2.3 Дисфункциональные маточные кровотечения (дмк)

ДМК - кровотечения, не связанные ни с органическими изменениями в половых органах, ни с системными заболеваниями, приводящими к нарушению свертывающей системы крови. Таким образом, в основе ДМК лежит нарушение ритма и продукции гонадотропных гормонов и гормонов яичников. ДМК всегда сопутствуют морфологические изменения в матки. В общей структуре гинекологических заболеваний ДМК составляет 15-20%. Менструальная функция регулируется корой головного мозга, надгипоталамическими структурами, гипоталамусом, гипофизом, яичниками маткой. Это сложная система с двойной обратной связью, для ее нормального функционирования необходимо слаженная работа всех звеньев.

Причины ДМК:

• психогенные факторы и стресс

• умственное и физическое переутомление

• острые и хронические интоксикации и профессиональные вредности

• воспалительные процессы малого таза

• нарушение функции эндокринных желез.

Выделяют 2 большие группы дисфункциональных маточных кровотечений:

Овуляторные – кровотечения у женщин с двухфазным маточным циклом. В зависимости от изменений в яичниках выделяют следующие 3 типа ДМК: а. Укорочение первой фазы цикла; б. Укорочение второй фазы цикла; в удлинение второй фазы цикла.

Ановуляторные маточные кровотечения – возникают на почве персистенции одного или нескольких фолликулов или атрезии многих фолликулов.

Клиника при овуляторных маточных кровотечениях: может не быть настоящего кровотечения, приводящего к анемии, но будет кровомазание перед менструацией, кровянистые выделения после менструации, могут быть кровянистые выделения в середине цикла. Также больные буду страдать невынашиванием беременности, а часть из них - бесплодием.

Диагностика основывается на определении жалоб и анамнеза больной, обследовании по тестам функциональной диагностики (базальная температура и др.) и гистологическом исследовании эндометрия.

Лечение заключается в том, что цикл восстанавливается исходя из имеющихся нарушений.

Ановуляторные маточные кровотечения встречаются значительно чаще. Возникают в 2-х возрастных периодах:

• в ювенильном возрасте 20-25%

• в климактерическом возрасте 60%

Оставшиеся 10% приходятся на детородный возраст. При ановуляторных кровотечениях в организме женщины наблюдаются следующие основные нарушения:

1. Отсутствие овуляций.

2. Нет второй фазы цикла (нет выделения прогестерона).

3. Нарушается процесс созревания фолликулов, который может быть 2-х пиков: атрезия фолликула и персистенция фолликула.

4. На протяжении всего периода цикла выделяются лишь эстрагены что вызывает на уровне рецепторных органов не пролиферативные, а гиперпластические процессы (железистая гиперплазия эндометрия и полипоз эндометрия)

Если эти нарушения не лечить, то в эндометрии через 7-14 лет развивается аденокарцинома.

Причины ановуляторных ДМК:

Персистенция фолликула. Фолликул в течение 1-й фазы цикла созревает до зрелого и готового к овуляции. В это время повышается количество ЛГ, что определяет овуляцию

При персистенции фолликула ЛГ не повышается, и разрыв фолликула не происходит, а фолликул продолжает существовать (персистировать). Значит в организме будет выраженная гиперэстрогения.

Атрезия фолликула. Фолликул не доходит до своего конечного развития, а подвергается сморщивание на этапах малого зреющего фолликула. Обычно в этих случаях в яичнике развивается на один, а два фолликула. Им на смену развиваются следующие 2 фолликула, которые затем также атрезируются. В этом случае также нет овуляции, также будет эстрогения, но нерезко выраженная.

В гиперплазированном эндометрии происходит разрастание сосудов. Они становятся ломкими, подверженным эстрогенным влияниям. А уровень эстрогенов непостоянен, он то увеличивается, то уменьшается. В ответ на уменьшение эстрогенов крови в гиперплазированном эндометрии образуется тромбоз и некроз, что влечет его отторжение. Но дело в том, что такое гиперплазированый эндометрий никогда не может отторгнуться полностью, а тем более воспринять оплодотворенную яйцеклетку.

Таким образом, при ановуляторных кровотечениях в яичниках могут быть изменения по типу атрезии фолликула, по типу персистенции фолликула, как правило в том и другом случае характерен период задержки менструаций.

