бронхов, обратимым сужением их просвета, хрипами в легких, кашлем, одышкой и приступами удушья.

Поллиноз (от лат. pollen - пыльца, устар. - сенная лихорадка) - аллергическое (IgE- зависимое) заболевание, развивающееся при контактах с пыльцой растений, характеризующееся острым воспалением слизистых оболочек дыхательных путей, глаз и кожи.

Крапивница - группа заболеваний, характеризующаяся воспалительными изменениями кожи и/или слизистых оболочек, появлением диффузной либо ограниченной сыпи в виде зудящих папул и волдырей различных размеров с выраженной зоной эритемы. Выделяют анафилактическую (IgE-опосредованную - в ответ на продукты питания, лекарственные средства, яды насекомых) и анафилактоидную (псевдоаллергическую - в ответ на гистаминсодержащие и гистаминвысвобождающие продукты питания, лекарственные, рентгеноконтрастные вещества, анестетики, предметы бытовой химии, действие ультрафиолетового излучения, высокой или низкой температуры, воды, в местах давления одежды, при физической нагрузке, эмоциональном перенапряжении) формы болезни.

Отек Квинке отличается от крапивницы вовлечением в патологический процесс подкожной клетчатки.

Атопический дерматит - хроническое рецидивирующее аллергическое (IgE- зависимое) воспаление кожи, сопровождающееся повышенной ее реактивностью (к бытовым, эпидермальным, грибковым, пыльцевым, пищевым аллергенам) и морфологическими изменениями (при обострении - эритема, отек, папулезновезикулярные высыпания, экссудация; в период ремиссии - сухость, шелушение, экскориация, лихенификация).

27. Диагностика и патогенетическая терапия аллергических реакций немедленного типа.

Гиперчувствительность немедленного типа (ГНТ).

реакции немедленного типа развиваются через 15-20 мин

Обусловлена факторами гуморального иммунитета – IgЕ, Ig G, IgМ. Реакция развивается через несколько минут или часов после повторного введения аллергена. К ГНТ по Джеллу и Кумбсу относят:

• I тип – анафилактический, обусловленный IgE;

• II тип – цитотоксический, обусловленный действием Ig G, IgМ;

• III тип – иммунокомплексный, обусловленный образованием иммунных комплексов Ig G, IgМ с антигенами.

В отдельный тип выделяют антирецепторные реакции.

. Иммунный ответ направлен не только к гаптену, как это имеет место при реакциях немедленного типа, но и к белку-носителю, причем специфичность в отношении антигена при гиперчувствительность замедленного типа выражена гораздо сильнее, чем при реакциях немедленного типа.

Все что желтым это все что нашел в инете. Удалим, если это хрень, а не инфа.

Это из лекций

Сроки развития	15-20 минут
Патогенез	Реакция антиген-антитело
Наличие в крови антител	есть
Пассивный перенос	С сывороткой крови больного
Цитотоксическое действие	Не характерно
Медиаторы	Гистамин и др.
Гистологические признаки	Васкуло-некротическая реакция. Тромбоз. Полинуклеарная инфильтрация.
Десенсибилизация	В ряде случаев возможна
Применение иммуннодепрессивных средств	Нередко не эффективно
Примеры	Анафилаксия, Феномен Артюса, Сывороточная болезнь, Сенная лихорадка, Бронхиальная астма, Крапивница, Атопический дерматит

28. Классификация и характеристика аллергических реакций замедленного типа.

29. Этиология и патогенез аутоаллергических процессов. Методы выявления аутоантител. Основные принципы патогенетической терапии.

30. Лихорадка. Определение понятия, этиология, патогенез. Лихорадка (от лат. febris) - типовой патологический процесс, характеризующийся активной задержкой тепла в организме вследствие смещения на более высокий уровень «установочной точки» центра теплорегуляции под действием пирогенных факторов.

Лихорадку вызывают пирогены (от греч. pyrоs, pyretos – огонь, жар; genesis – происхождение), их действие усиливается при неблагоприятных внешних и внутренних условиях.

