Мочегонные средства

Основной структурной и функциональной единицей почки является нефрон. Длина его канальцев от 18 до 50 мм, а всех нефронов в среднем около 100 км. Различают:

v проксимальный нефрон – клубочек с капиллярной сетью и двумя кровеносными сосудами – приводящим и выводящим;

v дистальный нефрон, состоящий из:

Ø проксимальных извитых канальцев первого порядка;

Ø петли Генле;

Ø дистальных извитых канальцев второго порядка (дистальный каналец);

Ø собирательных трубок.

Около 80% нефронов почти целиком располагаются в корковом веществе и лишь колена их петель находятся в мозговом веществе (это корковые нефроны). Другие 20% расположены так, что клубочек, проксимальный и дистальный отделы расположены в корковом веществе на границе с мозговым, а петли глубоко уходят в мозговое вещество – это околомозговые (юкстамедуллярные) нефроны. В результате особенностей кортикального кровообращения, корковые нефроны активно участвуют в мочеобразовании.

Мочеобразование

Мочеобразование – сложный процесс, который осуществляется в нефронах. Роль отдельных сегментов нефрона в этом процессе различна. В почечных клубочках происходит первая фаза этого процесса – фильтрация, в результате чего образуется первичная моча – 170 л в сутки. В дистальном нефроне происходит транспорт мочи, реабсорбция, экскреция, подкисление и концентрация мочи. С помощью этих механизмов сквозь клетки канальцев транспортируется около 170 л воды, Na⁺, Cl^-, глюкоза, фосфаты, сульфаты, аминокислоты, мочевина, ураты и др., от которых остается в конечном итоге около 60 г сухого вещества, растворенного в 1,5 л окончательной мочи.

В проксимальных канальцах, куда поступает первичная моча (их клубочков) происходит реабсорбция 65% профильтрованного натрия, хлора, воды, а также в большом проценте реабсорбируется глюкоза, фосфаты, калий, аминокислоты, белки. Моча становится изотоничной плазме. Нисходящая часть петли Генле для Na⁺ непроницаема. Здесь происходит реабсорбция воды в межклеточную ткань (за счет реабсорбции натрия в восходящем колене петли Генле). Вследствие этого моча после прохождения нисходящего колена становится гипертонической (по отношению к плазме). В восходящем отделе петли Генле идет наиболее активная реабсорбция натрия как в медуллярном отделе восходящей петли (расположенном в мозговом веществе почки), так и в кортикальном отделе (расположенном в корковом веществе почки). Моча становится гипотонической.

В дистальном нефроне идет реабсорбция уже небольшого процента натрия 5-10%), где он обменивается на ионы калия и водорода. Окончательное формирование мочи идет в медуллярной части канальцев и собирательных трубках при участии антидиуретического гормона.

Транспорт натрия

Так как подавляющее большинство современных диуретиков действуют, в основном, путем снижения реабсорбции натрия, следует иметь представление о транспорте электролитов (в частности, транспорте натрия). В различных частях нефрона характер транспорта натрия различен. По всей длине канальца он идет в направлении от канальца к интерстициальной ткани (но на пути его клетка почечного канальца, через которую он проходит в интерстициальную ткань). Диффузия через апикальную мембрану почечной клетки зависит от концентрационного градиента вещества (идет в сторону меньшей концентрации) и от электрохимического градиента (если по обе стороны мембраны имеется электрический потенциал, то заряженные частицы будут передвигаться в направлении противоположного заряда, даже если не существует разницы в концентрации.

Проникновение натрия из канальцев в клетку всегда является процессом пассивным, облегченным как концентрационным, так и электрохимическим градиентом (ибо содержание его в клетке меньше, чем в канальце). Эти два обстоятельства и обусловливают причину пассивного свободного проникновения натрия через апикальную мембрану. Переход же натрия из клетки в интерстициальную ткань через базальную мембрану осуществляется с помощью белкового переносчика, способствующего также ионообмену на калий, переводя последний из интерстициальной ткани в клетку. В дистальных канальцах проникновение натрия в клетку и его транспортировка через базальную мембрану регулируется альдостероном и некоторыми другими гормональными факторами.

Транспорт калия

В транспортировке калия имеют значение 3 момента: фильтрация, реабсорбция и экскреция. В проксимальных канальцах реабсорбируется почти весь профильтрованный в клубочках калий. Экскреция его происходит в дистальных канальцах и тесно связана с реабсорбцией натрия и секрецией водорода. Она происходит в основном путем ионообмена против Na⁺. Натрий может меняться также и на ион водорода. Снижая реабсорбцию натрия, диуретики приводят к увеличению натрийуреза, а, следовательно, и диуреза. Они могут избирательно влиять на различные звенья транспорта натрия через клетки канальцевого эпителия.

Мочегонные препараты могут действовать и на первую фазу образования мочи – клубочковую фильтрацию, усиливая скорость ее, тем самым, усиливая диурез.

Клинический эффект действия диуретиков и характер влияния на экскрецию во многом зависят от того, на какой отдел нефрона препарат оказывает действие: клубочек, проксимальный извитой каналец, восходящая петля Генле или дистальный извитой каналец.

Классификация

По локализации действия

Классификация современных диуретиков, наиболее удобная для клиницистов, основана на локализации действия их в нефроне. Но следует учитывать, что спектр действия многих диуретиков по длине нефрона больше, чем это указано в классификации (деление на группы в классификации основано на преимущественной локализации действия их в нефроне).

v Клубочек ‑ диметилксантины (эуфиллин).

v Проксимальные извитые канальцы ‑ ингибиторы карбоангидразы: диакарб (диамокс, фонурит).

v Петля нефрона – осмотические диуретики: маннит, мочевина.

v Восходящая часть петли Генле:

Ø кортикальный сегмент: тиазидные (дихлотиазид, циклометиазид, политиазид, бенурофлуазид); тиазидоподобные диуретики (клопамид, хлорталидон, индапамид);

Ø на всем протяжении восходящей петли Генле (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, торасемид, пиретанид) – сильнодействующие.

v Дистальный каналец (диуретики K⁺‑сберегающего действия):

Ø конкурентные антагонисты альдостерона (верошпирон, альдактон);

Ø блокаторы пассивного транспорта Na⁺ через апикальную мембрану (триамтерен, амилорид).

По силе мочегонного эффекта

1. Наиболее сильные диуретики – сильнодействующие.

2. Средней силы мочегонный эффект вызывают осмотические диуретики, тиазиды и тиазидоподобные диуретики.

3. Слабым мочегонным эффектом обладают калийсберегающие диуретики, ингибиторы карбангидразы и диметилксантины.

По влиянию на кислотно‑щелочное равновесие

1. Диуретики, вызывающие умеренный метаболический ацидоз – K⁺‑сберегающие диуретики.

2. Диуретики, вызывающие выраженный метаболический ацидоз – ингибиторы карбангидразы.

3. Диуретики, вызывающие умеренный метаболический алкалоз (сильнодействующие диуретики, тиазиды, тиазидоподобные диуретики).

По влиянию на экскрецию Ca²⁺

1. уменьшающие экскрецию Ca²⁺ (тиазиды);

2. увеличивающие экскрецию Ca²⁺ (сильнодействующие).

