Фтизиатрия / Фтизиатрия

мы бронхиальных артерий, их тромбоз, ретроградное заполнение периферических ветвей легочной артерии через артерио* артериальные анастомозы.

Противопоказания к исследованию: выраженный атеросклероз, тучность больного, легочно*сердечная недостаточность.

Осложнением бронхиальной артериографии может быть гематома в области пункции бедренной артерии. Редким, но тяжелым осложнением является сосудистое поражение спинного мозга с нарушением функции нижних конечностей и тазовых органов. Профилактика осложнений обеспечивается строгим соблюдением методических и технических принципов и деталей исследования.

Бронхография. Контрастное рентгенологическое исследование бронхов осуществляют под местной анестезией в виде позиционной (ненаправленной) или селективной (направленной) бронхографии. При позиционной бронхографии катетер вводят в трахею через нос, во время введения контрастного вещества телу пациента придают оптимальное положение. Селективная бронхография основана на катетеризации исследуемого бронха. Для ее проведения используют различные по конструкции катетеры и технические приемы.

Ранее бронхографию применяли очень широко. В настоящее время в связи с широким использованием КТ этот метод потерял прежнее значение.

Плеврография позволяет контрастировать и уточнить границы гнойной полости у больных с эмпиемой плевры. Вначале производят плевральную пункцию и аспирируют плевральное содержимое. Затем под контролем рентгенотелевидения в плевральную полость вводят 30—40 мл теплого рентгенокон* трастного раствора (пропилиодон, урографин). Рентгенограммы делают в разных проекциях, меняя положение больного.

После окончания исследования контрастное вещество с остатками плеврального содержимого отсасывают. Информацию, которая достигается при плеврографии, в большинстве случаев можно получить с помощью КТ.

Фистулографию используют для обследования больных с различными торакальными и торакобронхиальными свищами Перед фистулографией целесообразно установить зондированием направление свищевого хода. Контрастное вещество вводят в свищевой ход шприцем через катетер под контролем рентгенотелевидения. Применяют масляные или водорастворимые рентгеноконтрастные препараты. Затем производят рентгенографию в разных проекциях, меняя положение больного, или КТ. В процессе исследования и после анализа снимков выявляют анатомические особенности свища, устанавливают его сообщение с плевральной полостью и бронхиальным деревом. В случае проникновения контрастного пре*

110

Рис. 6.9. Радионуклидное исследование кровотока в легких.

парата в бронхиальное дерево получается ретроградная фис* тулобронхография. После окончания исследования препарат через катетер по возможности отсасывают, а больному предлагают хорошо откашляться.

Ультразвуковые методы, в

частности ультразвуковое сканирование, отличаются безопасностью, возможностью проведения многократных исследований, высокой разрешающей способностью.

Во фтизиатрической практике ультразвуковые методы

полезны для точного определения и контроля за размерами периферических лимфатических узлов (шейных, подмышечных, паховых). С помощью ультразвука можно определить наличие жидкости в плевральной полости, так как при ее наличии между париетальной плеврой и легким отмечается гипо* эхогенная зона. Ультразвуковой контроль позволяет выбрать точку для пункции полости плевры. После пневмонэктомии динамическое определение уровня жидкости в плевральной полости часто может заменить рентгенологическое исследование.

Важное и часто решающее значение ультразвуковая диагностика имеет при обследовании мужчин и женщин с подозрением на туберкулез органов мочеполовой системы. Она необходима также для контроля за динамикой процесса при лечении фтизиоурологических и фтизиогинекологических больных.

