4.4. Тетанус матки (гипертоническая форма слабости родовой деятельности)

Эта форма патологии СДМ называется еще тотальной дистоцией и относится к наиболее тяжелой форме гипертонической дисфункции матки, когда имеются очень глубокие нарушения миогенной регуляции проведения импульсов сокращения.

Одновременно возникает не один водитель ритма, а несколько (смещение пейсмскера по вертикали и горизонтали). Матка как бы разделяется на несколько зон, каждая из которых берет па себя функцию пускового центра. Каждый сегмент матки имеет свой ритм, амплитуду и частоту сокращения, не совпадающие друг с другом.

Происходит фибрилляция миометрия, подобно мерцанию и трепетанию сердца при блокаде передачи импульсов. Тонус матки постоянно сохраняется повышенным, все мышечные волокна находятся в состоянии тонического напряжения. Отсутствует суммарный эффект действия. Роды замедляются и останавливаются.

Родовая деятельность прекращается вследствие того, что порог возбуждения одних групп клеток очень высокий, других - очень низкий. Волны возбуждения и сокращения не могут охватить весь миометрий, поскольку одна часть мышечных пучков сокращается в одном ритме, другая - в другом. Распространение волн сокращения имеет противоположные направления: одновременно вверх и вниз, справа - налево и наоборот.

Схватки становятся редкими, короткими, слабыми, но в отличие от истинной слабости родовой деятельности сохраняется высокий тонус миометрия. Отсутствует фаза расслабления и покоя. Клиническая картина перехода дискоординированной родовой деятельности в гипертоническую форму слабости весьма характерна: после спастических, очень болезненных схваток наступает период видимого ослабления родовой деятельности. Роженица уже не кричит, не мечется, ведет себя более спокойно, но безучастно... Жалуется лишь на тупую постоянную боль в крестце и в пояснице. Это нередко дает повод врачу поставить ошибочный диагноз вторичной слабости родовой деятельности и назначить родостимулирующую терапию, хотя состояние роженицы больше напоминает торпидную фазу родового шока, а тотальный тетанус всего миометрия напоминает парадоксальную фазу парабиоза мышечных сокращений.

Если присмотреться внимательней, то можно отметить, что кожный покров роженицы бледный, имеют место акроцианоз, мраморность кожи, пульс частый, легко сжимаемый, слабый. Роженица самостоятельно не мочится, при катетеризации мочевого пузыря выделяются малые порции мочи, содержащей белок, эритроциты, лейкоциты, цилиндры.

При наружном акушерском исследовании определяется сужение матки в поперечнике за счет тетанического сокращения всех циркулярно расположенных волокон. Имеется выраженное контракционное кольцо. Мышцы матки плотно охватывают плод. Пальпация предлежащей части крайне затруднительна. Даже при поперечном или косом положении плода матка сохраняет форму вытянутого овоида и так сдавливает плод, что создается впечатление продольного расположения. Напряженный плотный нижний сегмент нередко принимают за предлежащую часть. Плод страдает, сердцебиение у него частое или редкое, аритмичное, глухое или звонкое с металлическим оттенком.

При влагалищном исследовании обращают на себя внимание напряженные мышцы тазового дна, спастически суженное влагалище, отечные, толстые края маточного зева, которые при развитии тотального тетануса матки становятся еще более толстыми, плотными и ригидными. Степень раскрытия маточного зева уменьшается (по сравнению с данными предыдущего влагалищного исследования) вследствие постоянной тотальной дистоции циркулярных мышц матки.

Определить целостность плодного пузыря затруднительно из-за плотных плодных оболочек, которые буквально натянуты на головке. Передние воды практически отсутствуют.

На головке имеется выраженная родовая опухоль, из-за которой трудно определить швы и роднички.

Иногда создается впечатление, что головка плода продвинулась до тазового дна, однако пальпация всей свободной задней поверхности лобка свидетельствует о высоком расположении головки.

После рождения плод оказывается вовсе не гигантским, не крупным, а весьма средних размеров (3000-3100 г) или даже маловесным.

Однако следует принимать во внимание, что при любой форме дискоординации родовой деятельности у женщин с нормальными анатомическими размерами таза в 5-10 раз чаще, чем в общей популяции, возникает разгибание головки (лобное, задний вид лицевого), высокое прямое стояние стреловидного шва или заднетеменное асинклитическое вставление. Они не относятся к приспособительным механизмам даже при аномальных формах таза.

Самопроизвольное восстановление СДМ без медикаментозной коррекции наблюдается редко. У роженицы быстро повышается температура тела, развивается эндомиометрит, ухудшающий прогноз для матери и плода.

При появлении тотальной дистоции, если позволяет ситуация (отсутствие инфекции, повышенной температуры тела, живой плод, недлительный безводный промежуток) родоразрешение необходимо проводить только путем кесарева сечения или плодоразрушающей операции (на мертвом плоде).

Дальнейшее консервативное ведение родов, применение противопоказанной родостимуляции могут привести к опасным осложнениям. Родостимуляция на фоне высокого постоянного напряжения миометрия еще больше затрудняет отток из интравиллезных пространств, что в свою очередь нарушает градиент давления в таких важных зонах, как внутриамниотическая, внутримиометральная, интравиллезная (уровень давления в норме одинаковый).

Создаются условия для проникновения околоплодных вод в венозную систему матери (эмболия околоплодными водами). Или может развиться не менее тяжелое осложнение - ишемия участка матки и разрыв стенки матки (чаще всего это типичная локализация: левое ребро, нижний маточный сегмент, передняя стенка матки).