Клиническое применение диуретиков

Показания

Основным показанием для применения диуретиков продолжают оставаться состояния, сопровождающиеся задержкой в организме избыточного количества Na⁺ и воды. Диуретики назначаются при следующих состояниях:

4. отек легких любого происхождения;

5. отечный синдром, вызванный сердечной недостаточностью;

6. циррозы печени с явлениями портальной гипертензии;

7. почечные отеки;

8. эндокринные заболевания (синдром Иценко-Кушинга, ожирение);

9. в гинекологической практике (если у женщин в предменструальном периоде задерживается жидкость, могут быть назначены диуретики).

В последнее время в связи с созданием целого ряда высокоэффективных диуретических препаратов и с детальным изучением их фармакологических эффектов показания для назначения диуретических средств значительно расширились. В настоящее время диуретические препараты применяются для лечения артериальной гипертонии в комплексе с гипотензивными средствами. Применяются диуретические препараты для лечения отека головного мозга, внутриглазной гипертензии. В ряде случаев они применяются для коррекции нарушений кислотно-щелочного равновесия и электролитного баланса. В практике терапевта диуретические препараты наиболее часто назначаются при отечном синдроме.

Назначая диуретики, как и любое другое лекарство, врач должен учитывать многие моменты. В частности, не всякий отечный синдром является показанием для назначения диуретиков. Следует внимательно обследовать больного и решить вопрос о происхождении отеков. У старых людей отеки на ногах могут быть обусловлены атонией вен. Диуретические препараты в этих случаях не показаны. При белковой недостаточности (гипопроетинемии) отеки лечатся введением белковых препаратов.

Характеристика диуретических препаратов

Препараты, увеличивающие клубочковую фильтрацию (эуфиллин)

Увеличение клубочковой фильтрации происходит под влиянием различных препаратов: сердечные гликозиды увеличивают клубочковую фильтрацию за счет кардиотонического действия и благоприятного влияния на гемодинамику. Однако действие сердечных гликозидов более сложное. Они влияют и на канальцевый транспорт натрия.

Ксантиновые производные (эуфиллин, теофиллин) увеличивают клубочковую фильтрацию. Мочегонное действие их обусловлено также уменьшением реабсорбции натрия и хлора в проксимальных отделах нефрона, хотя последний эффект выражен слабо. Диуретики, увеличивающие клубочковую фильтрацию, увеличивают загрузку натрием проксимальных отделов канальцев. Но т. к. натрий в проксимальном канальце реабсорбируется, то усиление фильтрации не приводит к усилению натрийуреза, а, следовательно, и диуретический эффект будет слабый. В связи с этим монотерапия ксантиновыми производными в качестве диуретических средств в настоящее время не применяется. Действие это следует учитывать в комплексном лечении больных с отечным синдромом.

Средства, действующие в области проксимальных извитых канальцев

Ингибиторы карбангидразы – диакарб (диамокс, фонурит, ацетазоламид). Механизм действия – угнетение активности карбангидразы. Углекислый газ, поступающий в почечные эпителиальные клетки, под влиянием карбангидразы соединяется с водой, в результате чего образуется углекислота (Н₂СО₃). Она диссоциирует на Н⁺ и НСО₃^-. Ион водорода активно секретируется в просвет канальца, а НСО₃^- соединяется с натрием, поступающим из канальца, и в виде NaHCO₃ поступает в кровь. В просвете канальца после реабсорбции натрия оставшийся анион НСО₃^- соединяется с вышедшим ионом водорода, переводя его в углекислоту. Углекислота диссоциирует на Н₂О и СО₂.

Диакарб, блокируя карбангидразу, нарушает процесс образования Н₂СО₃. Следовательно, на освобождающийся ион водорода не будет притягиваться натрий из канальца, что приведет к потере бикарбоната (моча становится щелочной), он не разрушается до Н₂О и СО₂. Углекислый газ вследствие блокирования карбангидразы не превращается в бикарбонат, а накапливается в крови. Легкие начинают интенсивно выводить углекислый газ. При назначении больших доз диакарба накопление его может быть столь значительным, что развивается ацидоз.

Назначается препарат внутрь, в дозе 0,25-0,5 мг, раз в сутки не более 5 дней. Диуретический эффект слабый, наступает через 2 часа, достигает максимума спустя 6 часов и продолжается до 12 часов. При более продолжительном применении эффект снижается, т. к. вместе с уменьшением бикарбонатов снижается, а затем и полностью прекращается натрийурез и диурез. Можно давать препарат дальше только с перерывом в 2-5 дней (после восстановления кислотно-щелочного равновесия). Действие препарата усиливается при одновременном назначении солей калия.

Показания для назначения диакарба

1. недостаточность кровообращения умеренная (ПА);

2. назначается для коррекции гипохлоремического алкалоза и гиперкалиемии;

3. умеренная легочно-сердечная недостаточность;

4. при глаукоме – снижает внутриглазное давление (ингибирует карбангидразу реснитчатого тела, вследствие чего снижается продукция водянистой влаги в передней камере глаза;

5. при внутричерепной гипертензии (снижает продукцию ликвора).

Противопоказания для назначения диакарба

1. тяжелая дыхательная недостаточность (из-за ацидоза);

2. уремия (из-за ацидоза);

3. цирроз печени с портальной гипертензией, т.к. при лечении диакарбом резко возрастает потеря калия. Гипокалиемия не может привести к прогрессированию печеночной недостаточности.

4. недостаточность надпочечников.

Побочные явления при применении диакарба: Гипокалиемия, диспептические жалобы, парестезии, мышечная слабость, сонливость, в отдельных случаях – глубокий сон, гиперхлоремический ацидоз. Редко – аллергическая реакция, агранулоцитоз.

Осмотические диуретики: маннит (маннитол), мочевина (карбамид). Эти препараты редко применяются при хронической недостаточности кровообращения. Как правило, их применяют при острых состояниях: повышение внутриглазного и внутричерепного давления, токсический отек легких, шок, отравление. Механизм действия их заключается в том, что, попадая в просвет почечных канальцев, они создают высокое осмотическое давление. При этом снижается реабсорбция воды и в некоторой степени ионов натрия.

Из осмотических диуретиков наиболее часто применяют маннит. Другие действуют слабее и менее продолжительно. Маннит вводится внутривенно в виде 10-20% раствора. При неэффективной мочегонной терапии использование комбинации маннитола с фуросемидом может дать положительный эффект. Недостатком осмотических диуретиков является трудно прогнозируемый диурез. Их не рекомендуется назначать при почечной и печеночной недостаточности.

Диуретики, действующие в восходящей части петли Генле (в кортикальной части)

Сюда относятся тиазидные диуретики (гипотиазид, циклометиазид, политиазид, бенурофлуазид) и тиазидоподобные (оксодолин, клопамид, индапамид). В этом же отделе нефрона действуют мефрузид, ксипамид, метазолон. По структуре они не относятся к тиазидовым, но по эффекту к ним близки. Диуретики этой группы являются одними из самых важных и широко распространенных мочегонных препаратов. Фармакологическое действие препаратов этой группы сходно и различается только по силе и продолжительности действия. Они снижают реабсорбцию натрия в кортикальном сегменте нефрона, вызывая этим натрийурез и диурез. Определенное значение в диуретическом эффекте имеет подавление карбоангидразы в проксимальных канальцах, хотя выраженное значительно слабее.