Как правило, в 70-80% случаев кровотечение начинается после задержки. В 20 % - менструация может начаться в срок, но вовремя не закончиться. Основная жалоба - кровотечение на фоне задержки.

Диагностика.

Тесты функциональной диагностики (базальная температура монофазная и при атрезии фолликула и при персистенции оного; симптом зрачка при персистенции ++++, при атрезии +++; гормональная кольпоцитология будет в том и другом случае свидетельствовать об эстрогенном влиянии, кариопикнотический индекс при атрезии фолликула будет низкий, и при персистенции - высокий.

При гистологическом исследовании миометрия в обоих случаях будет патопролиферация.

Окончательный диагноз ставится после выскабливание полости матки. Дифференциальная диагностика проводится с экстрагенитальной патологией, особенно с системными заболеваниями крови (болезнь Верльгофа) - в ювенильном возрасте. В детородном возрасте - с патологией беременности (начавшийся выкидыш, внематочная беременность). В климактерическом возрасте должна быть онкологическая настороженность!

Лечение должно быть с учетом этиологии, патогенеза и принципа согласно которому менструальная функция является функцией целостного организма. С другой стороны лечение должно быть строго индивидуальным. Лечение может включать следующие компоненты:

1. Общеукрепляющая терапия.

2. Симптоматическая терапия.

3. Гормональная терапия.

4. Хирургическое вмешательство.

5. Основу лечения составляет гормонотерапия.

Преследуется 3 цели:

• остановка кровотечения;

• профилактики кровотечения (регуляция менструального цикла);

• реабилитация больных.

Ювенильные кровотечения: остановка их проводится, как правило, с помощью гормональных препаратов (гормональные гемостаз). Используется:

При отсутствии анемии - прогестерон в ударных дозах (по 30 мг 3 дня подряд). Это так называемый гормональный кюретаж: через несколько дней слизистая начинает отторгаться и к этому надо быть готовым.

Если есть анемия необходимо так остановить кровотечение, чтобы менструальноподобную реакцию отсрочить, а выгранное время посвятить лечению анемии. В этом случае начинают с введения эстрогенов, чем вызывают регенерацию слизистой. Микрофоллин в 1-й день 5 таблеток ил фолликулин в первый день 2 мл. Через 14 дней вводим прогестерон, дабы вызывать менструальноподобную реакцию.

Можно применять двухфазные гормональные оральные контрацептивы (бисекурин): в первый день 5 таблеток, во второй день - 4 таблетки, и т.д. по 1 таблетке дают до 21 дня затем следует менструальноподобная реакция.

Для профилактики кровотечения используют гормонотерапию. В ювенильном возрасте чаще встречается атрезия фолликула, следовательно, эстрогенная концентрация снижена. В этом случае лучше назначить заместительную гормонотерапию - в первую часть цикла - эстрогены, во вторую половину - прогестерон. Если эстрогенная насыщенность достаточная, то можно ограничиться одним прогестероном или хорионическим гонадотропином.

Лечение назначается на 3 месяца. Дальше делают перерыв и смотрят вызовет ли наша терапия эффект отдачи, то есть усиление собственных функций организма.

Реабилитация - необходимо уменьшить нагрузки, дать возможность большего отдыха.

Кровотечения в детородном возрасте:

Остановка кровотечения в этом возрасте проводится путем выскабливания полости матки, которое преследует 2 цели:

• лечебную, то есть из матки удаляется вся гиперплазированная слизистая

• диагностическую, то есть соскоб направляется на гистологическое исследование что позволяет провести дифференциальный диагноз с нарушениями при беременности.

Далее назначают гормональное лечение: препараты гормональной контрацепции.

Кровотечения в климактерическом возрасте:

Прежде всего, должна быть онкологическая настороженность. Гемостаз проводится путем раздельного выскабливания полости матки и цервикального канала, которое преследует лечебную и диагностическую цели. Если мы получаем изменения по типу атипической гиперплазии (предрак) то надо сразу ставить вопрос об оперативном лечении (ампутация матки).

Если при гистологическом исследовании определяется только гиперпластический процесс, то назначается гормонотерапия. Здесь можно идти по двум путям: либо сохранение и регуляция цикла, либо его подавление.

Для сохранения цикла назначается препарат длительного действия 17-оксипрогестерон капронат (17-ОПК), 12.5% раствор. Он назначается циклически на 17-19 день цикла по 1-2 мл, на 6-12 мес. Женщина постепенно входит в менопаузу.

