Контроль загрязнения атмосферы на производстве

   Профессиональный контакт с ирритантами может вызвать симптомы ХОБЛ. Длительный контакт ведет к ускоренному снижению ОФВ₁ у пациентов с ХОБЛ. Использование защитных масок, а также правильная организация рабочего места имеют важное значение при работе с производственными вредностями. Специфический профессиональный риск должен тщательно регулироваться.    Сильное загрязнение атмосферы может привести к обострению симптомов и ухудшению состояния пациентов с ХОБЛ. Качество воздуха внутри и вне помещения может быть улучшено при соблюдении требований к качеству воздуха.

Таблица 5. Факторы, связанные со снижением выживаемости при ХОБЛ (по Burrows)

   Престарелый возраст    Продолжение курения    Начальный ОФВ₁ < 50% от должного    Ускоренное снижение ОФВ₁    Слабая реакция на бронхорасширяющие средства    Тяжелая, не поддающаяся лечению гипоксемия    Cor pulmonale и снижение общей функциональной активности

Антибиотики

   При обострении ХОБЛ бывает трудно идентифицировать патогены. Наиболее часто встречающиеся микроорганизмы – Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, а также вирусы. Когда мокрота приобретает гнойный характер, эмпирически назначают 7 – 14-дневный курс антибиотиков терапии. Знания о местной резистентности микроорганизмов помогают при подборе препаратов.    В большинстве случаев назначение недорогих антибиотиков бывает достаточно. Обычно применяют производные амоксициллина, тетрациклина и амоксициллина/клавулановой кислоты. В качестве альтернативы используют цефалоспорины, макролиды и хинолоны. Пациенты могут иметь антибиотики в резерве и начать лечение, когда появляются симптомы инфекционного обострения. Профилактическая и аэрозольная терапии не имеют преимуществ, за исключением редких случаев часто повторяющихся (особенно в зимнее время) инфекций.    Возрастает частота обострений ХОБЛ, вызванных стафилококком, резистентными гемофильной палочкой и стрептококком. Культуральное исследование мокроты помогает правильно выбрать терапию, если эмпирически назначенное лечение неэффективно.

Бронхолитическая терапия

   Бронхолитические препараты оказывают расслабляющее действие на гладкую мускулатуру дыхательных путей. Спирометрические ответные реакции наблюдаются не у всех пациентов. Однако в отсутствие спирометрических изменений может произойти симптоматическое и функциональное улучшение. Существуют три группы таких препаратов: ₂-агонисты, антихолинергические средства и метилксантины.    При ингаляционном пути введения лекарства наблюдается меньше побочных реакций. Существует много ингаляционных устройств (включая дозированные аэрозоли со спейсерами или без них, дозированные ингаляторы, активируемые дыханием, ингаляторы сухой пудры) для введения ₂-агонистов и антихолинергических средств, а также для кортикостероидов. Большинство пациентов нуждаются в обучении пользованию ингалятором. Технике ингаляции следует обучать при первом назначении и периодически проверять ее правильность. Во время сильных обострений некоторым пациентам с одышкой может быть легче пользоваться небулайзером. В других случаях хорошей реакции можно добиться с помощью спейсеров и ингаляторов сухой пудры.    ₂-Агонисты предпочтительно назначать в виде ингаляций, но можно вводить также перорально и парентерально. Эти препараты короткого действия вызывают расширение бронхов в течение нескольких минут, эффект достигает пика через 15 – 30 мин и сохраняется 4 – 5 ч.    В лабораторных условиях было показано, что ₂-агонисты обладают протективными свойствами при острой провокационной пробе. Это может иметь определенное значение и в клинических условиях, например при воздействии холодного воздуха. При продожительном применении ₂-агонистов выраженность бронхолитического действия может несколько уменьшиться.    Длительно действующие ингаляционные или пероральные ₂-агонисты могут применяться у пациентов, у которых симптомы возникают в ночное время или в ранние утренние часы. Однако адекватного изучения ингаляционных ₂-агонистов длительного действия при ХОБЛ еще не было проведено.    При обостении ХОБЛ различия эффективности ₂-агонистов и антихолинэргических средств или их сочетания не доказаны. ₂-Агонисты могут вызвать снижение P_аО₂ вследствие воздействия на легочные сосуды, чего не происходит при применении антихолинергических средств. В большинстве случаев при сильных обострениях внутривенное введение лекарств не способствует увеличению их эффективности.    Антихолинергические средства. Бронхолитическое действие антихолинергических средств проявляется позднее, чем ₂-агонистов, достигая максимума через 30 – 90 мин и сохраняясь в течение 4 – 6 ч для ипратропиума и 6 – 8 ч – для окситропиума. Антихолинергические средства при ХОБЛ более эффективны, чем при астме. Сравнительная эффективность ₂-агонистов зависит от применяемых доз. При субмаксимальных дозах сочетание ангихолинергических средств и ₂-агонистов может давать аддитивный эффект. Существуют индивидуальные различия в ответной реакции, поэтому необходимо чередовать ₂-агонисты и антихолинергические средства, даже если ответная реакция на первое лекарство слабая. Результаты применения высоких доз, даже в присутствии теофиллина, свидетельствуют об эквивалентности максимальных эффектов. Однако в ряде исследований при применении антихолинергических средств обнаружено более выраженное улучшение по сравнению с таковым, наблюдаемым при использовании максимальных доз ₂-агонистов.    Во время длительной терапии не наблюдалось развития толерантности к антихолинергическим препаратам, частота побочных реакций была низкой. Некоторым пациентам неприятен вкус лекарства, наиболее частое побочное действие– кашель. Высказывавшиеся ранее опасения относительно снижения мукоцилиарного клиренса не подтвердились. В нормальных и высоких дозах препараты не влияют на мочеотделение или размер зрачка, за исключением случаев, когда плохо пригнанная маска небулайзера приводит к прямому попаданию препарата в глаз.    Метилксантины. Теофиллин принимают перорально, а аминофиллин можно вводить либо перорально, либо внутривенно. Эти лекарства оказывают сравнимое или меньшее бронхорасширяющее действие, чем ₂-агонисты или антихолинергические средства. Метилксантины оказывают и другие воздействия, такие как дилатация периферических или легочных сосудов, усиление экскреции соли и воды, стимуляция центральной нервной системы. Препараты также воздействуют на дыхательные мышцы, но эти свойства слабо выражены при использовании терапевтических доз. Побочные реакции: раздражение желудка, тошнота, диарея, головная боль, тремор, раздражительность, нарушение сна, эпилептические припадки и сердечная аритмия.    Медленно высвобождающиеся лекарственные препараты позволяют поддерживать их стабильные концентрации в сыворотке при введении 1 или 2 раза в день. Терапевтический эффект наблюдается при уровне препарата в крови более 5 мкг/мл; частота и выраженность побочных реакций сильно возрастают при концентрации лекарства более 15 мкг/мл. Курение, алкоголь, антиконвульсанты и рифампицин стимулируют ферменты печени и сокращают период полураспада метилксантинов. В старческом возрасте на фоне непрерывного лихорадочного состояния, сердечной недостаточности и приема лекарств, таких как циметидин, ципрофлоксацин и пероральные контрацептивы, отмечается повышение уровня теофиллина в крови. Изменение типа препарата может повлиять на его уровень в крови, даже если доза не меняется. Необходимо контролировать наивысшие уровни теофиллина в крови после начала приема каждые 6 – 12 мес во время лечения, после изменения дозы препарата и при изменениях препаратов или наличии факторов, упомянутых выше.