В дистальных канальцах повышенное количество натрия обменивается на калий, чему способствует уменьшение количества ионов водорода (в результате подавления карбоангидразы). Таким образом, происходит значительная потеря калия, ведущая к гипокалиемии. Тиазидовые препараты вызывают повышение экскреции магния, что может способствовать дигиталисной интоксикации. Гипотензивное действие их обусловлено снижением объема циркулирующей крови и снижением периферического сопротивления.

Практически важное значение имеет K⁺‑уретическое действие. По величине K⁺‑уретического действия различные диуретики тиазидовые и нетиазидовые существенно не отличаются друг от друга. Но следует помнить, что пролонгированное действие политиазида, гигротона обуславливает более медленное, постепенное выведение калия. Потеря его успевает восполниться пищевым калием. Эффект как тиазидных, так и тиазидоподобных диуретиков снижается при уменьшении скорости клубочковой фильтрации. Препараты хорошо всасываются при приеме внутрь. Выводятся почками.

Показания к применению

1. Лечение отечных состояний (при сердечных, почечных отеках, циррозах печени).

2. Лечение больных гипертонической болезнью в комплексной терапии с другими гипотензивными препаратами.

3. Несахарный диабет (подавляет возбудимость центра жажды в гипоталамусе.

4. Идиопатическая гиперкальциемия (уменьшает образование кальциевых конкрементов).

5. Субкомпенсированная глаукома.

Побочные действия

1. Диспептические расстройства.

2. Гипокалиемия.

3. Гиперурикемия. Это осложнение, вероятно, объясняется конкуренцией за один и тот же секреторный механизм в проксимальных канальцах тиазидов и мочевой кислоты.

4. Возможно появление гипергликемии. Опасность этого осложнения, вероятно, все же преувеличена. Она может наблюдаться при использовании доз гипотиазида, в несколько раз превышающих терапевтические.

5. Гипохлоремический алкалоз (чаще при бессолевой диете).

6. Ортостатическая гипотензия.

7. Повышение в крови содержания холестерина в атерогенных липопротеинах низкой плотности.

8. Аллергия, тромбоцитопения и агранулоцитоз – редкое осложнение.

Противопоказания для назначения

1. Гипокалиемия.

2. Поражение печени и почек с выраженным нарушением их функции.

3. Нарушение мозгового кровообращения.

4. Относительным противопоказанием являются подагра и сахарный диабет.

Препараты

ГИПОТИАЗИД (дихлортиазид). Форма выпуска 0,025 и 0,1 г (25 и 100 мг). Суточная доза – 200 мг. Препарат может назначаться до 7 дней с последующим 3-4-х-дневным перерывом. Можно давать длительно по 2-3 раза в неделю. При ежедневном приеме гипотиазида и др. препаратов этой группы мочегонный эффект длится 2-3 дня, а затем ослабевает.

Гипотиазид быстро всасывается. Диуретический эффект развивается через 1-2 часа и длится до 10-12 часов. Выводится из организма в неизмененном виде. Период полуэлиминации 2,5 ч. Гипотензивное действие его усиливается при бессолевой диете (но нельзя сильно ограничивать соль, т.к. может развиться гипохлоремический алкалоз). При лечении больных с заболеваниями почек комбинировать гипотиазид с K⁺‑сберегающими диуретиками или препаратами K⁺ не следует.

ЦИКЛОМЕТИАЗИД. Форма выпуска – таблетки по 0,5 мг. Суточная доза не более 2 мг. По строению и фармакологическим признакам близок к гипотиазиду. Хорошо всасывается. Диуретический эффект развивается через 2-4 часа (максимум через 3-6 час.). Продолжительность действия – 10-12 часов. При гипертонической болезни может назначаться по 1 таб. в день 2-3 раза в неделю.

ПОЛИТИАЗИД – препарат пролонгированного действия. Форма выпуска – таблетки по 1-2-4 мг. Доза – 2-4 мг/сут. Продолжительность действия 48-72 часа.

ОКСОДОЛИН (гигротон). Форма выпуска – таблетки по 25 мг, 50 мг и 100 мг. Максимальная суточная доза до 200 мг. Принимается утром до завтрака. Диуретический эффект наступает через 2-4 часа. Особенности действия – длительный диуретический эффект – более суток (иногда до 3-х суток), что связано с его медленным введением. Период полуэлиминации составляет 44 часа. При достижении диуретического эффекта назначается прерывистый прием по 50-100 мг через 2-3 дня. При гипертонии оксодолин может назначаться через 1-3 дня в течение многих месяцев.

КЛОПАМИД (бринальдикс) по механизму действия аналогичен препаратам тиазидного ряда. Выпускается в таблетках по 20 мг. Суточная доза – 60 мг. Диуретический эффект развивается через 2-4 часа и продолжается сутки и более, что обеспечивает равномерное, не-форсированное мочеотделение, хорошо переносится пациентами.

БЕНУРОФЛУАЗИД выпускается в дозе 2,5 и 5 мг. Назначается на прием 5-10 мг. Действие продолжается до 12 часов.

ИНДАПАМИД (арифон, лескоприд, лорвас). Назначается в дозе 2,5 мг 1 раз в сутки. При выраженном отечном синдроме можно назначить 5 мг/сут. Начало действия через 1-2 часа. Продолжительность действия – до 24-36 часов. Препарат обладает вазодилатирующим действием. Он стимулирует синтез простагландина Е₂ в эндотелии, ослабляя реакцию гладких мышц на прессорные амины. Имеет антиагрегационное действие. Вызывает регресс гипертрофированного левого желудочка. В дозе 2,5 мг оказывает в основном гипотензивный эффект. Умеренное диуретическое действие индапамида развивается через неделю от начала приема и в дальнейшем усиливается.

КСИПАМИД (аквафор). Форма выпуска – таблетки по 20 мг. Суточная доза 60 мг. Таблетки принимаются внутрь, не разжевывая. Действие развивается через 1 час. Продолжительность действия – 12-24 часа.

МЕТАЗАЛОН. Выпускается в таблетках по 2,5; 5 и 10 мг. Суточная доза от 2,5 до 20 мг. Препарат эффективен при низкой клубочковой фильтрации. Может назначаться в виде монотерапии или комбинироваться с другими мочегонными препаратами (особенно при рефрактерности к диуретической терапии).

Сильнодействующие диуретики

1. Фуросемид (лазикс)

2. Этакриновая кислота (урегит)

3. Буфенокс (буметанид)

4. Пиретанид (ареликс)

5. Торасемид (унат)

Препараты этой группы секретируются в проксимальных извитых канальцах, поступают в первичную мочу и с ее током достигают восходящего отдела петли Генле. Они увеличивают синтез простагландинов группы Е, расслабляют гладкую мускулатуру сосудов, расширяют почечную артерию, улучшают кровоснабжение почек. Сильнодействующие диуретики расширяют артерии (обуславливая гипотензию) и вены (уменьшают преднагрузку на сердце).

К препаратам старшего поколения относятся фуросемид и этакриновая кислота. Они блокируют реабсорбцию натрия и хлора на всем протяжении восходящей части петли Генле, приводя к мощному салурезу и диурезу.

Увеличение натрийуреза приводит к повышению его обмена калием в дистальном отделе. Увеличивается выведение ионов калия и водорода, уступающее однако по величине натрий- и хлорурезу.

