Этиологическая классификация сахарного диабета (воз,1999)

Сахарный диабет 1 типа	Иммуноопосредованный Идиопатический
Сахарный диабет 2 типа	с преобладанием инсулинорезистентности тканей и относительным дефицитом инсулина с преобладанием дефекта секреции инсулина с или без инсулинорезистентности
Гестационный сахарный диабет	Возникает во время беременности
Другие специфические типы диабета	генетические дефекты функции β-клеток генетические дефекты действия инсулина заболевания экзокринного аппарата поджелудочной железы эндокринопатии диабет, индуцированный лекарствами или химикалиями инфекции редкие формы иммуноопосредованного диабета другие генетические синдромы, иногда ассоциированные с СД

Итак, СД – его симптомы описаны еще в папирусе Эберса в Египте 1500 лет до н.э. В Аюрведах Индии (600 лет до н.э.) различали 2 варианта болезни:

1. диабет тощих, физически слабых, беспокойных с шершавой кожей, полифагией и полидипсией – лечили их обильной пищей;

2. диабет тучных, сонливых, с мягкой и жирной кожей и выраженной полифагией – лечили диетой и голоданием.

Ранее применявшиеся термины ИЗСД и ИНСД опирались на конкретные особенности клинического течения болезни – склонный к кетоацидозу в случае ИЗСД и резистентный к кетоацидозу в случае ИНСД. Разделение СД на тип 1 и тип 2 в новой классификации обусловлено больше этиологическими и патогенетическими особенностями болезни – в первом случае – результат доминирования аутоиммунных механизмов, а во втором - результат работы механизмов, когда секреция инсулина неполноценна и недостаточна для того, чтобы компенсировать инсулинорезистентность тканей.

Как видно из представленных схем – заболевание СД полиэтиологично (схема 1 и 2), для его развития необходима генетическая предрасположенность и внешние условия – факторы риска. Установлено, что вклад этиологических факторов в механизмы развития СД 1 типа и СД 2 типа различен.

В чем же различие этиологии и патогенеза СД 1 и 2 типов- это демонстрируют следующие критерии (схема1 и схема 2):

СД 1 типа	СД 2 типа
Абсолютная инсулиновая недостаточность(конц. инс. в плазме низкая или не определяется)	Относительная инсулиновая недостаточность (конц. инс. в плазме часто нормальная или м.б. повышена)
Ассоциация с HLA	Нет ассоциации c HLA, но генетическая предрасположенность в > мере, чем у СД 1 типа, но генетика этой формы четко не определена
Аутоиммунный процесс против β-клеток (ААТ к островковым клеткам –JCAи GAD- имеют прогностическое значение уже на стадии доклинического проявления инсулита)	Отсутствие аутоиммунного процесса против β-клеток
Отсутствие первичной инсулинорезистентности	Первичная инсулинорезистентность,( причиной которой м.б. мутация гена инс рецептора, гексокиназы II и тд; мутации генов инс, глюкокиназы, транспортера глю2.)
Высокий риск кетоацидоза	Низкий риск кетоацидоза
Нет связи с тучностью	Связь с тучностью
Конкордантность однояйцевых близнецов 30-50%	Конкордантность однояйцевых близнецов 90-100%

Таким образом, как видно из схемы 2, СД 2 типа представляет собой собирательную группу гетерогенных нарушений углеводного обмена. Количество больных этим вариантом составляет 85-90% от общего числа больных, страдающих СД.

Факторы риска для развития разных вариантов СД имеют свои особенности (схема 1 и 2), но общим фактором риска для развития обоих вариантов является - стресс.

Далее мы рассмотрим наиболее общие механизмы развития проявлений СД. Так, при СД в условиях отсутствия либо неполноценности физиологических метаболических эффектов инсулина в организме формируются нарушения всех видов обмена веществ.

Проанализируем эти изменения: углеводный обмен в отсутствии инсулина характеризуется гипергликемией и глюкозурией, приводящей к повышению осмотического давления крови и мочи и избыточному гликозилированию белков – Hb, мембран эндотелиальных и эпителиальных клеток, белков свертывающей системы крови, хрусталика и его капсулы, ферментов. Гипергликемия и глюкозурия возникают в связи нарушением поступления глю в клетки, так как

• резко снижена активность фермента гексокиназы;

• ускорением гликогенолиза в печени и мышцах, т.к. снижена активность гликогенсинтетазы;

• активацией глюконеогенеза вследствие снятия угнетающего действия инсулина на синтез ключевых ферментов этого метаболического пути, а также благодаря усилению секреции глюкокортикоидов, стимулирующих глюконеогенез и торможением окисления углеводов в ЦТК в отсутсвии инсулина;

жировой обмен в отсутствии инсулина характеризуется усилением липолиза и снижением липогенеза, что в условиях энергетического дефицита приводит к кетонемии, кетоацидозу и кетонурии, и в большинстве случаев, гиперхолестеринемии;

белковый обмен характеризуется преобладанием процессов катаболизма, вследствие активации глюконеогенеза, снижением поступления АК в клетку в отсутствии инсулина, в результате чего снижается синтез белка и процессы регенерации и репарации. Это приводит к отрицательному азотистому балансу, что сопровождается стимуляцией синтеза мочевины и повышением в крови показателя остаточного азота;

нарушения кислотно-щелочного баланса в организме характеризуются состоянием метаболического ацидоза, в связи с накоплением кислых продуктов в результате переключения аэробных путей утилизации глю на анаэробный гликолиз и накопления кетоновых тел. Метаболический ацидоз вскоре приобретает декомпенсированный характер, и сопровождается нарушением вводно-солевого обмена (полиурия, полидипсия) с гиперосмотической дегидратацией клеток, и, в конечном итоге, обезвоживанием организма.

Такие серьезные нарушения обмена веществ приводят к срыву компенсаторных механизмов, выраженной гипоксии и глубокому нарушению гомеостаза организма. Осложнения СД: комы (гипергликемические – их выделяют 3 вида- и гипокликемическая).

В результате перечисленных выше факторов может развиться диабетическая - гипергликемическая кома. Кома развивается при повышении концентрации глю > 14,0 до 22,0 ммоль/л. По механизму развития различают 3 вида ДК.