Первичный пироген - это главный этиологический фактор для развития лихорадки (1) инфекционные (экзогенные) - Гр- бактерии их токсины - действуют в малых дозах - может быть толерантность -термостабильны - нет групповой специфичности) 2) Неинфекционные (эндогенные) – асептические воспаления, сепсис Вторичный пироген - это основное звено патогенеза лихорадки. (Вырабатываются лейкоцитами = истинные -интерлейкин 1 и 6 -фактор некроза оухоли -гамма-интерферон) - термолабильны - нет толерантности - не обладают видовой специфичностью - не токсичны - много рецепторов к ним

По этиологии:

1) ясной этиологии (инфекционная или неинфекционная);

Инфекционная лихорадка возникает при острых и хронических заболеваниях, вызываемых бактериями, вирусами, простейшими, спирохетами, риккетсиями и грибками.

Неинфекционная лихорадка наблюдается при:

• наличии в том или ином участке тела некротизированных тканей (например, при инфаркте миокарда и других органов);

• наличии очагов асептического воспаления (при панкреатите, подагре, тромбофлебите и других заболеваниях);

• аллергических заболеваниях (поллинозы, сывороточная болезнь и др.);

• внутренних кровоизлияниях, усиленном гемолизе эритроцитов;

• развитии злокачественных опухолей;

• асептической травме тканей (после хирургических операций);

• после гемотрансфузий, парентерального введения вакцин, сывороток и других белоксодержащих жидкостей.

2) неясной этиологии (продолжающаяся более 3 нед. без устранения ее причины в условиях стационарного обследования).

По степени повышения температуры тела:

1) субфебрильная (37,0-37,9° С) 2) фебрильная (умеренная) (38,0-39,5° С); 3) пиретическая (высокая) (39,6-40,9° С); 4) гиперпиретическая (41°С и выше).

По продолжительности:

1) кратковременная; 2) длительная; 3) постоянная.

По характеру температурной кривой:

1) постоянная (колебания t не более 1°С – сыпной тиф, пневмония);

2) послабляющая или ремиттирующая (колебания t 1,5- 2°С, по утрам t больше нормы - туберкулез);

3) перемежающаяся или интермитирующая (колебания t 2-3°С, по утрам t снижается до нормы или ниже нормы – вирусные заболевания);

4) истощающая или гектическая (колебания t 3-5°С, по утрам t выше нормы или около нормы - сепсис);

5) возрастающая (постепенное повышение t тела);

6) возвратная (чередование высокой и нормальной t – малярия, возвратный тиф);

7) волнообразная (постепенное повышение t тела с последующим ее снижением);

8) атипическая (неправильная или извращенная; ко- 113 лебания t не имеет закономерного характера).

Патогенез

П ервичный пироген - это главный этиологический фактор для развития лихорадки Вторичный пироген - это основное звено патогенеза лихорадки.

IL-интерлейкин

TNF- фактор некроза опухолей

Внутривенное введение вторичных пирогенов вызывает лихорадку уже через 10-20 мин, а введение их в очень малых количествах (нанограммы) в область теплорегулирующего центра (преоптическая область гипоталамуса) стимулирует развитие лихорадки почти немедленно. Введение в преоптическую область первичных пирогенов развитием лихорадки не сопровождается, а после внутривенной инъекции очищенного эндотоксина повышение температуры происходит примерно через 45 мин.

Развитие лихорадки является результатом воздействия вторичных пирогенов на центр теплорегуляции, локализующийся в преоптической зоне гипоталамуса. Действие пирогенов на нейроны гипоталамуса реализуется через образование простагландинов, которые в данном случае играют роль медиаторов. Предполагается следующий механизм образования простагландинов: вторичные пирогены активируют фосфолипазу А2, которая расщепляет фосфолипиды нейрональных мембран с образованием арахидоновой кислоты; из нее при участии фермента циклооксигеназы образуются простагландины (PG). PGE1 и PGE2 в нейронах центра терморегуляции повышают активность аденилатциклазы, что сопровождается повышением образования цАМФ и перестройкой обмена веществ. Это, в свою очередь, приводит к изменению порогов чувствительности «холодовых» и «тепловых» нейронов к температурным влияниям и вызывает смещение «установочной точки» (set point) на более высокий уровень. «Установочная точка» - это механизм, локализующийся в нейронах преоптической области гипоталамуса и регулирующий пределы колебания температуры «ядра» тела. В норме верхним пределом является температура 37 °С (37,5 °С в прямой кишке).

Образование простагландинов - одно из ключевых звеньев лихорадки.

Кроме этого, подавление синтеза простагландинов аспирином или парацетамолом (они угнетают активность циклооксигеназы) снижает температуру тела при лихорадке, но не изменяет нормальную температуру тела.

31. Пирогенны. Классификация, основные свойства, механизмы действия.

По происхождению различают экзогенные и эндогенные пирогены.