При длительном приеме одного фуросемида возможно развитие гипонатриемии, гипокалиемии, гипохлоремического алкалоза с постепенным развитием рефрактерности к препарату. Эффект, отмеченный в первые дни может постепенно ослабевать. Для избежания побочных действий необходима коррекция гипокалиемии прием препаратов К или калийсберегающих диуретиков. Больные длительно принимающие фуросемид, должны принимать в день до 5-6 г натрия хлорида. Несоблюдение этих правил может привести к тяжелым осложнениям лечения фуросемидом. Необходим контроль за уровнем калия, натрия и хлорида в крови.

Фуросемид и урегит хорошо всасываются при приеме внутрь, связь с белками плазмы до 90%. Выводятся почками, а урегит и желудочно-кишечным трактом.

Фуросемид выпускается в таблетках по 40 мг и в ампулах 1% р-р по 2 мл (для внутри-венного и внутримышечного введения). При приеме внутрь действие развивается через 1 час, максимальный эффект – через 2 часа, продолжительность действия 4-8 часов. При в/венном введении действие развивается через 10-15 минут, максимальное через 1 час, продолжительность действия 2-4 часа.

Диапазон терапевтической дозы с учетом ургентной терапии от 20 до 1000 мг; в терапевтической практике для лечения хронической сердечной недостаточности допустима доза 400 мг в сутки.

ЛАЗИКС назначается обычно в/в в неотложных состояниях: отек легких, отек мозга, сердечная астма.

УРЕГИТ выпускается в таблетках и ампулах по 50 мг. Суточная доза при приеме внутрь не более 300 мг.

Диуретический эффект как и у фуросемида развивается через 1 час, максимальное – через 2 часа, продолжительность действия – 6-9 часов.

Оба препарата назначаются при тяжелой степени декомпенсации (ПБ и Ш ст.) обычно в комбинации с К-сберегающими мочегонными.

Так как они влияют на разные звенья реабсорбции натрия их можно назначать одновременно или заменять один препарат другим при снижении диуретического эффекта. Вся назначаемая доза принимается в утренние часы после еды или (при плохой переносимости) делится на 2 приема (в первую половину дня).

Побочные действия

Назначение больших доз фуросемида может привести к осложнениям, в частности к водно‑электролитным нарушениям, вследствие форсированного диуреза. Если больной после схождения отеков активно лечится диуретиками, наступает обезвоживание, что приводит к появлению слабости, сонливости, жажде. Развивается гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, что приводит к развитию метаболического алкалоза. Может развиться гиперурикемия, гипергликемия. Редкое осложнение – вялые параличи.

Следует помнить, что фуросемид снижает элиминацию почками аминогликозидов (стрептомицин, мономицин, канамицин и др.), что усиливает их ототоксическое действие и нефротоксическое. Этой комбинации следует избегать.

Фуросемид усиливает нефротоксическое действие цефалоспоринов. Этой комбинации также следует избегать.

Назначение нестероидных противовоспалительных препаратов снижает диуретический эффект фуросемида (фармакодинамический антагонизм). Препарат гепатотоксичен, поэтому его не следует назначать больным циррозом печени с портальной гипертензией. Возможно развитие гиперурикемии, гипергликемии, гипомагниемии, а также лейкопении, тромбоцитопении.

УРЕГИТ, выделяясь через ЖКТ, обусловливает дополнительные побочные явления: тошнота, рвота, жжение в пищеводе, боли по ходу толстого кишечника, что приводит к плохой его переносимости. Прием урегита при наличии язвенной болезни может спровоцировать желудочное кровотечение. При лечении урегитом возможно тяжелое осложнение – снижение слуха и даже потеря слуха. Описаны случаи развития при его применении агранулоцитоза и тромбоцитопении. При внутривенном введении урегита могут появиться боли по ходу вены. Внутримышечно и подкожно препарат не вводят, так как он вызывает местное раздражающее действие.

К новым сильнодействующим препаратам относится буметанид (буринекс и пиретанид бареликс).

БУМЕТАНИД. По действию близок к фуросемиду. Выпускается для приема внутрь в таблетках по 1 мг и по 5 мг, и в ампулах по 0,25 мг (1 мг буметанида соответствует 40 мг фуросемида). При приеме внутрь быстро и полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте; 90% его связывается с белками плазмы. Почти 60% его выводится в неизменном виде почками. Назначается внутрь от 1 до 5 мг в сутки. Эффект развивается через 2 часа и продолжается до 4-6 часов. Для внутривенного введения показания те же, что и для лазикса. При отеке легких назначается внутривенно от 0,5 до 2 мг. Эффект развивается через 20 минут и продолжается до 2 часов. Побочные эффекты аналогичны другим диуретическим препаратам этой группы, но менее выражено калийуретическое действие. В больших дозах он может вызвать мышечные боли, возможно развитие ототоксического действия.

ПИРЕТАНИД (ареликс) выпускается в таблетках по 6 и 10 мг и в ампулах по 12 мг и 60 мг. Доза пиретанида 6 мг соответствует 40 мг фуросемида. Оба препарата пиретанид и буринекс блокируют медленные кальциевые каналы, вызывая вазодилатирующий эффект. Близким к фуросемиду по механизму действия является препарат – торасемид. Диуретический эффект его несколько более продолжительный, а потеря калия меньше, чем у фуросемида. Однократная доза приема 10-20 мг. Препарат выпускается для внутривенного введения.

Калийсберегающие диуретики

Препараты этой группы действуют в дистальных извитых канальцах и собирательных трубках. Реабсорбция натрия здесь происходит через ионные каналы апикальной мембраны без участия белков переносчиков. При этом происходит деполяризация апикальной мембраны, открытие каналов для выхода К+ в первичную мочу. Этот обмен регулируется альдостероном.

Калийсберегающие диуретики нарушают реабсорбцию натрия, препятствуют деполяризации апикальной мембраны, что ведет к задержке калия в организме. Мочегонный эффект калийсберегающих препаратов слабый, т.к. в дистальном отделе реабсорбируется небольшой процент натрия. С учетом особенностей действия калийсберегающие диуретики делятся на 2 группы:

1. антагонисты альдостерона;

2. блокаторы транспорта натрия через апикальную мембрану.

Антагонисты альдостерона

Наиболее часто используется антагонист альдостерона – спироноликтон (верошпирон, альдоктон). Назначение верошпирона ведет к ингибированию Na+, K+-АТФ-азы в дистальном отделе нефрона и снижению зависящей от нее секреции ионов калия (уменьшается число и проходимость калиевых каналов в апикальной мембране). В результате уменьшается выведение калия с мочой. Наряду с этим происходит угнетение синтеза фермента пермеазы (обусловленного активностью альдостерона). Пермеаза способствует реабсорбции натрия в дистальных канальцах.

Следует отметить, что пермеаза, синтезированная до назначения верошпирона, продолжает функционировать еще несколько дней, а поэтому мочегонный эффект верошпирона развивается через 3-4 дня.

При низкой концентрации альдостерона в организме верошпирон практически не эффективен. Изолированное его назначение в качестве мочегонного нецелесообразно. Для лечения больных с сердечной недостаточностью он назначается в комбинации с сильнодействующими и тиазидовыми диуретиками.

Препарат в высоком проценте (90%) связывается с белками, выводится с мочой в неизменном виде. Образует активный метаболит калия канреонат, используемый в качестве лекарственного средства под названием канренон (солдактон). Период полуэлиминации верошпирона 1,6 часа, канренона – 5 часов. При декомпенсации он возрастает.