Для подавления цикла используется тестостерон. Реабилитация в этом возрасте состоит в том что при предраке надо ставить вопрос об оперативном лечении. Этот же вопрос надо ставить в случае отсутствия эффекта от гормонотерапии.

Контрольные вопросы

1. Что может быть источником кровотечения из женских половых органов? (матка, шейка матки, влагалище, наружные половые органы).

2. Что называют маточными кровотечениями? (такие кровотече­ния из полости матки, которые наблюдаются вне нормаль­ных менструаций, во время беременности, или если они превышают нормальную кровопотерю во время менструа­ции, во время родов и в раннем послеродовом периоде).

3. Какими могут быть маточные кровотечения по связи с менструальным циклом? (цикличными и ацикличными).

4. Что может быть причиной кровотечения из шейки матки? (воспалительные процессы, эрозии, полипы, эндометриоз, рак шейки матки, шеечная бе­ременность).

5. Каковы основные причины меноррагии? (гипофункцией яичников, ряд гинекологических и экстрагенитальных заболеваний).

6. В чем заключается симптоматическая терапия при меноррагии? (перелива­ние крови, препараты железа, средства, усиливающие функцию крове­творных органов, и кровоостанав­ливающие средства).

7. Какие кровотечения относят к метроррагиям? (все маточ­ные кровотечения, происходящие не из раневой поверхности, образую­щейся при менструации, а из па­тологически измененной слизистой оболочки матки).

8. Может ли кольпит быть причиной метроррагий? (да).

9. Что такое дисфункциональные маточные кровотечения? (кровотечения, не связанные ни с органическими изменениями в половых органах, ни с системными заболеваниями, приводящими к нарушению свертывающей системы крови).

10. Каковы причины ДМК? (психогенные факторы и стресс, умственное и физическое переутомление, острые и хронические интоксикации и профессиональные вредности, воспалительные процессы малого таза, нарушение функции эндокринных желез).

11. Какие основные группы ДМК выделяют? (овуляторные и ановуляторные).

12. В чем заключается особенность клиники овуляторных ДМК? (может не быть настоящего кровотечения, приводящего к анемии, но будет кровомазание перед менструацией, кровянистые выделения после менструации, могут быть кровянистые выделения в середине цикла).

13. В каком возрастном периоде ановуляторные ДМК встречаются чаще всего? (в климактерическом).

14. Каковы основные причины ановуляторных ДМК? (персистенция и атрезия фолликула).

15. Как в большинстве случаев проводится остановка кровотечения при ювенильном кровотечении? (при помощи гормональных препаратов).

Тестовые вопросы

1. Источником наружных кровотечений из женских поло­вых органов могут быть:

а. Матка;

б. Шейка матки;

в. Влагалище;

г. Наружные половые органы;

д. Все перечисленное

Правильный ответ: д.

2. Причинами меноррагий могут быть все состояния кроме:

а. Неправильные поло­жения матки;

б. Внутриматочные синехии, нарушаю­щие интенсивность сокращений матки;

в. Миомы матки;

г. Рак матки;

д. Вос­палительные процессы эндометрия.

Правильный ответ: г.

3. Характерное нарушение менструального цикла при миоме матки:

а. Аменорея;

б. Олигоменорея;

в. Метроррагия;

г. Меноррагия;

д. Альгодисменорея.

Правильный ответ: г.

4. Наиболее информативным методом в дифференциальной диагностике метроррагий являются:

а. УЗИ;

б. МСГ;

в. Гистология соскоба эндометрия;

г. Гистероскопия;

д. МСГ.

Правильный ответ: в.

5. Метроррагии необходимо дифференцировать в первую очередь с:

а. Воспалением;

б. Онкопатологией;

в. Дисгормональными проявлениями;

г. Миомой матки;

д. Кистой яичника.

Правильный ответ: б.

6. Изменения в яичниках при ановуляторном маточном кровотечении характеризуются:

а. Персистенцией фолликула;

б. Желтыми телами;

в. Гиперплазией тека ткани яичников;

г. Атрезией фолликулов;

д. Верно а и г.

Правильный ответ: д.

7. При ановуляторных кровотечениях в организме женщины наблюдается:

а. Отсутствие овуляций;

б. Отсутствие второй фазы цикла (нет выделения прогестерона);

в. Нарушение процесса созревания фолликулов;

г. На протяжении всего периода цикла выделяются лишь эстрагены что вызывает на уровне рецепторных органов не пролиферативные, а гиперпластические процессы;

д. Все перечисленное верно.