Экзогенные пирогены (первичные) представлены липополисахаридами (ЛПС), а также белками и различными белково-липидными и белково-углеводными комплексами различных микроорганизмов (вирусов, микоплазм, риккетсий, бактерий, грибов, простейших и др.)

Липополисахаридные мембранные комплексы и, прежде всего, липоид А, входящие в состав оболочек микроорганизмов (особенно грамотрицательных бактерий), обладают наибольшей пирогенной активностью. Они вызывают лихорадку у человека в дозе 1 мкг/кг.

Из ЛПС оболочек микроорганизмов получают стандартные пирогенные препараты (пирогенал, пирексаль, пиромен и др.).

Белки микроорганизмов также обладают пирогенной активностью, но в значительно (в 1 000 раз) меньшей степени по сравнению с ЛПС.

Экзогенные пирогены проявляют свою пирогенную активность через образование в организме эндогенных пирогенов (первичных и вторичных).

Первичные эндопирогены образуются в организме под влиянием разнообразных патогенных факторов, способных вызвать повреждение клеточно-тканевых структур, образование продуктов распада клеток, развитие воспаления, аллергию, реакцию иммунной системы и системы фагоцитов (макро- и микрофагов).

Вторичные эндопирогены образуются, главным образом активированными моноцитами (как циркулирующими, так и фиксированными), тканевыми макрофагами, а также нейтрофильными гранулоцитами, клетками-киллерами (NK-клетками), Т- и В-лимфоцитами.

К эндопирогенам относят высоко активный ИЛ-1, ИЛ-6, а также менее активные ИЛ-3, ИНФ-γ, ФНОα, катионные белки, колониестимулирующие факторы. Они вызывают развитие лихорадочной реакции в дозе 1 нг/кг массы тела.

Внутривенное введение вторичных пирогенов вызывает лихорадку уже через 10-20 мин, а введение их в очень малых количествах (нанограммы) в область теплорегулирующего центра (преоптическая область гипоталамуса) стимулирует развитие лихорадки почти немедленно. Введение в преоптическую область первичных пирогенов развитием лихорадки не сопровождается, а после внутривенной инъекции очищенного эндотоксина повышение температуры происходит примерно через 45 мин.

Развитие лихорадки является результатом воздействия вторичных пирогенов на центр теплорегуляции, локализующийся в преоптической зоне гипоталамуса. Действие пирогенов на нейроны гипоталамуса реализуется через образование простагландинов, которые в данном случае играют роль медиаторов . Предполагается следующий механизм образования простагландинов: вторичные пирогены активируют фосфолипазу А2, которая расщепляет фосфолипиды нейрональных мембран с образованием арахидоновой кислоты; из нее при участии фермента циклооксигеназы образуются простагландины (PG). PGE1 и PGE2 в нейронах центра терморегуляции повышают активность аденилатциклазы, что сопровождается повышением образования цАМФ и перестройкой обмена веществ. Это, в свою очередь, приводит к изменению порогов чувствительности «холодовых» и «тепловых» нейронов к температурным влияниям и вызывает смещение «установочной точки» (set point) на более высокий уровень. «Установочная точка» - это механизм, локализующийся в нейронах преоптической области гипоталамуса и регулирующий пределы колебания температуры «ядра» тела. В норме верхним пределом является температура 37 °С (37,5 °С в прямой кишке).

Образование простагландинов - одно из ключевых звеньев лихорадки.

Кроме этого, подавление синтеза простагландинов аспирином или парацетамолом (они угнетают активность циклооксигеназы) снижает температуру тела при лихорадке, но не изменяет нормальную температуру тел

32. Стадии лихорадки, механизмы их развития. Независимо от степени выраженности лихорадки в ней различают три стадии:

1) подъема температуры тела (st. incrementum);

2) стояния температуры на высоком уровне (st. fastigium)

3) понижения температуры (st. decrementum)

Стадия повышения температуры

характеризуется превалированием теплообразования над теплоотдачей. Происходит перестройка теплорегуляции, подобная той, что имеет место при снижении температуры окружающей среды. Повышение теплообразования обусловлено усилением окислительных процессов в клетках организма, в первую очередь в мышцах, печени и др. (несократительный термогенез). Повышается мышечный тонус, иногда он переходит в дрожание (сократательный термогенез). У новорожденных и детей раннего возраста дрожание не наблюдается, но в значительной степени возрастает несократительный термогенез за счет стимуляции под действием катехоламинов окислительных процессов в буром жире.