Показания для назначения верошпирона и канренона

1. гипокалиемия

2. артериальная гипертензия

3. хроническая сердечная недостаточность

4. первичный гиперальдостеронизм

5. вторичный гиперальдостеронизм.

Выпускается верошпирон в таблетках по 25 мг. Допустимая суточная доза 40 мг. Максимальное действие развивается только через 3-4 суток. Назначая верошпирон при хронической сердечной недостаточности, врач должен соблюдать следующие правила:

1. доза устанавливается с учетом тяжести декомпенсации;

2. назначается препарат в первой половине дня (в два приема);

3. при умеренной декомпенсации (ПА) без явлений альдостеронизма назначать его нецелесообразно; при тяжелой декомпенсации комбинируется с сильнодействующими или тиазидовыми диуретиками;

4. увеличение или уменьшение дозы проводится параллельно обеих комбинированных диуретиков;

5. препарат назначается ежедневно, продолжительность приема устанавливается ин-дивидуально.

Противопоказания

1. гиперкалиемия;

2. метаболический ацидоз;

3. хроническая почечная недостаточность;

4. беременность.

Побочные эффекты: тошнота, рвота, вялость, головная боль, головокружение, атаксия, при длительном приеме – гинекомастия, метаболический ацидоз, у женщин – огрубение голоса и нарушение менструального цикла, кожная сыпь, тромбоцитопения, гиперкалиемия.

Блокаторы транспорта натрия через апикальную мембрану

К этой группе относятся триамтерен и амилорид. Эти препараты блокируют пассивный транспорт натрия и калия через апикальную мембрану. Они уменьшают выделение калия с мочой, дают слабый диуретический эффект (последний более выражен у амилорида).

Триамтерен выпускается в капсулах по 50 мг. Суточная доза до 200-300 мг. Диуретический эффект развивается через 30 мин., максимальное действие через 2-3 часа, продолжительность до 10-12 часов. Назначается после приема пищи в первую половину дня.

Амилорид выпускается в таблетках по 5 мг. Суточная доза – 20 мг (максимум до 40 мг). Диуретический эффект развивается через 2-3 часа и продолжается 12-24 часа.

Побочные действия этих препаратов: гиперкалиемия, увеличение в крови мочевины, гипотензия, тошнота, рвота, головная боль, редко – гипергликемия. Триамтерен может вызвать макроцитарную анемию, амилорид, иногда вызывает тремор и судорожные подергивания мышц ног.

Комбинированные мочегонные препараты

Триампур содержит в 1 таблетке 25 мг триамтерена и 12,5 мг гипотиазида. Суточная доза от 2 до 8 таблеток. Назначается вся доза в 2 приема в первой половине дня. Препарат оказывает умеренное диуретическое действие, не вызывая серьезных электролитных нарушений.

1. Диазид табл. (50 мг триамтерена и 25 мг гипотиазида)

2. Макзид табл. (75 мг триамтерена и 50 мг гипотиазида)

3. Альдактазид табл. (25 мг верошпирона и 50 мг гипотиазида)

4. Фурезис табл. (50 мг триамтерена и 40 мг фуросемида)

Принципы фармакотерапии диуретиками

Выбор оптимального диуретика

Выбирая мочегонный препарат, врач должен знать особенности его действия, учитывать характер патологии пациента, стадию недостаточности кровообращения.

При недостаточности кровообращения IА обоснованно назначение препаратов тиазидной группы и калийсберегающей. Оптимальным средством может считаться триампур, не приводящий к значительным электролитным нарушениям.

В этой стадии возможно комбинированное назначение тиазидовых и калийсберегающих препаратов. Назначение верошпирона при недостаточности кровообращения IА нецелесообразно, т.к. он дает диуретический эффект при наличии вторичного альдостеронизма, что редко бывает при умеренной декомпенсации.

Только при неэффективности указанной комбинации могут быть назначены сильнодействующие диуретики в малых дозах.

При лечении больных с тяжелой декомпенсацией (ПБ) показана комбинированная терапия, включающая как основной препарат – сильнодействующее мочегонное и дополнительно – К‑сберегающее (в том числе и верошпирон). Показана также комбинированная терапия: тиазидные + калийсберегающие, но она оказаться недостаточно эффективной.

При Ш степени недостаточности кровообращения назначаются сильнодействующие диуретики в комбинации с калийсберегающими, возможно одновременное назначение третьего диуретика тиазидовой группы. Дифференцированное назначение мочегонных средств в зависимости от степени недостаточности кровообращения представлено в таблице.

Таблица 3. Дифференцированное назначение мочегонных средств в зависимости от степени недостаточности кровообращения.

	Стадия недостаточности кровообращения
	ПА	ПБ	Ш
Тиазидовые и нетиазидовые сульфаниламиды Калийсберегающие Сильнодействующие Тиазидовые + калийсберегающие Сильнодействующие + калийсберегающие Сильнодействующие + калийсберегающие + тиазидовые	+ + редко +	+ + +	+ + +

Методы оценки действия диуретиков

Назначая диуретики, врач проводит оценку их действия по следующим показателям:

1. Оценка клинических симптомов (уменьшение периферических отеков, печени и т.д.).

2. Вес.

3. Количество выпитой жидкости и выделенной мочи.

4. Окружность живота (при асците) и голеней.

5. Высота артериального давления.

6. ЭКГ (признаки гипокалиемии, нарушение ритма).

7. Биохимические показатели: электролитный состав, общий белок, мочевая кислота, сахар.

8. Функциональное состояние печени и почек (по показаниям).

Дозировка диуретиков

Начинать лечение мочегонными следует с малых доз. При ее неэффективности дозу следует увеличивать. Устанавливая первоначальную дозу, врач должен учесть фармакологический анамнез, так как больной дома мог принимать мочегонные средства. Установленная врачом доза не должна быть меньше той, что пациент принимал дома. В ряде случаев достаточно внести коррекцию в лечение – иногда просто добавить К-сберегающие диуретики (если пациент их не принимал).

В правильности назначенной дозировки врач убедится через сутки; при активной терапии диурез должен в 1,5-2 раза превышать количество выпитой жидкости. Если он меньше – дозу следует увеличить.

Активная и поддерживающая терапия

При лечении мочегонными больных с недостаточностью кровообращения проводится терапия двух видов: активная и поддерживающая.

Активная терапия назначается ежедневно. Диурез при активной терапии должен превышать в 1,5-2 раза количество выпитой жидкости и составлять не более 2-2,5 л в сутки (при анасарке допустим диурез до 3 л).

При проведении активной терапии пациент может испытывать жажду, поэтому необходима беседа с больным, чтобы оно не увеличивал количество выпиваемой жидкости.

При недостаточности кровообращения IA и ПБ задача активной терапии – снять декомпенсацию при Ш стадии – максимально улучшить состояние больного.

Хотя ограничение соли необходимо больным с выраженной декомпенсацией, при проведении активной терапии диуретиками принимаемый с пищей хлорид натрия должен частично покрывать его значительные потери с мочой. Значительное ограничение соли в пище может привести к побочным эффектам и к развитию рефрактерности к мочегонным.

После достижения терапевтического эффекта назначается поддерживающая терапия, при которой количество выделяемой мочи должно соответствовать количеству выпиваемой жидкости. Она проводится теми же диуретиками, что и активная терапия.