Выделяя различные формы гипертонической дисфункции сократительной деятельности матки, следует подчеркнуть два обстоятельства. Первое - зависимость степени тяжести этой патологии от выраженности и глубины нарушений нейроэндокринной, нейрогенной и миогенной регуляции. Второе - динамичность и усугубление тяжести дискоординации схваток при недостаточности компенсаторных механизмов в организме беременной и ее плода или при отсутствии своевременного адекватного лечения и родоразрешепия. При отсутствии лечения в связи с наличием патологического прелиминарного периода (ППП) дородовые дискоординированные сокращения матки перейдут в аномалию родовой деятельности. В родах может произойти переход сегментарной дистоции в тотальную.

Для оценки характера родовой деятельности и тонуса матки нужно считать количество схваток в течение 10 мин. каждого часа, вести картограмму родов, наружную гистерографию и внутреннюю токографию; КТГ проводить на всем протяжении первого периода родов. Обращать особое внимание на отдельные клинические признаки дискоординации СДМ. При влагалищном исследовании определять не только швы, роднички и открытие маточного зева, но и состояние тканей шейки матки во время схватки (мягкая, плотная), состояние плодного пузыря во время и вне схватки (остается напряженным).

Лечение при тетанусе матки (гипертонической формы слабости родовых сил) следует проводить по общим принципам лечения дискоординации СДМ. Прежде всего следует прогнозировать возможность тяжелого исхода родов для матери и плода. С учетом вышеперечисленных неблагоприятных факторов наиболее целесообразно произвести кесарево сечение. Выбор именно этого метода родоразрешения объясняется большими трудностями, которые возникают при лечении таких тяжелых форм дискоординации схваток, тяжестью вызываемых осложнений, необходимостью введения большого количества медикаментозных препаратов.

Однако при тотальной дистоции матки очень быстро развиваются гипертермия, тахикардия, гипертензия, в крови отмечается высокий лейкоцитоз, поэтому трудно исключить эндометрит, хориоамнионит, обострение хронической инфекции от тех вегетативных сдвигов, которые присущи тяжелым степеням и формам гипертонической дисфункции матки.

При длительном безводном промежутке, высокой температуре тела роженицы, мертвом или погибающем плоде роды ведут по определенному плану. Основной задачей лечения является снижение тотального гипертонуса, ликвидация длительного спазма матки, перевод гипертонической слабости родовой деятельности в гипотоническую. Лечение начинают с медикаментозного сна длительностью не менее 3-4 ч (виадрил, ГОМК, промедол с дроперидолом и седуксеном, морфин). Во время сна проводят спазмолитическую терапию (но-шпа, баралгин).

Если после отдыха нормальный тонус матки не восстановился, проводят токолиз до полного прекращения всякой родовой деятельности. Методика токолиза заключается в дозированном внутривенном введении одного из токолитических препаратов. Всю одноразовую лечебную дозу партусистена (или ритодрина) разводят в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят капельно по 10 кап/мин., прибавляя каждые 15 мин. по 10 капель (максимально 40 кап/мин.) до нормального снижения тонуса матки (10 мм рт. ст.).

Если после прекращения токолиза родовая деятельность не восстановилась, тонус матки сохраняется нормальным или сниженным, приступают к осторожной родостимуляции простагландином F₂ (1 мг простенона на 500 мл 5 % раствора глюкозы), а при большом открытии маточного зева (7 см и более) - родостимуляции простагландином F_2α и окситоцином (в половинной лечебной дозировке: по 2,5 мг того и другого препарата, растворенных в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия). Правила родостимуляции те же, что и при гипотонической слабости родовой деятельности. Однако наряду с родостимуляцией продолжают постоянную спазмолитическую терапию, без которой может возобновиться гипертонус и даже тетанус матки. В отдельных клинических наблюдениях (пациентки с поздним гестозом, артериальной гипертензией) в комплекс лечебных мероприятий включают спинномозговую (перидуральную) анестезию. Рассечение промежности в момент прорезывания головки плода облегчает прохождение ее через вульварное кольцо.

Основной принцип ведения родов при тотальной спастической дистоции матки (гипертоническая слабость родовой деятельности) заключается в попытке перевести гипердинамическую родовую деятельность в гипотоническую слабость схваток, снизить базальный тонус миометрия. Необходимо полностью снять общую мышечную и психическую напряженность, восстановить вегетативное равновесие, ликвидировать постоянные болевые ощущения.

В заключение необходимо подчеркнуть, что благоприятного исхода родов можно добиться либо своевременно проведенным абдоминальным родоразрешением, либо придерживаясь определенной системы по устранению спастического (сегментарного или тотального) сокращения матки.

Учитывая ведущую регулирующую роль нарушения функции центральной нервной системы в развитии аномалий родовой деятельности, весьма перспективным является исследование значения нейропептидов (гормонов ткани мозга) в восстановлении вегетативного равновесия, упорядочении поведенческих реакций в родах, устранении психической напряженности, тревоги, страха, что характерно для дискоординации родовой деятельности. Данные литературы свидетельствуют о том, что недостаток эндорфинов нарушает метаболизм катехоламинов и поддерживает чрезмерный спазм циркулярных мышц внутренних органов. Кроме того, в настоящее время доказано, что снижение уровня катехоламинов уменьшает их защитную роль при ишемическом повреждении нейронов мозга плода.