Снижение теплоотдачи происходит при участии симпатической нервной системы. Подчеркивая ее роль, интересно отметить, что на фоне блокады α-адренорецепторов лихорадка не возникает.

Импульсы, поступающие из преоптической области гипоталамуса, вызывают возбуждение центров симпатической нервной системы в заднем гипоталамусе.

Это сопровождается спазмом поверхностных сосудов и оттоком крови в глубокое сосудистое русло. Как следствие этого, снижается теплоотдача посредством конвекции, теплопроведения и теплоизлучения; кроме того, в связи с недостатком кровоснабжения:

• угнетается функция потовых желез, уменьшается потоотделение.

• Кожа становится бледной и сухой.

• Конечности холодные.

• Происходит раздражение терморецепторов кожи, что сопровождается дополнительным рефлекторным возбуждением «холодовых» нейронов в преоптической области и центров симпатической нервной системы в заднем гипоталамусе. Это ускоряет нарастание температуры тела. При быстром повышении температуры тела возникает озноб, больной стремится уменьшить теплоотдачу с помощью дополнительной одежды и перемещения в теплое место.

Наблюдаются суточные колебания температуры тела в соответствии с циркадным ритмом, т.е., как правило, вечерняя температура превышает утреннюю.

Стадия высокого стояния температуры.

К началу этой стадии температура тела уже достигает наивысшего уровня, соответствующего смещению «установочной точки». Дальнейшего повышения ее не происходит вследствие того, что устанавливается равновесие между процессами теплообразования и теплоотдачи

Дальнейшему подъему температуры препятствует соответствующее усиление теплоотдачи, «сброс» лишнего тепла.

Это происходит за счет:

• расширения сосудов кожи, она становится гиперемированной и горячей.

• Учащается дыхание.

• Озноб и дрожь исчезают - т.е. уменьшается теплообразование.

Наблюдаются суточные колебания температуры тела в соответствии с циркадным ритмом, т.е., как правило, вечерняя температура превышает утреннюю( как и в предыдущей стадии).

Стадия снижения температуры.

Переход в эту стадию обусловлен уменьшением или прекращением образования в организме вторичных пирогенов. Их действие на нейроны теплорегулирующего центра ослабевает, «установочная точка» возвращается к нормальному уровню, и повышенная температура «ядра» тела начинает восприниматься как чрезмерная. Это является стимулом для снижения теплообразования и усиления теплоотдачи:

• Происходит расширение поверхностных сосудов

• увеличение потоотделения.

Теплообразование возвращается к норме, иногда может быть несколько ниже или выше нормы, но в любом случае имеет место превалирование теплоотдачи над теплообразованием

Существует два варианта снижения температуры тела - критическое и литическое.

Критический случае снижение происходит быстро, в течение нескольких часов, вследствие резкого расширения поверхностных сосудов и обильного потоотделения, что может сопровождаться падением артериального давления вплоть до развития коллапса.

Литический вариант: снижение температуры тела происходит медленно, на протяжении нескольких дней, что представляет меньшую опасность для больного.

33. Изменения обмена веществ, функций органов при лихорадке. На каждый 1 °С повышения температуры тела основной обмен увеличивается на 10-12%. Повышается потребность в кислороде. Содержание СО₂ в артериальной крови снижается (во второй стадии лихорадки) из-за усиления альвеолярной вентиляции. Следствием гипокапнии является спазм сосудов мозга, ухудшение снабжения его кислородом.

1. Изменения углеводного и жирового обмена связаны с возбуждением симпатической нервной системы, сопровождающимся повышенным распадом гликогена в печени и усилением липолиза. Содержание гликогена в гепатоцитах снижается и происходит некоторое повышение содержания глюкозы в крови; иногда у лихорадящего больного обнаруживается глюкозурия. Усилены мобилизация жира из депо и его окисление, что является основным источником энергии у лихорадящих больных. Мб незавершенность окисления жирных кислот и повышенное образование кетоновых тел.

2. Изменения белкового обмена: активация протеолиза в мышцах, снижение синтеза белков под действием кортизола (секреция усиливается). При инфекционных лихорадках мб отрицательный азотистый баланс. Усиление липолиза и протеолиза ведет к снижению массы тела при продолжительной лихорадке.

