- •АНТИРЕТРОВИРУСНАЯТ ЕТ ТЕРАПИЯТЕР
- •Динамика смертности от СПИДа в Западной Европе
- •КлиническаяКлиническаяэффективностьэффективностьВААРТВААРТ:: частотачастотаслучаевслучаевСПИДаСПИДаиисмертисмерти,,19941994––20002000
- •Противоретровирусные
- •Классификация АРТ
- •антиретровирусных
- •Классификация АРТ препаратов НИОТ
- •Механизм действия НИОТ
- •Классификация АРТ препаратов ННИОТ
- •Механизм действия ННИОТ
- •препаратов
- •Механизм действия ИП
- •Классификация АРТ препаратов Ингибиторы фузии
- •ПротиворетровирусныеПротиворетровирусныепрепараты,препараты, зарегистрированныезарегистрированныеввРоссииРоссии
- •ЗадачиЗадачипротиворетровируснойпротиворетровирусной терапиитерапии(ПРВТ)(ПРВТ)
- •ПРВТ и ВААРТ
- •Требования, предъявляемые к ВААРТ в настоящее время
- •Вирус иммунодефицита человека
- •Факторы развития
- •вируса на фоне противоретровирусной терапии
- •Факторы развития
- •Резистентность и ее последствия
- •Названия мутаций ВИЧ
- •Модели развития резистентности
- •приводящих к резистентности к
- •Частота встречаемости мутаций
- •Основные концепции выбора препарата
- •Препятствия развитию
- •Усиление противоретровирусной активности
- •Факторы, уменьшающие частоту
- •Зона высокого селективного давления
- •Исследование 076: Концентрация в плазме препарата Рейатаз после приема дозы 400 мг
- •Фармакокинетика и генетический
- •Применение Калетры после использования ИП
- •Резистентность развивается даже при низких уровнях виремии
- •Терминология резистентности
- •резистентность
- •(клинический( пример больногого R..G..))
- •История болезни пациентки E.
- •Влияние интерпретации резистентности на выбор ПРВТ
- •Слагаемые успешной ВААРТ
- •Препятствия эффективной
- •Факторы длительной эффективной ПРВТ
- •Развитие резистентности
- •Требования,Требования,предъявляемыепредъявляем екк противоретровируснымпротиворетровирусн препаратампрепаратам
- •Способность подавлять размножение вируса
- •Возможности комбинации ПРВП
- •Основные причины изменения схем ВААРТ (%)
- •Недостаточнаяст т ч аяприверженностьв сть лечениюч ––основнаяс в причина сниженияс эффективностиэ т в
- •Связь между приверженностью
- •Подход к выбору ПРВП (клинический пример больного D.S.)
- •Подход к выбору ПРВП (клинический пример больного D.М.)
- •Токсичность некоторых ПРВП
- •Показания к назначению ПРВТ у
- •Показания к началу ВААРТ у больных ВИЧ-инфекцией
- •ВысокоактивнаяВысокоактивнаяантиретровируснаяантиретровирусная терапиятерапия(ВААРТ)(ВААРТ)должнадолжнабыть:быть:
- •Суточные дозы ингибиторов протеазы
- •Повышение удобства приема ПРВП
- •прием и небольшое количество таблеток
- •Однократный прием:
- •Начиная с 2001 появились препараты
- •Состоят на диспансерном наблюдении из зарегистрированных
- •Получают АРТ из состоящих
- •Современные схемысх лечения ВИЧ--инфекции
- •лечения пациентов, ранее не получавших АРТ:
- •Схемы противоретровирусной терапии в РФ
- •Ограничения для применения основной схемы терапии 1 ряда
- •Режимы ВААРТ, рекомендуемые для лечения пациентов, ранее не
- •Мониторинг АРВ терапии
- •Мониторинг РНК ВИЧ
- •Исследование на резистентность
- •Определение резистентности
- •Определение резистентности
- •ПредпосылкиПредпосылкидлядляизмененияизменения противоретровируснойпротиворетровируснойтерапиитерапии
- •Лабораторный мониторинг побочных эффектов АРВ препаратов
- •Лабораторный мониторинг побочных эффектов АРВ препаратов
- •Лабораторный мониторинг побочных эффектов АРВ препаратов
- •Лабораторный мониторинг побочных эффектов АРВ препаратов
- •Лабораторный мониторинг побочных эффектов АРВ препаратов
- •Лабораторный мониторинг побочных эффектов АРВ препаратов
- •Лабораторный мониторинг
- •Мониторинг аллергических реакций на АРВ препараты
- •Аллергическая сыпь на фоне приема невирапина
