- •14.1 . Хроническая сердечная недостаточность
- •14.2. Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в лечении сердечной недостаточности
- •14.3. Применение β-адреноблокаторов в лечении сердечной недостаточности
- •14.4. Применение диуретиков в лечении
- •14.5. Применение сердечных гликозидов в лечении сердечной недостаточности
- •14.6 Применение блокаторов рецепторов ангиотензина II при хронической сердечной
14.2. Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в лечении сердечной недостаточности
Фармакодинамика (см. главу 10). В настоящее время ИАПФ считают важнейшей группой препаратов для лечения всех стадий сердечной недостаточности, так как активация РААС имеет основное значение в ее патофизиологии. Повышение концентрации ангиотензина II в крови и тканях определяет повышение периферического сопротивления сосудов (постнагрузка), задержку натрия и увеличение ОЦК (преднагрузка), развитие интерстициального миокардиального фиброза и в итоге прогрессирование сердечной недостаточности.
ИАПФ - смешанные вазодилататоры, снижающие давление наполнения и системное сопротивление. Они, с одной стороны, тормозят РААС и симпатическую нервную систему, а с другой - положительно модифицируют гемодинамические нарушения при сердечной недостаточности. Снижая концентрацию ангиотензина II, альдостерона, катехоламинов и реабсорбцию натрия в почках, ИАПФ уменьшают сосудистое сопротивление, улучшают систолическую и диастоли-
ческую функции желудочков, препятствуют развитию структурных изменений в миокарде, сосудах и в результате замедляют про-грессирование заболевания. ИАПФ препятствуют ремоделированию сердца, а в ряде случаев вызывают обратное развитие гипертрофии миокарда. Увеличивая концентрацию брадикинина, они приводят к увеличению почечного кровотока, диуреза и натрийуреза.
В настоящее время в медицинской практике в ходу более 10 ИАПФ: каптоприл, эналаприл, периндоприл, лизиноприл, рами-прил и т. д (табл. 14-6). Они повышают эффективность диуретиков, а их гемодинамические эффекты усиливаются сердечными глико-зидами. Препараты повышают качество жизни пациентов с ХСН, уменьшая одышку, мышечную усталость и увеличивая переносимость нагрузок. ИАПФ существенно снижают смертность больных с сердечной недостаточностью различной этиологии и тяжести. Наиболее изученный в этом плане препарат - эналаприл.
Таблица 14-6. Дозы ингибиторов АПФ при лечении ХСН
Относительно недавно для лечения ХСН стали применять БРА - лозартан, валсартан и кандесартан. Клинические эффекты этих препаратов схожи с эффектами ИАПФ.
Особенности применения у больных ХСН. Применение ИАПФ у больных ХСН имеет ряд особенностей:
• за 24 ч до назначения ИАПФ необходимо уменьшить дозу диуретиков или отменить их;
• желательно начать лечение вечером, когда больной лежит в постели, для минимизации влияния ИАПФ на АД и продолжения наблюдения за уровнем АД в течение нескольких часов;
• лечение ИАПФ следует начинать с низких доз, а затем ступенчато увеличивать дозу (титрация) (см. табл. 14.6);
• при появлении/прогрессировании признаков ухудшения функции почек (увеличение концентрации креатинина в крови) лечение ИАПФ следует прекратить. Необходимо контролировать
уровень АД, концентрацию креатинина, электролитов в плазме через 1-2 нед после каждого повышения дозы ИАПФ, затем каждые 3-6 мес;
• следует избегать одновременного назначения калийсберегающих диуретиков (кроме случаев гипокалиемии) и НПВС;
• назначению ИАПФ должна предшествовать консультация врача-кардиолога, если:
- причина развития ХСН неизвестна;
- уровень систолического АД ниже 100 мм рт. ст.;
- концентрация креатинина в сыворотке крови выше 150 мкмоль/л;
- концентрация натрия в сыворотке крови ниже 135 ммоль/л;
- высокий ФК ХСН;
- у больного имеется порок сердца.
Фармакокинетика и НЛР отдельных препаратов этой группы приведены в главу 10.