3. Водно-солевой обмен: на второй стадии лихорадки происходит задержка в тканях воды и хлорида натрия (из-за повышения секреции альдостерона). На конечной стадии выделение из организма воды и NaCl повышено (с мочой и потом). При хронической лихорадке обмен хлоридов не нарушен. Развитие лихорадки сопровождается снижением концентрации свободного железа в сыворотке крови, вместе с тем в ней возрастает содержание ферритина. При длительной лихорадке может развиться железодефицитное состояние, следствием его могут явиться психическая депрессия, гипохромная анемия и запоры. В основе этих нарушений лежит понижение активности дыхательных ферментов.

4. Кислотно-основное состояние: при умеренной лихорадке возможно развитие газового алкалоза (в связи с гипокапнией), а при лихорадке высокой степени - метаболического ацидоза.

5. Изменения функций органов: при лихорадке возбуждаются центры симпатической НС, что обусловливает целый ряд изменений функций различных органов. 1) Изменяется функция сердечно-сосудистой системы: учащение сердечных сокращений в среднем на 8-10 ударов на каждый градус повышения температуры тела. У детей раннего возраста тахикардия выражена в большей степени. Увеличивается минутный объем сердца в среднем на 27%. Изменения сердечной деятельности при лихорадке обусловлены как возбуждением симпатической НС, так и прямым действием высокой температуры на синусовый узел. Иногда при резком повышении температуры тела развивается аритмия.

Артериальное давление несколько повышается в первой стадии лихорадки (наблюдается спазм сосудов кожи для уменьшения теплоотдачи), во второй стадии оно становится нормальным или снижается на 10-15% по сравнению с нормой (т.к. сосуды кожи расширяются для повышения теплоотдачи). В третьей стадии АД снижено или нормально. При критическом снижении температуры тела может развиться острая сосудистая недостаточность (коллапс). Возможны нарушения микроциркуляции в легких - стаз, застойные явления. Давление крови в легочной артерии нередко увеличивается в связи с констрикцией ее ветвей.

2) Дыхание может быть несколько замедлено в первой стадии лихорадки и учащено во второй стадии, что способствует нарастанию теплоотдачи. Эти изменения объясняются действием гипертермии на бульбарный дыхательный центр.

3) Мочеполовая: в первую стадию лихорадки увеличивается диурез (из-за повышения кровяного давления из-за спазма сосудов кожи и оттока значительной массы крови во внутренние органы). На второй стадии лихорадки диурез уменьшен (задержка воды и натрия в тканях (повышена секреция альдостерона) и повышенным испарением воды с поверхности гиперемированной кожи и слизистых дыхательных путей). В третьей стадии лихорадки диурез вновь увеличивается, а при критическом падении температуры в связи с резким усилением потоотделения и гипотонией диурез снижается. Иногда развивается альбуминурия, в моче появляются гиалиновые цилиндры.

4) ЖКТ: снижение слюноотделения, эпителиальный покров губ высыхает и трескается, появляется налет на языке. При этом создаются условия для размножения различных микробов (стрепто- и стафилококков, палочки Винцента, спирохеты Мюллера и др.), находящихся в полости рта. Возникает неприятный запах изо рта. У больных возникает жажда, резко снижается аппетит. Угнетается секреция желудочного, поджелудочного и кишечного соков. Возникает необходимость кормить лихорадящих больных легкоусвояемой высококалорийной пищей (бульоны, соки и др.). Угнетается моторика желудка и тормозится его опорожнение, это вызывает рвоту. Двигательная функция кишечника также снижается (развиваются запоры). Застой в кишечнике в сочетании с понижением секреции пищеварительных соков способствует усилению процессов брожения и гниения, развитию аутоинтоксикации и метеоризма.

5) Лихорадка сопровождается развитием стресса. В связи с этим повышается продукция АКТГ и глюкокортикоидов. Возбуждение симпатической нервной системы сопровождается повышенным поступлением в кровь катехоламинов. Кроме того, при лихорадке усиливается секреция альдостерона и гормона роста.

34. Основные отличия лихорадки и гипертермии. 1. Этиология: для возникновения лихорадки главным этиологическим фактором является первичный пироген, а для развития перегревания - высокая температура окружающей среды (в условиях жаркого климата, производства).

2. Патогенез: при лихорадке происходит смещение «установочной точки» на более высокий уровень функционирования под влиянием пирогенов. Перестройка функции центра теплорегуляции при лихорадке направлена на активную задержку тепла в организме независимо от внешней температуры, при этом механизмы терморегуляции сохранены. При перегревании организм стремится освободиться от лишнего тепла путем максимального напряжения процессов теплоотдачи, чему препятствует повышенная температура окружающей среды – нарушение аппарата теплорегуляции.