Правильный ответ: д.

8. Ановуляторные дисфункциональные маточные кровотечения необходима дифференцировать:

а. С беременностью (прогрессирующей);

б. С начавшимся самопроизвольным выкидышем;

в. С подслизистой миомой матки;

г. Правильные ответы б и в;

д. Все ответы правильные;

Правильный ответ: г.

9. Лечение маточного кровотечения в репродуктивный период начинают с:

а. Сокращающих;

б. Гемостатических средств;

в. Противовоспалительных;

г. Выскабливания полости матки;

д. Гормонального гемостаза.

Правильный ответ: г.

10. Для остановки ДМК в ювенильном периоде используются:

а. Эстрогены;

б. Синтетические прогестины;

в. Выскабливание полости матки;

г. Прогестерон;

д. Верно а и б.

Правильный ответ: д.

11. У девушки 16 лет появились кровянистые выделения из половых путей, продолжающиеся в течение 8 дней после 3-х месячной задержки. При ректо-абдоминальном исследовании патологии не выявлено. Hb - 80г/л. Вероятный диагноз:

а. Гормонопродуцирующая опухоль яичника;

б. Рак шейки матки;

в. Полип шейки матки;

г. Дисфункциональное маточное кровотечение;

д. Полипоз эндометрия.

Правильный ответ: г.

12. Рекомендуемое лечение для девушки из предыдущего вопроса:

а. Диагностическое выскабливание полости матки;

б. Гемостаз прогестероном;

в. Гемостаз синтетическими прогестинами;

г. Введение хорионического гонадотропина;

д. Верного ответа нет.

Правильный ответ: в.

Ситуационные задачи

Задача №1

В отделение поступила женщина 27 лет, без болевых синдромов с ациклическим кровотечением из влагалища связанные с предшествующими абдоминальной и вагинальной гинекологической операциями (экстирпация матки, электрокоагуляция шейки матки).

Методы диагностики?

Возможные причины кровотечения?

План лечения амбулаторно и в стационаре?

Эталоны ответов: Диагностика: а) осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах и исключение других источников кровотечения; б) определение гематокрита, артериального давления, показателей свертывающей системы крови. Возможные причины: а) физические нагрузки; б) половой акт; в) без видимых причин; г) травмы, ранения. Лечение: В амбулаторных условиях при незначительном кровотечении тампонада, желательно с гемостатическими средствами, в дальнейшем плановая госпитализация. В стационаре: а) при сильном кровотечении – удаление грануляции или полипов с последующей электрокаогуляцией сосудов ложа удаленных полипов или наложение лигатуры; б) при необходимости восполнения кровопотери введением кровезаменяющих растворов, крови, введения гомостатистических препаратов; в) контроль за кровотечением, определение гематокрита и гемоглобина.

Задача №2

Больная 39 лет, предъявляет жалобы на удлинение менструального цикла до 40-45 дней и маточные кровотечения после него. Считает себя больной в течение примерно двух лет, когда появились указанные симптомы. Менструации установились с 14 лет, сразу, регулярные по 3-4 дня через 28 дней. Живет с мужем, имеет в анамнезе 2 нормальных родов, гинекологический анамнез не отягощен. Вагинально: Шейка матки цилиндрической формы, не изменена, наружный зев закрыт, матка несколько больше нормы, нормальной консистенции, ровной поверхности, подвижна, безболезненна, придатки с обеих сторон не определяются. Выделения кровянистые, мажущие (10 дней).

Ориентировочный диагноз?

План обследования и лечения?

Эталоны ответов: Диагноз - дисфункциональное маточное кровотечение. Рекомендуется: фракционное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки, после чего решение вопроса о целесообразности гормонотерапии.

Использованная литература

1. Дуда Вл. И. И др. Гинекология. – Мн.: Интерпрессервис; Книжный дом, 2002.

2. Клинические лекции по акушерству и гинекологии. / Под ред. А.Стрижакова. – М.: Медицина, 2000.

3. Колгушкина Т.Н. Актуальные вопросы гинекологии. – Мн., 2000.

4. Крылова Е.П. Сестринское дело в акушерстве и гинекологии. – Ростов-н/Д.: Феникс, 1999.

11