- •Синдром восстановления иммунитета
Режимы ВААРТ, рекомендуемые для лечения пациентов, ранее не
получавших АРТ:
(ФНМЦ СПИД, 2006)
•На основе ИП:
-ATV + (ZDV или ФАЗТ или d4T) + (3TC или ddI)
-LPV/r + (ZDV или ФАЗТ или d4T) + (3TC или ddI)
-NFV + (ZDV или ФАЗТ или d4T) + (3TC или ddI)
-SQV (IDV) + (ZDV или ФАЗТ или d4T) + (3TC или ddI)
•На основе ННИОТ:
-EFV + (ZDV или ФАЗТ или d4T) + (3TC или ddI)
-NVP + (ZDV или ФАЗТ или d4T) + (3TC или ddI)
71
Мониторинг АРВ терапии
Эффективность
–CD4+ клетки
–Вирусная нагрузка (ПЦР)
Резистентность
–Генотипирование
–Фенотипирование
Побочные эффекты АРВ препаратов
–Симптоматика
–Лабораторные показатели
72
Мониторинг CD4+ клеток
Острая ВИЧ-инфекция Впервые выявленная инфекция
Каждые 3 – 4 месяца до начала терапии Непосредственно перед началом терапии Каждые 3 – 4 месяца на фоне терапии По клиническим показаниям
73
http://aidsinfo.nih.gov 05/06
Мониторинг РНК ВИЧ
При впервые выявленной инфекции
Каждые 3 – 4 месяца до начала терапии при CD4 < 500 кл/мм3. При CD4 > 500 кл/мм3 – раз в 6 месяцев
Непосредственно перед терапией и через 2 – 4 недели от начала лечения до максимального подавления репликации ВИЧ
Каждые 3 – 4 месяца после максимального подавления репликации ВИЧ
74
Исследование на резистентность
Клинические показания/ |
Значение |
|
рекомендации |
||
|
||
Рекомендуется: |
Определяет роль резистентости в |
|
Рецидив репликации вируса на |
||
неуспехе терапии и определяет |
||
фоне АРВ терапии |
количество эффективных |
|
|
препаратов для будущей терапии |
Неоптимальное подавление |
Определяет роль резистентости в |
|
неуспехе терапии и определяет |
|
|
репликации ВИЧ после начала |
|
|
количество эффективных |
|
|
АРВ терапии |
|
|
препаратов для будущей терапии |
|
|
|
|
|
|
Определяет вероятность |
|
Острая ВИЧ-инфекция, если |
инфицирования ВИЧ, уже |
|
принято решение о начале |
имеющим устойчивость к АРВ |
|
терапии |
препаратам |
75 |
Определение резистентности
Клинические показания/ |
Значение |
|
рекомендации |
|
|
|
- Методики могут не обнаружить |
|
Основание: |
резистентные штаммы в малых |
|
количествах |
||
Хроническая ВИЧ- |
||
- Основанием может служить |
||
инфекция перед |
||
подозрение, что инфицирование |
||
началом терапии |
||
произошло резистентным |
||
|
||
|
штаммом ВИЧ |
76
Определение резистентности
Клинические показания/ |
Значение |
Рекомендации |
|
Обычно не рекомендуется:
После того, как терапия |
Количество вирусов с мутацией |
прекращена |
может резко уменьшиться |
|
после прекращения терапии |
|
Исследования на |
ВН <1,000 копий/мл |
резистентность недостоверны |
при низкой ВН |
77
ПредпосылкиПредпосылкидлядляизмененияизменения противоретровируснойпротиворетровируснойтерапиитерапии
Вирусологические
не достигнут минимально приемлемый вирусологический ответ через 8- 12 недель терапии,
уровень ВН не снизился до неопределяемого через 4-6 месяцев терапии,
установлено увеличение ВН после того, как был достигнут существенный вирусологический ответ
Иммунологические
изменение иммунной категории
Клинические
прогрессирующее ухудшение неврологических показателей,
прогрессирование болезни, определяемое переходом в более тяжелую клиническую категорию 78
Основные причины прерывания ВААРТ (n=862)
Токсичность |
Неудача |
14.1%
58.3%
19.6%
8.0%
Некомплаентность
Другие
Monforte et al. AIDS 2000;14:499-507 |
79 |
|
Лабораторный мониторинг побочных эффектов АРВ препаратов
Подавление функции костного мозга
–Общий анализ крови, включая кол-во тромбоцитов, необходимо сделать до начала лечения и затем повторять каждые 3 – 4 месяца. В стадии вторичных заболеваний (стадия IV по класс. В.И. Покровского от 2001 г.) и при применении АЗТ и других препаратов, влияющих на кроветворение – 1 раз в месяц.
80