3. Повышение температуры тела при лихорадке связано со сдвигом «установочной точки» теплорегуляции на новый, более высокий уровень функционирования для активной задержки тепла в организме. В отличие от лихорадки повышение температуры тела при перегревании является не активным, а пассивным процессом, и деятельность теплорегулирующих центров направлена на воспрепятствование изменению температурного гомеостаза.

4. При лихорадке процесс активного повышения температуры тела обычно останавливается, когда она достигает 41 °С (за счет системы эндогенного антипиреза). При перегревании такого ограничения нет: температура тела может повышаться вплоть до гибели организма.

5. Человека лихорадит одинаково в широком диапазоне температур внешней среды (т.е. развитие лихорадки не зависит от внешней температуры). При перегревании же степень повышения температуры тела напрямую зависит от условий теплоотдачи во внешнюю среду (т.е. от температуры среды).

6. Последствия для организма: лихорадка как типовой патологический процесс имеет двоякое значение для организма - положительное и отрицательное. Перегревание имеет отрицательное воздействие на организм, если только не используется с лечебной целью. 35. Значение лихорадочной реакции для организма. Лихорадка рассматривается как сформировавшаяся в процессе эволюции защитно-приспособительная реакция организма на действие патогенных факторов.

Защитно-приспособительное значение лихорадки:

• при лихорадке усиливается иммунный ответ организма вследствие активации Т- и В- лимфоцитов, ускорения превращения последних в плазматические клетки, что стимулирует образование антител; повышается образование интерферона; • умеренная степень подъема температуры тела может активировать функцию фагоцитирующих клеток и NK-клеток (натуральные киллеры); • активируются ферменты, угнетающие репродукцию вирусов; • замедляется размножение многих бактерий и снижается устойчивость микроорганизмов к лекарственным препаратам; • возрастают барьерная и антитоксическая функции печени; • гепатоциты усиленно продуцируют белки острой фазы; некоторые из этих протеинов связывают бивалентные катионы, необходимые для размножения микроорганизмов; • усиление системного, регионального и микроциркуляторного кровообращения; • активизация регенеративно-репаративных процессов; • повышение температуры тела при лихорадке достаточно часто является первым и единственным признаком какого-либо заболевания, это сигнал тревоги.

Отрицательное воздействие лихорадки на организм выявляется главным образом при резко выраженном и длительном повышении температуры тела (выше 40*). • стимуляция функции сердца, которая может привести к развитию перегрузочной формы сердечной недостаточности, особенно у людей пожилого и старческого возраста, а также у пациентов, ранее уже имевших то или иное заболевание сердца. • возможность развития коллапса при критическом снижении температуры тела в заключительную стадию лихорадки. • подавление иммунных реакций при высокой температуре тела (чрезмерно высокая лихорадка увеличивает летальность). • у детей при высокой лихорадке могут развиться судороги, которые не всегда устраняются приемом жаропонижающих препаратов. При температуре выше 41 °С у детей может развиться отек мозга или острая недостаточность кровообращения из-за лабильности водно-солевого обмена. • длительно лихорадящие больные (при туберкулезе, бруцеллезе, сепсисе) обычно находятся в состоянии резкого истощения и ослабления жизненных функций.

• Значительная часть наблюдаемых при лихорадке метаболических и функциональных сдвигов представляет собой проявления ответа острой фазы, одним из компонентов которой является и сама лихорадка. Кроме нее, проявлениями этой реакции служат развитие стресса, лейкоцитоз, синтез в печени белков острой фазы, повышение активности иммунной системы и ряд других изменений. Ответ острой фазы развивается при любом существенном повреждении тканей (травма, инфекция и др.). Основную патогенетическую роль в развитии ответа острой фазы играют вторичные пирогены - IL-1, IL-6, TNF-α, интерферон и др. Кроме воздействия на центр теплорегуляции и возникновение лихорадки, они ответственны за развитие стресса и других гормональных сдвигов, за стимуляцию синтеза белков ответа острой фазы, развитие отрицательного азотистого баланса, лейкоцитоза и активацию функции фагоцитов, иммунологические сдвиги. С их действием связаны анорексия, мышечная слабость и миалгия. Под действием IL-1 повышается основной обмен, стимулируется продукция других цитокинов (IL-2, IL-6, TNF-α, интерферонов).