Радионуклидные (радиоизотопные) методы имеют ведущее значение для регионарной оценки вентиляции и кровотока в легких. Они основаны на ингаляционном или чаще внутривенном введении радиофармацевтических препаратов, меченных гамма*излучающими радионуклидами. Это ксенон*воздушная смесь (133Хе), макроагрегат альбумина (l31I или 99mТс), индия цитрат (133mIn), микросферы альбумина (99mТс или l33mIn) и др. Регистрацию распределения введенного препарата производят с помощью сцинтилляционной гамма*камеры с компьютером (рис. 6.9). При этом возможна как статическая, так и динамическая сцинтиграфия в передней, задней и боковых проекциях. Все параметры обычно определяют в процентах соответственно делению легочных полей на верхнюю, среднюю и нижнюю зоны. Однако математическое моделирование позволяет оценивать вентиляцию и кровоток в легких

111

	также в абсолютных вели-
	чинах.
	Исследование	регионар-
	ных функций легких		радио*
	нуклидными методами		необ-
	ходимо проводить	до рентге*
	ноконтрастных	исследова-
	ний. Получаемая информация
	позволяет судить не только о
	вентиляции и кровотоке, но
	также о локализации, распро-
	страненности и тяжести изме-
	нений в легких.
	Новые перспективы в ис-
	следованиях легочной		венти-
Рис. 6.10. Внутригрудные мета-	ляции и кровообращения от-
	крывает МРТ. В	настоящее
стазы рака. ПЭТ.	время этот метод	начинают
	использовать для оценки вен-

тиляции различных отделов легких после предварительной ингаляции гиперполяризованного гелия.

Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) получает распространение в дифференциальной диагностике внутрилегоч* ных образований. В основе ПЭТ лежит оценка клеточного метаболизма. Внутривенно вводят радиофармакологический препарат FDG (l 8 F — флюородеоксиглюкоза), который чувствителен к усиленному метаболизму глюкозы в раковых клетках и на сканах образует светлые пятна (рис. 6.10). Раковые клетки могут быть распознаны в лимфатических узлах диаметром менее 1 см. Информативность ПЭТ увеличивается при ее сочетании с КТ и создании совмещенных изображений.

6.6. Эндоскопия

При заболеваниях органов дыхания во фтизиатрической практике широко используют бронхоскопию, значительно реже — торакоскопию и медиастиноскопию.

Бронхоскопию всегда сочетают с осмотром трахеи, т. е. производят трахеобронхоскопию. Если предвидят необходимость рентгенотелевизионного и рентгенографического контроля, бронхоскопию делают в рентгеноэндоскопическом кабинете (рентгенобронхологическое исследование).

Для бронхоскопии используют гибкий бронхоскоп со стек* ловолоконной оптикой — фибробронхоскоп (рис. 6.11). По специальным показаниям, обычно связанным с некоторыми эндоскопическими вмешательствами, используют жесткий (металлический) бронхоскоп.

112

Рис. 6.11. Фибробронхоскоп.

Фибробронхоскоп имеет небольшой диаметр (5—6 мм и меньше) и хорошо изгибается. Углом изгиба его концевой части можно управлять. Благодаря малому диаметру и хорошей управляемости фиб* робронхоскопом можно осмотреть не только главные, долевые и сегментарные, но и субсегментарные бронхи. Во всех моделях фибробронхо* скопов имеются каналы для отсасывания бронхиального содержимого и проведения различных, в том числе био* псийных, инструментов. Современные фибробронхоско* пы позволяют передать цветное эндоскопическое изображение на монитор, фотографировать его, записывать на видеоленту (рис. 6.12).

Фибробронхоскопию обычно делают после преме*

дикации под местной анесте- Рис. 6.12. Видеобронхоскопичезией в положении больного ский комплекс.

113

сидя в кресле с подголовником. Для анестезии дыхательных путей используют растворы лидокаина, тримекаина, дикаина, новокаина. Фибробронхоскоп проводят в трахею через нижний носовой ход. Можно проводить фибробронхоскоп и через рот, но этот способ менее удобен и применяется главным образом при патологии носовых ходов. При исследовании под наркозом фибробронхоскоп вводят через интубаци* онную трубку или тубус жесткого бронхоскопа (комбинированная бронхоскопия).

Основой жесткого бронхоскопа является полый металлический тубус диаметром до 12 мм с приспособлениями для освещения, искусственной вентиляции легких, введения телескопа с различными углами зрения, а также для подсоединения лупы, фотоаппарата и кинокамеры.