Прием диуретиков не ежедневный. При недостаточности кровообращения ПА они мо-гут назначаться 1 раз в неделю, при НIIБ – 2-3 раза в неделю, а при Ш степени – ежедневно. Больные с Ш степенью недостаточности кровообращения являются диуретикозависимыми и даже кратковременная отмена мочегонных (или снижение дозы) приведет к нарастанию декомпенсации, бороться с которой с каждым разом сложнее.

Пациент, постоянно принимающий мочегонную терапию, должен находиться под наблюдением врача. При нарастании декомпенсации должна быть увеличена доза таблетированных препаратов внутрь. Назначение в этой ситуации лазикса нельзя считать правильным, так при отмене его в дальнейшем будет нарастать декомпенсация, и вопрос все равно встанет о коррекции дозы таблетированных препаратов. При установлении дозы поддерживающей терапии врач должен учитывать:

1. Тяжесть декомпенсации.

2. Дозу активной терапии.

Чем тяжелее степень расстройства кровообращения и выше доза активной терапии, тем больше должна быть доза поддерживающей терапии.

Абдоминальная пункция у больных с асцитом нежелательна. Следует добиваться эффекта назначением активных мочегонных препаратов. Пункция может проводиться, если лечение мочегонными не дает желаемого эффекта, если выраженный асцит вызывает сильную одышку.

Во врачебной практике, особенно в амбулаторной, распространена ошибка – назначение небольших доз мочегонных препаратов. Оптимальная доза мочегонного препарата в каждом конкретном случае определяется не количеством миллиграммов препарата, а только клиническим эффектом. Врач должен знать допустимые суточные дозы мочегонных средств, что позволит ему широко варьировать дозировку. Пациент же должен и дома вести учет количества выпитой жидкости и выделенной мочи и представлять эти данные врачу.

Учет выпитой жидкости не будет обременителен для больного, если он будет соблюдать определенный водный режим (количество стаканов выпитой жидкости в день, в том числе и на запивание лекарства с учетом жидкой части супа) и вносить в него коррекцию при отклонении.

Лечение мочегонными старых пациентов (после 60 лет) проводится по общим принципам. Однако риск возникновения побочных эффектов у них больше. Поэтому у этих пациентов нельзя вызывать значительный диурез. При наличии угрозы тромбоэмболических осложнений диурез при назначении мочегонных не должен превышать 1,5 литра в сутки. Некоторые препараты рекомендуют в таких ситуациях назначение диуретиков сочетать с антикоагулянтами.

Тактика врача при рефрактерности к мочегонным средствам

1. О рефрактерности к мочегонным средствам можно говорить только в том случае, если нет клинического эффекта при назначении больших доз мочегонных препаратов. Чаще она наблюдается у пациентов с Ш ст. декомпенсации, вынужденных ежедневно принимать диуретики. Для преодоления рефрактерности к мочегонным может применяться различная тактика:

2. Замена одного сильнодействующего препарата (фуросемида) на другой (буфенокс) или их комбинация (совместно с калийсберегающими).

3. Назначение 3-х мочегонных: сильнодействующего + тиазидового + калийсберегающего (возможна комбинация с осмотическими диуретиками).

4. Назначение преднизолона до 15 мг в сутки в течение 7 дней. Преднизолон уменьшает чувствительность дистальных почечных канальцев к альдостерону, усиливая эффективность действия диуретиков.

5. Важно помнить, что резкое ограничение соли в пище может способствовать развитию рефрактерности к мочегонным.

6. Действие фуросемида может быть усилено одновременным назначением метазолона.

7. При рефрактерности к мочегонным можно дополнительно назначать ингибитора АПФ.

Литература

1. Белоусов Н.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. – Москва, 1993.

2. Венгеровский А.И. Лекции по фармакологии. – Томск, 1998.

3. Кукес В.Г. Клиническая фармакология. – Москва, 1999.

4. Михайлов И.Б. Клиническая фармакология. – ФАЛИАНТ. – Санкт-Петербург, 1990.

5. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. – Минск, 1997.

6. Яблоков Д.Д. Избранные главы по частной терапии внутренних болезней. – Томск, 1983.

Артериальная гипертензия

Артериальная гипертония является величайшей в истории человечества неинфекционной пандемией, определяющей структуру сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Бурное развитие исследований по проблеме артериальной гипертонии, ознаменованное фундаментальными открытиями и данными широкомасштабных эпидемиологических и клинических работ, привело к кризису рутинных представлений и потребовало коренного пересмотра многих положений. Большой вклад в изучение артериальной гипертонии в целом и гипертонической болезни в частности, внесли отечественные учёные Н.С. Коротков, Г.Ф. Ланг, А.Л. Мясников, Е.М. Тареев, Ю.В. Постнов. Данное учебно-методическое пособие включает важную информацию по современным рекомендациям по лечению артериальной гипертонии, в основу которой положен доклад экспертов по артериальной гипертонии России (ДАГ, 2000) и рекомендации ВОЗ.

Эпидемиология артериальной гипертонии и её осложнений в России

Эпидемиологические исследования, проведённые в различных регионах России в течение последних 20 лет, свидетельствуют о том, что артериальная гипертония (АГ) является одним из самых распространённых заболеваний. Распространённость АГ (> 140/90 мм рт.ст.) в России составляет среди мужчин 39,2%, а среди женщин – 41,1%. Женщины лучше мужчин информированы о наличии у них заболевания (58,9 против 37,1%), чаще лечатся (46,7 против 21,6%), в том числе эффективно (17,5 против 5,7%). До 40 лет АГ чаще наблюдается у мужчин, а после 50 лет – у женщин.

За последние два десятилетия в России отмечается рост смертности от ИБС и инсульта, являющихся основными осложнениями АГ. По данным рабочей группы ВОЗ (1997) Россия по смертности от ИБС инсульта занимает второе место в Европе. В России среди мужчин в возрасте 45 – 74 лет 87,5% случаев смерти от сердечно-сосудистых заболеваний приходится на ИБС и инсульт, а доля указанных заболеваний в структуре общей смертности составляет 40,8%, у женщин 85% и 45,4% соответственно.

В целом полученные данные свидетельствуют о высокой распространённости АГ в популяции, плохой осведомлённости больных о наличии у них заболевания, недостаточном назначении лекарственной терапии больным АГ и катастрофически низкой её эффективности.

Измерение АД и его клиническая оценка

АГ диагностируют, если систолическое АД составляет 140 мм рт. ст. и более, диастолическое – 90 мм рт. ст. и более (Табл. 1).

Таблица 4. Классификация уровня АД

Категория	Систолическое	Диастолическое
Оптимальное	< 120	< 80
Нормальное	< 130	<85
Высокое нормальное	130 - 139	85 - 89
Степень 1	140 - 159	90 - 99
Степень 2	160 - 179	100 - 109
Степень 3	>180	>110

Уровень АД оценивают на основании средних значений не менее двух измерений во время не менее двух визитов с интервалом 2 мес. После первого выявления повышенного АД. В случае 1-ой степени повышения АД следует провести полную оценку спектра факторов риска и начать немедикаментозную программу лечения, в случае 2 – 3 степени повышения АД тактику определяет врач в соответствии с конкретной клинической ситуацией. Следует помнить, что риск осложнений повышается при увеличении АД даже в пределах нормы. При этом абсолютное большинство сердечно-сосудистых осложнений регистрируется у лиц с небольшим повышением АД.

