zadachi_akusherstvo_2

№4.

Диагноз: Бер-ть 35 недель. Головное предлежание. Гестоз тяжелой степени. Преэклампсия. Задержка роста плода 1й степени.

АТ:

Фторотановый наркоз + нейролептанальгезия (сибазон, реланиум, дроперидол)

Лечебно - охранительный режим по Строганову (ограничение любых видов раздражителей, тишина, покой, тепло, полумрак)

Медикаментозная терапия:

1)MgSO4 4г струйно, затем в\в капельно 2 г/ч; если не удалось купировать приступ – дополнительно 4г MgSO4 + диазепам 20г; в это же время сместить матку влево (валик под правую ягодицу), осуществлять давление на престневидный хрящ, оксигенация.

2)гипотензивная терапия: α2 – АМ(метил-допа, клофелин), БКК (верапамил, нифедипин), β2 - АБ (метопролол)

3)инфузионная терапия под контролем гематокрита, ЦВД (1 -3 см водного столба), белка (≥50 г/л), диуреза (≥50 мл/ч), гемостаза (антитромбин III, гепарин 0,07 – 0,12 ЕД/мл), печеночных трансаминаз, состояния глазного дна) – крисфсталлоиды (р-р Гартмана, хлосол, муфасол), СЗП, крахмал 10%; в начале объем инфузии должен превышать почасовой диурез в 2-3 раза, а в полседующем на фоне/в конце инфузии количество мочи должно превышать объем вводимых растворов в 1.5 – 2 раза

4)антиагреганты (аспирин, пентоксифиллин

5)гепатопротекторы, антиоксиданты (Гептрал, хофитол; вит. Е, В, эссенциале)

Лечение продолжается не больше 5-6- часов, далее решается вопрос о родоразрешении, т.к. преэклампсия является показанием к Cs.

I – В

II – Г

III – А

№5

Диагноз: Беременность 36 – 37 недель. Головное предлежание. Гестоз тяжелой степени. Эклампсия. Незрелая шейка матки.

АТ:

• Удержать от падения, повернуть голову набок, раскрыть рот роторасширителем, прижать язык шпателем, очистить ВДП от слизи + подача увлажненного кислорода

• Фторотановый наркоз // разворачиваем операционную, КТГ плода + профилактика гипоксии (кокарбоксилаза, пирацетам)

• Лечебно – охранительный режим по Строганову (см. №4)

• Медикаментозная терапия (1 час): см. №4 + люмбальная пункция + осмотические диуреткик (проф. отека мозга)

Показано оперативное родоразрешение путем экстренного Сs в течение 1 часа.

I – Г

II – А

III – Г

№6

Диагноз: Беременность 40 недель. 2 преиод срочных родов в головном предлежании. Гестоз тяжелой степени. Эклампсия.

АТ:

• Удержание от падения, роторасширитель, шпатель на язык, голову на бок, санация ВДП, увлажненный кислород

• Фторотановый наркоз // мониторинг за состоянием плода, профилактика гипоксии

• Наложение полостных акушерских щипцов // стабилизация состояния (см. №4) + осмотические диуретики

• После родоразрешения – ручная ревизия полости матки, ручное отделение последа

I – А

II – Г

III – Б

№7

Диагноз: Беременность 40 недель. 2й период срочных родов в головном предлежании. Первичная слабость родовой деятельности. Слабость потуг. Родоусиление окситоцином. Острая гипоксия плода.

АТ:

• Общий наркоз // противогипоксический мероприятия (пирацетам, кокарбоксилаза)

• Родоразрешение путем проведения операции наложения выходных акушерских щипцов // приготовиться к принятию «тяжелого» ребенка

• Ручное отделение последа, ревизия полости матки

I – А

II – Б

III – Г

№8

Диагноз: Беременность 40 недель. ППП. 1й период срочных родов в головном предлежании, латентная фаза. Дискоординация родовой деятельности. ОАА. Возрастная первородящая.

АТ:

• Эпидуральная анестезия + спазмолитики (но-шпа, баралгин) + седация (седуксен) // партограмма, КТГ, мониторинг за состоянием плода

• Ввиду многочисленных факторов риска (ОАА, ППП, возраст первородящей) предпочтительной тактикой является Cs

I – В

II – Г

III – Г

№9

Диагноз: Беременность 40 недель. 1й период срочных родов в головном предлежании. Превичная слабость родовой деятельности. ОАА.