Бронхоскопию жестким бронхоскопом производят под наркозом с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) в положении больного на спине. Тубус продвигают через рот, гортань и голосовую щель в трахею, а затем и в бронхи. Осмотр бронхов облегчает использование оптических телескопов, которые вводят через тубус.

В абсолютном большинстве случаев предпочтение отдают фибробронхоскопии. К применению жесткого бронхоскопа у больных туберкулезом легких существуют специальные показания: диагностика и остановка легочного кровотечения, диагностика и удаление бронхолита при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов.

При осмотре бронхов оценивают состояние и кровоточивость слизистой оболочки, характер бронхиального содержимого, диаметр просвета бронхов, эластичность, тонус и подвижность бронхиальной стенки. Фиксируют все другие отклонения от нормы. Фотографируют эндоскопическую картину. При диагностическом исследовании его заканчивают забором материала для бактериологического и патоморфологического исследования.

У больных туберкулезом легких бронхоскопия позволяет не только оценить состояние бронхиального дерева, но и получить материал для гистологической верификации диагноза туберкулеза при отрицательных данных бактериологического исследования. Можно также провести лаваж бронхов и забрать жидкость с клетками из нижних отделов дыхательных путей для лабораторного исследования, которое имеет значение в диагностике. Изучение цитограммы, определение числа Т*лимфоцитов и их субпопуляций осуществляют у больных с диффузными заболеваниями легких. По протеолитической и антипротеолитической активности лаважной жидкости судят о фазе легочного процесса, а по уровню липидов и фосфолипи* дов оценивают состояние сурфактантной системы легких.

114

Иногда из лаважной жидкости могут быть выделены МБТ, которые в другом диагностическом материале обнаружить не удается.

Торакоскопия (плевроскопия) в настоящее время осуществляется, как правило, с применением видеотехники (видеоторакоскопия).

Для видеоторакоскопии нужны торакоскопы с разным углом зрения, видеокамера, осветитель, мониторы с цветным изображением, записывающая аппаратура. Необходимо также и дополнительное хирургическое оснащение, так как, кроме осмотра и биопсии, часто показаны различные лечебные манипуляции.

Свободный осмотр и манипуляции в плевральной полости требуют спадения легкого на 1 / 2 — 1/3 своего объема, поэтому искусственный пневмоторакс иногда накладывают перед видеоторакоскопией. У больных с экссудативным плевритом необходимы разгрузочные пункции с замещением жидкости воздухом. Анестезия общая — эндотрахеальный наркоз с раздельной интубацией бронхов и ИВЛ. В полость плевры проколами грудной стенки вводят 2 или 3 специальных троакара. Через один троакар (торакопорт) вводят оптический торакоскоп и соединяют его с видеокамерой для передачи изображения на один или два монитора. Другие торакопорты служат для проведения инструментов. Плевральные листки, легкое, средостение осматривают, при показаниях производят биопсию — чаще щипцовую или пункционную. Торакоскопическую картину плевральной полости можно фотографировать, передавать на телевизионный экран и записывать на видеоленту.

Осложнениями видеоторакоскопии могут быть кровотечение, подкожная эмфизема, длительное просачивание воздуха из легкого после биопсии.

Основными причинами для отказа от видеоторакоскопии являются дыхательная недостаточность, облитерация плевральной полости.

Недостатки метода связаны с необходимостью раздельной вентиляции легких и невозможностью пальпации легкого и других структур грудной полости.

Медиастиноскопия представляет диагностическую операцию с осмотром переднего средостения (рис. 6.13). Используют специальный аппарат — медиастиноскоп. Последний может быть соединен с монитором (видеомедиастиноскоп) (рис. 6.14). Операцию выполняют под наркозом. Делают небольшой разрез над яремной вырезкой грудины, затем вдоль трахеи разделяют ткани до ее бифуркации. После этого в средостение вводят клинок или тубус медиастиноскопа и под прямым контролем зрения или мониторным контролем производят пункцию, выкусывание, удаление паратрахеальных и бифуркационных лимфатических узлов.

115

Рис. 6.13. Медиастиноскопия.

а — положение больного; б — кожный разрез над яремной вырезкой рукоятки грудины; в — положение клинка медиастиноскопа (схема).