В последней классификации ВОЗ устранены понятия о мягкой, умеренной и тяжёлой формах АГ, которые часто не соответствуют долговременному прогнозу. Введено понятие «степень» АГ, отражающее уровень повышения АД, вместо «стадии», которое подразумевает прогрессирование состояния во времени. Тактика ведения пациентов с впервые выявленным повышением АД изложена в табл. 2.

Таблица 5. Рекомендации по ведению пациентов старше 18 лет с впервые выявленным повышением АД.

Систолическое	Диастолическое	Рекомендации
< 130	< 85	Контроль через 2 года
130 - 139	85 - 89	Контроль через 1 год *
140 - 159	90 - 99	Подтвердить в течение 2 мес.*
160 - 179	100 - 109	Обследовать и начать лечение в течение 1 мес.
> 180	> 110	Обследовать и начать лечение немедленно или в течение 1 нед.

Примечание: если систолическое и диастолическое АД находится в разных категориях, то нужно следовать рекомендациям для более высокой категории; * необходимо рекомендовать немедикаментозные методы коррекции АД; при неэффективности – начать медикаментозную терапию.

Самоконтроль АД в домашних условиях дисциплинирует пациента и улучшает приверженность к лечению. Данные ряда исследований показали, что уровень АД, измеренного дома ниже уровня АД, измеренного в клинике (125/80 мм рт. ст. в домашних условиях соответствует 140/90 мм рт. ст. в клинике).

Показания к проведению суточного мониторирования АД

1. необычные колебания АД во время одного или нескольких визитов;

2. подозрение на «гипертонию белого халата» у больных с низким риском сердечно-сосудистых заболеваний;

3. подозрение на эпизоды гипотонии;

4. АГ, рефрактерная к медикаментозному лечению.

Обязательные исследования при АГ

1. Анализ мочи.

2. Развёрнутый общий анализ крови.

3. Биохимический анализ крови: калий, натрий, креатинин, глюкоза, общий холестерин (ХС) и ХС ЛВП.

4. ЭКГ в 12 отведениях.

Специальные исследования по показаниям

1. Клиренс креатинина.

2. Активность ренина плазмы, уровни альдостерона, ТТГ, Т4.

3. Исследование суточной мочи (микроальбуминурия, протеинурия, экскреция катехоламинов).

4. Эхокардиография.

5. Ультрасонография артерий.

6. Ультразвуковое исследование почек.

7. Суточное мониторирование АД.

8. Ангиография.

9. Компьютерная томография.

Стратификация пациентов по степени риска

У больных АГ прогноз зависит не только от уровня АД. Наличие сопутствующих факторов риска, степень вовлечения в процесс органов-мишеней, а также наличие ассоциированных клинических состояний имеет не меньшее значение, чем степень повышения АД. В современную классификацию введена стратификация больных в зависимости от степени риска, основанная на традиционной оценке поражения органов –мишеней и сердечно-сосудистых осложнений. Она позволяет качественно оценить индивидуальный прогноз и выделить группы больных для преимущественной социально-медицинской поддержки.

Таблица 6. Критерии стратификации риска.

Факторы риска	Поражение органов-мишеней	Ассоциированные заболевания
· Мужчины > 55 лет · Женщины > 55 лет · Курение · Холестерин > 6,5 ммоль/л · Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний (у женщин 65 лет и мужчин 55 лет)	· Гипертрофия ЛЖ ЭКГ, ЭхоКГ или рентгенография · Протеинурия и/или креатининемия 1,2 -2,0 мг/дл · Ультразвуковые или рентгенологические признаки атеро-склеротической бляшки · Генерализованное и очаговое сужение артерий сетчатки	Цеброваскулярные заболевания · Ишемический инсульт · Геморрагический инсульт · Транзиторная ишемическая атака i) Заболевания сердца · Инфаркт миокарда · Стенокардия · Операция на коронарных сосудах · Застойная сердечная недостаточность ii) Заболевания почек · Диабетическая нефропатия · Почечная недостаточность (креатинин > 2 мг/дл) Сосудистые заболевания · Расслаивающая аневризма аорты · Поражение перифе-рических артерий, сопровождающееся симптомами Гипертоническая ретинопатия · Геморрагии или эксудаты · Отёк соска зрительного нерва iii) Сахарный диабет

Первичная профилактика артериальной гипертонии

Эффективная популяционная стратегия, направленная на предотвращение повышения АД с возрастом и снижение среднего уровня АД, может снизить общую сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность не менее значительно, чем лечение больных АГ.

Таблица 7. Диагностические критерии стратификации риска.

Категория риска	Диагностические критерии
Низкий риск (риск 1)	1 степень АГ; нет факторов риска, поражения органов-мишеней, ассоциированных заболеваний
Средний риск (риск 2)	2 – 3 степень АГ; нет факторов риска, поражения органов-мишеней, ассоциированных заболеваний. 1 – 3 степень АГ; есть один и более факторов риска, нет поражения органов-мишеней, ассоциированных заболеваний
Высокий риск (риск 3)	1 – 3 степень АГ; есть поражение органов-мишеней +/_ другие факторы риска; нет ассоциированных заболеваний
Очень высокий риск (риск 4)	1 – 3 степень АГ +/- сахарный диабет +/- другие факторы риска; есть ассоциированные болезни

Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет при низком риске составляет менее 15%, при среднем риске – 15 –20%, при высоком риске - более 20%, при очень высоком риске – более 30%.

Следует устранить все корригируемые факторы риска, такие как курение, повышенные уровни холестерина и/или глюкозы. К числу немедикаментозных мероприятий с доказанной эффективностью в отношении снижения АД и сердечно-сосудистого риска относят: нормализация массы тела, ограничение приёма алкоголя, повышение физической активности, ограничение потребления соли, адекватное потребление калия, магния, кальция, прекращение курения, ограничение потребления жиров животного происхождения.

Факторы риска сердечно-сосудистых осложнений

Основные

1. Мужской пол и менопауза у женщин.

2. Курение.

3. Холестерин > 6,5 ммоль/л.

4. Семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний.

Дополнительные

1. Снижение ХС ЛВП.

2. Повышение ХС ЛНП.

3. Микроальбуминурия при диабете

4. Нарушение толерантности к глюкозе.

5. Ожирение.

6. Сидячий образ жизни.

7. Повышение уровня фибриногена.

8. Эндогенный тканевой активатор плазминогена.

9. Ингибитор активатора плазминогена тип 1

10. Липопротеин (а)

11. Фактор YI.

12. Гомоцистеин D – изомер.

13. С –реактивный белок.

14. Дефицит эстрогенов.

15. Chlamydia pneumoniae.

16. Определённое социально-экономическое положение.

17. Этническая принадлежность.

18. Географический регион.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ

1. Цель лечения – максимальное снижение риска сердечно- сосудистой заболеваемости и смертности, которое предполагает не только снижение АД, но и коррекцию всех выявленных факторов риска.

2. Применение немедикаментозных мер лечения АГ

3. Начало лечения с минимальных доз одного препарата.

4. Применение препаратов 1-ой линии.

5. Использование пролонгированных препаратов.

6. Достижение целевого уровня АД.

7. Применение оптимальных комбинаций препаратов.