АТ:

• Опорожнение мочевого пузыря

• Медикаментозный сон на 1,5-2 часа ( промедол 2 мл, димедрол 20 мг, седуксен 20 мг)

• Т.к. 4 см раскрытие, не вводим ПГ F2α – сразу начинаем окситоцин. Лечение проводим по следующей схеме: амниотомия, через 2 часа окситоцин 5 ЕД, затем эпидуралка, еще через 1 час проводим влагалищное исследование; далее 2 вариант:

1) + 2-4 см раскрытие (положительная динамика) – еще окситоцин 5 ЕД – влагалищное исследование – +6 см раскрытие – окситоцин 5 ЕД – роды

2) отсутствие динамики – окситоцин 5 ЕД – через 2 часа влагалищное исследование – открытие ≥2 см – Cs

• // роды ведутся под контролем КТГ, каждые 3-4 часа профилактика гипоксии плода (спазмолитики обезболивание)

I – А

II – Г

III – Г

№13

Диагноз: Беременность 14 недель. Вторичное привычное невынашивание. ИЦН. Угроза преждевременных родов. ОАА.

АТ:

• Наложение 2х П-образных швов на шейку матки под в/в наркозом.

• Обязательно – спазмалитики (но-шпа, баралгин), β-АМ (гинипрал, бриканил)

• 1е сутки после операции – постельный режим; обработка влагалища антисептиками (Н2О2), 1ю неделю ежедневно, затем санация раз в месяц; АБ терапия в течение 3-5 дней (цефтриаксон 1 г/день).

• Профилактические осмотры в критические для данной больной сроки – 18 и 20 недель соответственно;

• Снятие швов в 37 недель

I – В

II – Г

III – А

№15

Диагноз: Беременность 42-43 недели. Переношенная беременность. ППП. Крупный плод. ХГП. Незрелая шейка матки.

АТ:

• Сочетание незрелости шейки матки, гипоксии плода, переношенности беременности и макросомии плода являются показанием к оперативному родоразрешению путем Cs под эпидуральной анестезией.

I – Г

II – А

III – Г

№16

Диагноз: Беременность 40 недель. ППП. 1й период срочных родов в тазовом предлежании. Крупный плод. Первородящая в 30 лет.

АТ:

• На основании высокой степени перинатального риска (тазовое предлежание, крупный плод, ППП, возраст первородящей) предпочтительной тактикой является плановое Cs под эпидуральной анестезией.

I – Г

II – А

III – А

№18

Диагноз: Беременность 33-34 недели. Гестоз. ПОНРП средней степени тяжести. Острая гипоксия плода. Геморрагический шок 1 степени.

АТ:

• Быстрое, бережное родоразрешение – Cs;

• Остановка кровотечения – утеротоники. При неэффективности:

1. селективная эмболизация маточных труб

2. гемостатически е швы

3. перевязка маточных артерий

4. гистерэктомия без придатков

• // противошоковые мероприятия:

1. инфузионная терапия СЗП 500 мл, мафусол 1.5 л, э/м 200 мл, р-р крахмала 10% 500 мл (геморраг. шок 1 ст.)

2. коррекция метаболического ацидоза – натрия бикарбонат 5% 150 мл;

3. устранение спазма преиферических сосудов

4. коррекция гемостаза

5. поддержание адекватного диуреза (лазикс)

6. ИВЛ – профилактика шокового легкого

7. профилактика шоковой почки

8. контроль за сердечной деятельностью (строфантин, корлигон)

Терапия продолжается до восстановления адекватно перфузии тканей (САД>100 мм рт.ст., норма Hb, гемостаз, электролитный баланс, диаурез ≥40 мл/час, высокий сердечный выброс)

I – Б

II – В

III – Г

№19

Диагноз: Беременность 33 недели. Центральное предлежание плаценты. Геморрагический шок 2 степени. Острая гипоксия плода. ОАА.

АТ:

• Экстренное Cs

• Противошоковая терапия - см. №18 + в инфузии альбумин 100 мл

• Отделение плаценты + ревизия полости матки; если отделяется сам – полное прикрепление, если нет – истинное приращение.

I – В

II – Б

III – А

№20

Диагноз: Беременность 40 недель. 1й период срочных родов в головном предлежании. Частичное предлежание плаценты.

АТ:

• Амниотомия

• Окситоцин 5 ЕД в 500 мл изотонического р-ра NaCl:

1. кровотечение усилилось = Cs

2. кровотечение прекратилось в результате быстрого опускания головки и прижатия ею отделившейся части плаценты к плацентарной площадке.

• // непрерывный мониторинг за состоянием плода; необходимо присутствие неонатолога, поскольку плод может родиться в состоянии асфиксии.

I – Г

II – А

III – Г

№22

Диагноз: Беременность 40 недель. №й период срочных родов. Аномалия прикрепления плаценты (частичное плотное прикрепление или частичное истинное приращение). ОАА.

АТ:

• Применить прием Креде – Лазаревича;

• При отсутствии эффекта от наружных методов выделеия последа произвести ручное отделение плаценты и выделеине последа

• В послеоперационном периоде – введение утеротоников + периодически производить наружный массаж матки и выделение сгустков.

I – Б

II – Г

III – Г

№23

Диагноз: Ранний послеродовой период. Состояние после родов крупным плодом. Раннее послеродовое кровотечение. Гипотония матки.

АТ:

• Венозный доступ (кубитальная вена), наркоз

• Катетеризация мочевого пузыря

• Оксигенация

• Ручная ревизия полости матки

• Наружный массаж матки (руки на дно матки, легкие массажные движения); уплотнение матки – выжимаем из нее скопившиеся сгустки, применяя прием, напоминающий прием Креде –Лазаревича.

• // в/в утеротонические средства (окситоцин, энзапрост)

• На низ живота накладывают пузырь со льдом

• // мониторинг функций жизненно-важных органов

При неэффективности мероприятий - лапаротомия + перевязка внутренней подвздошной артерии/ гемостатические компрессионные швы на матку/экстирпация матки без придатков

• В послеоперационном периоде – профилактика гнойно-септических осложнений+нормализация ОЦК и показателей гемостаза

I – А

II – А

III – Г

№24

Диагноз: Беременность 40 недель. 1й период срочных родов. Угрожающий разрыв матки. Клинически узкий таз. Плоскорахитический таз 1й степени сужения. ОАА.

АТ:

• Фторотановый наркоз

• Экстренное Cs

• Вывести матку на переднюю брюшную стенку и проверить на предмет разрывов и трещин

I – Г

II – А

III – В

№26

Диагноз: Беременность 40 недель. 1й период срочных родов в головном предлежании. Свершившийся разрыв матки. Геморрагический шок 3й степени. Интранатальная гибель плода.

АТ:

• Фторотановый глубокий наркоз

• Противошоковая терапия (СЗП, э/м, 10% крахмал, мафусол, альбумин, тромбоцитарная масса + натрия бикарбонат, ИВЛ, проф. шоковой почки, поддержание адекватной сердечной деятельности, гормоны, восстановление транспортной функции крови) // экстренная лапаротомия

• Извлечение плода, отделение и выделение последа

• Выводят матку на переднюю брюшную стенку и оценивают локализацю и протяженность разрыва; далее:

1. если небольшой, то ушивают

2. если невозможно ушить и есть первые признаки инфицирования – экстирпация матки без придатков

• продолжить противошоковую терапию

• а/б широкого спектра действия

I – Б

II – Г

III – Г

№27

Диагноз: Беременность 27 недель. Головное предлежание. Гипохромная анемия средней степени тяжести. ОАА.

АТ:

• Дообследование: б/х на трансферрин, ферритин, сывороточное Fe

• Коррекция дефицита Fe (Тердиферрон по 2 табл. 1 р/день до еды)

• Диета богатая белками и Fe

• Профилактика плацентарной недостаточности (электрофорез Mg? Электрорелаксация матки, спазмолитики, токолитики, антиагреганты)

Через 2 недели после начала терапии – повторный ОАК, через 4 недели – повторный б/х. Лечение продолжать до конца беременности и в послеродовом периоде.

I – Б

II – А

III – Г

№28

Диагноз: Беременность 38-39 недель. Ревматическая болезнь сердца. Состояние после митральной комиссуротомии. Рестеноз. ХСН IIб. ОАА.

АТ:

• Дообследование – ЭКГ, ЭхоКГ, консультация кардиолога, б/х на стрептолизин, серомукоиды, ЦРБ

• Продолжать терапию (мочегонные – лазикс, спиронолактон; СГ – дигоксин, строфантин; пнеициллины)

• Учитывая доношенность плода и недостаточную эффективность проводимой терапии ,показано оперативное родоразрешение путем Cs; после окончания родов необходимо назначить кардиотоники, т.к. родильницы с пороками сердца крайне плохо переносят перестройку гемодинамики.

I – В

II – А

III – В

№30

Диагноз: Беременность 35 недель. Головное предлежание. Сочетанный гестоз легкой степени на фоне прегестационного сахарного диабета 1 типа. Крупный плод. Диабетическая фетопатия.

АТ:

• Дообследование – ОАК, ОАМ, б/х, гликемический профиль, проба Зимницкого, УЗИ почек, печени, ПЖ; консультации невролога, офтальмолога, эндокринолога с целью коррекции дозы инсулина; оценка степени тяжести гестоза и СД;

• Пролонгирование беременности до 37 недель // лечение гестоза (дезагреганты, фитоседация, препараты, улучшающие почечный кровоток – эуфиллин, контроль за диурезом)

• В 37 недель – плановое Cs; перед операцией ввести инсулин короткого действия, т.к. после родоразрешения потребность в нем резко снизится. Быть готовым вводить сурфактант новорожденному из-за высокого риска развития РДСН.