8. Пожизненная, непрерывная терапия.

Целевое АД

В исследовании НОТ оптимальное снижение риска сердечно-сосудистых осложнений наблюдалось при АД ниже 139/83 мм рт. ст., но при сахарном диабете этого недостаточно.

Следует подчеркнуть недопустимость достижения в короткие сроки жёстких целевых значений АД в большинстве случаев, с использованием короткодействующих средств и особенно при появлении и/или усугублении симптомов регионарной недостаточности кровообращения. Продолжительность периода достижения целевого АД 6 – 12 недель. Смена антигипертензивной терапии при условии её хорошей переносимости рекомендуется не ранее, чем через 4 - 6 недель.

Таблица 8. Целевые уровни АД.

Группы больных	Целевое АД
Общая популяция больных АГ	< 140 / 90 мм рт. ст.
АГ + Сахарный диабет, протеинурия < 1 г/сут.	< 130 / 85 мм рт. ст.
АГ + Сахарный диабет, протеинурия > 1 г/сут.	< 120 / 75 мм рт. ст.
a. АГ + ХПН	< 120 / 75 мм рт. ст.

Немедикаментозное лечение артериальной гипертонии

Немедикаментозные меры направлены на снижение АД, уменьшение потребности в антигипертензивных средствах и усилении их эффекта, первичную профилактику АГ и ассоциированных сердечно-сосудистых заболеваний на популяционном уровне.

Немедикаментозную программу снижения АД следует рекомендовать всем пациентам, независимо от тяжести АГ и медикаментозного лечения. Программа включает:

1. прекращение курения;

2. снижение избыточной массы тела;

3. уменьшение потребления поваренной соли до 4,5 - 2 г/сут;

4. уменьшение потребления алкоголя до 20 - 30 г/день чистого этанола для мужчин (соответствует 50 мл водки, 200 мл сухого вина, 500 мл пива) и 10 – 20 г/день для женщин;

5. комплексная модификация диеты с увеличением употребления фруктов и овощей, продуктов богатых калием, магнием и кальцием, рыбы и морепродуктов, ограничение животных жиров.

6. увеличение физической активности (Умеренная аэробная физическая нагрузка – быстрая ходьба пешком, плавание в течение 30 - 45 мин 3 – 4 раза в неделю. Более интенсивная нагрузка обладает менее выраженным антигипертензивным эффектом. Изометрические нагрузки могут вызвать повышение АД.).

Начало медикаментозной терапии

В группах высокого и очень высокого риска наряду с осуществлением немедикаментозной программы лечения рекомендуется безотлагательно начинать медикаментозную терапию. Рекомендуемая продолжительность немедикаментозного лечения до назначения антигипертензивных препаратов в группе среднего риска составляет 6 мес., в группе низкого риска – 12 мес (табл. ). Высокое нормальное АД (130-139/85-89) у больных с сахарным диабетом, ХПН, сердечной недостаточностью требует ранней активной медикаментозной терапии.

Таблица 9. Степени риска и тактика лечения АГ.

Степень АГ	Группа риска 1	Группа риска 2	Группа риска 3 и 4
Высокое нормальное АД (130-139 / 85-89 мм рт. ст.)	Изменение образа жизни	Изменение образа жизни	Медикаментозная терапия **
Степень 1 (140-159 / 90-99 мм рт. ст.)	Изменение образа жизни (12 мес.); Нет эффекта - медикаментоз- ная терапия	Изменение образа жизни (6 мес.)*; Нет эффекта – медикаментоз-ная терапия	Медикаментозная терапия
Степень 2 и 3 (>160 / 100 мм рт. ст.)	Медикаментоз-ная терапия	Медикаментоз-ная терапия	Медикаментозная терапия **

Примечание: * при наличии нескольких факторов риска уже на начальном этапе обсудить целесообразность медикаментозной терапии; ** при наличии сахарного диабета, ХПН, сердечной недостаточности.

Выбор антигипертензивных препаратов

Завершившиеся рандомизированные исследования не выявили преимуществ у какого-либо класса антигипертензивных препаратов в отношении степени снижения АД. Главным критерием выбора препарата является его способность уменьшать сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность при сохранении хорошего качества жизни.

В связи с этим не все группы препаратов из классификации антигипертензивных средств (табл. 7.) рекомендованы для монотерапии.

Классификация антигипертензивных средств

АНТИАДРЕНЕРГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА:

1. ЦЕНТРАЛЬНЫЕ α₂ – АДРЕНОМИМЕТИКИ (клонидин, метилдопа)

2. АГОНИСТЫ ИМИДАЗОЛИНОВЫХ I₁ РЕЦЕПТОРОВ

(моксонидин, рилменидин)

3. ГАНГЛИОБЛОКАТОРЫ (гигроний, пентамин, пирилен)

4. СИМПАТОЛИТИКИ (резерпин, гуанетидин)

5. БЛОКАТОРЫ РЕЦЕПТОРОВ:

• α – АДРЕНОБЛОКАТОРЫ (фентоламин, празозин, доксазозин,

теразозин; блокаторы серотониновых рецепторов - урапидил)

• β – АДРЕНОБЛОКАТОРЫ (пропранолол, метапролол, атенолол,

ацебутолол)

• α, β – АДРЕНОБЛОКАТОРЫ (лабетолол, карведилол)

ВАЗОДИЛАТАТОРЫ:

1. БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ (нифедипин, верапамил,

дилтиазем)

2. АКТИВАТОРЫ КАЛИЕВЫХ КАНАЛОВ (миноксидил)

3. АРТЕРИОЛЯРНЫЕ ВАЗОДИЛАТАТОРЫ (гидралазин)

4. АРТЕРИОЛЯРНЫЕ И ВЕНОЗНЫЕ ВАЗОДИЛАТАТОРЫ

(нитропруссид натрия)

СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ФУНКЦИИ АНГИОТЕНЗИНА II

1. ИНГИБИТОРЫ АПФ (каптоприл, эналаприл)

2. БЛОКАТОРЫ АТ₁–РЕЦЕПТОРОВ (лозартан, вальсартан)

МОЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА

Продолжительность лечения. Переход на другую ступень лечения

АГ требует постоянного лечения индивидуально подобранными препаратами или их комбинацией. Курсовое, прерывистое лечение не допустимо. Если препарат первого выбора в адекватной дозе не даёт достаточного эффекта, то можно (1) добавить второй препарат другого класса или (2) заменить первый препарат в случае плохой переносимости. Интервал между ступенями должен составлять не менее 4 недель при отсутствии необходимости в более быстром снижении АД или непереносимых нежелательных явлений.

Таблица 10. Критерии эффективности антигипертензивной терапии.

Краткосрочные (1- 6 мес. от начала лечения)

снижение систолического и/или диастолического АД на 10% и более

или достижение целевого уровня АД;

отсутствие гипертонических кризов;

сохранение или улучшение качества жизни;

влияние на модифицируемы факторы риска.

Среднесрочные ( > 6 мес. от начала лечения)

достижение целевых значений АД;

отсутствие поражения органов-мишеней или обратная динамика имевшихся осложнений;

устранение модифицируемых факторов риска.

Долгосрочные

стабильное поддержание АД на целевом уровне;

отсутствие прогрессирования поражения органов-мишеней;

компенсация имеющихся сердечно-сосудистых осложнений.