I – А

II – Г

III – Г

№31

Диагноз: Беременность 27 недель. Головное предлежание. Острый гестационный пиелонефрит справа.

АТ:

• Госпитализация в обсервационное отделение

• Дообследование: ОАК, пробы по Нечипоренко, Зимницкому; УЗИ почек, бакпосев мочи, гемостазиограмма.

• Медикаментозное лечение:

1. постельный режим

2. а/б (амоксицилли, цефтриаксон)

3. уросептики (уросульфан)

4. детоксикационная терапия – инфузии глю, физр-ра, аскорбиновой кислоты

5. антигистаминные – телфаст

• немедикаментозное:

1. позиционная терапия (сон на здоровом боку; колено-локтевое положение 1 р/день на 5-10 минут)

2. Диета (исключить острое!)

При нарушении оттока мочи – катетеризация мочеточника справа

Контроль – ОАМ (критерий изменчивости – отсутствие лейкоцитурии)

!!! Мониторинг за состоянием плода (КТГ, УЗИ, аускультация); при необходимости – профилактика гипоксии плода (пирацетам, кокарбоксилаза)

I – А

II – Г

III – Г

№32

Диагноз: Беременность 33 недели. Головное предлежание. Сочетанный гестоз средней степени тяжести на фоне хронического гломерулонефрита, смешанная форма. ЗРП 1й степени.

АТ:

• Госпитализация в обсервационное отделение

• Дообследование (бакпосев мочи, б/х, 3хстаканная проба, суточный мониторинг АД, консультация нефролога, КТГ в динамике, УЗИ почек)

• Лечение:

1. диета, питьевой режим

2. гипотензивные (нифедипин, метил – допа)

3. мочегонные (фуросемид)

4. проф. ВЗРП (рибоксим, пирацетам, актовегин)

5. инфузии белковыми растворами

6. десенсибилизирующие препараты

при эффективности лечения – пролонгирование до 36-38 недель, при неэффективности – Cs

I – Г

II – А

III – А

№36

Диагноз: Асфиксия новорожденного легкой степени.

АТ:

• Лучистое тепло, теплые пеленки, теплая шапочка

• Санировать рот

• Тактильная стимуляция

• Увлажненныцй кислород через маску

• Динамическое наблюдение

I – Г

II – А

III – В

№37

Диагноз: гемолитическая болезнь новорожденного: анемия без желтухи и водянки.

АТ:

• Для решения вопроса о ЗПК следят за уровнем билирубина в динамике – если возростает со скоростью больше 10 мкмоль/л/ч, а Hb падает, то делают ЗПК из расчета 150 мл крови на кг массы тела плода (450мл). ЗПК проводят Rh(-) э/м соответствующей группы крови через катетер в периф/центр вене с помощью шприцевого насоса со скоростью 10 мл/ч.

• Дезинтоксикационная терапия (глю. Альбумин)

• Фототерапия

I – Б

II – Г

III – Г

№40

Диагноз: Послеродовой эндометрит. Классическая форма.

АТ:

• Дообследование (ОАК, ОАМ, б/х, мазок из цервикального канала на степень чистоты, бакпосев, определение чувствительности к а/б, УЗИ органов м/т на предмет остатков плодных оболочек)

• Лечение:

1. а/б – цефтриаксон 1г 2р/д + метронидазол 100 мл 2 р/д

2. инфузионная терапия (Рингер, коллоиды, кристаллоиды)

3. утеротоники

4. НПВС

5. антигистаминные

6. холод на низ живота

при неэффективности консервативных методов лечения – вакуум-аспирация, бережный кюретаж матки, аспирационно-промывное дренирование.

I – А

II – Г

III – Г

№44

Диагноз: Беременность 10-11 недель. Краснуха.

АТ:

• определение уровня IgM и G методом ИФА

• определение авидности (характерна общая стабильность комплексов АГ-АТ). При высокой авидности IgG – пролонгиорвание беременности, при низкой/отсутствии авидности – рекомендовано прерывание беременности в связи с высоким риском развития пороков, мертворождения.

I – Г

II – А

III – Г

№46

Диагноз: Беременность 5 недель. Радиационное воздействие в 1м триместре. Отяглщенный бесплодием акушерский анамнез.

АТ:

• При радиационном воздействии в первом триместре рекомендовано прерывание беременности в связи с высоким риском развития пороков развития.

I – А

II – А

III – В