Рис. 6.14. Оборудование для ви* деомедиастиноскопии.

а — стойка с монитором и инструменты; б — видеомедиастинокоп.

116

Возможны осложнения: кровотечение, пневмоторакс, повреждение нервов гортани.

При расширенной медиастиноскопии: из переднего средостения проникают медиастиноскопом и специальными инструментами в область корней легких, намеренно перфорируют медиастинальную плевру и входят в плевральную полость. В результате такой медиастиноплевроскопии для биопсии оказываются доступными глубоко расположенные лимфатические узлы, легкие, плевра.

6.7. Пункция полости плевры

Пункция полости плевры имеет большое диагностическое, а нередко и важное лечебное значение (рис. 6.15).

Перед плевральной пункцией необходимо физикальное и многоплоскостное рентгенологическое обследование больного для уточнения наличия и локализации жидкости, газа и возможных патологических образований в плевральной полости. Обычно пункцию производят в сидячем положении больного. Плечо на стороне пункции отводят вверх и вперед для расширения межреберных промежутков. Голову и руку больного лучше поддерживать. При рубцовых изменениях плевры и легких, когда при ранении вен возможна воздушная эмболия, пункцию безопаснее делать в положении лежа с опущенным головным концом стола или кровати.

Классическим местом для удаления жидкости из плевральной полости является седьмой или восьмой межреберный промежуток между средней подмышечной и лопаточной линиями. Воздух из полости плевры обычно отсасывают при пункции во втором межреберном промежутке по среднеключичной линии.

Под местной анестезией прокол грудной стенки делают достаточно длинной и толстой иглой. Ее продвигают по верхнему краю ребра во избежание повреждения сосудов и нерва, которые проходят вдоль нижнего края. Игла должна быть соединена со шприцем посредством крана или силиконовой трубки.

При отсасывании жидкости перед отсоединением шприца кран за-

крывают или накладыва- Рис. 6.15. Пункция полости плевры с ют зажим на трубку. Де* забором жидкости.

117

Рис. 6.16. Возможные варианты неправильного введения иглы при пункции полости плевры (схема).

1 — игла введена в легкое; 2 — игла введена в плевральную полость выше уровня жидкости; 3 — игла введена в

сращения между листками плевры реберно*диафрагмального синуса; 4 — игла введена сквозь реберно*диа* фрагмальный синус в брюшную полость.

лают это для того, чтобы воздух не попал в плевральную полость. Большое количество жидкости из плевральной полости следует удалять медленно во избежание быстрого смещения органов средостения. В сложных и нетипичных ситуациях плевральную пункцию можно производить под рентгенотелевизионным, ультразвуковым или КТ*кон* тролем.

Осложнениями плевральной пункции могут быть внутриплевральное кровотечение, воздушная эмболия сосудов головного мозга, прокол легкого, желудка. Профилактика осложнений состоит в тщательном определении места пункции и направления иглы, в строгом соблюдении методики (рис. 6.16).

Из жидкости, получаемой во время пункции, в стерильные пробирки отбирают пробы для бактериологического исследования, определения относительной плотности жидкости, клеточного состава, количества белка и глюкозы.

6.8. Биопсия плевры, легких и лимфатических узлов

Биопсия часто является единственным методом, позволяющим установить точный морфологический диагноз.

Для получения биоптатов из легкого, бронхов, плевры, лимфатических узлов используют трансбронхиальную, трансторакальную, видеоторакоскопическую, медиастино* скопическую, прескаленную, открытую биопсию, а также пункционную биопсию лимфатических узлов.

Трансбронхиальная биопсия показана при патологии в главных, долевых, сегментарных или субсегментарных бронхах. Для биопсии используют различные технические приемы: скусывание щипцами (щипцовая биопсия), соскабливание кюреткой, щеточкой (щеточная, или браш*биопсия), прижатие поролоновой губкой (губчатая, или спонг*биопсия), аспирацию (рис. 6.17). Выбор приема ориентировочно определяют заранее в зависимости от рентгенологических данных, но

118

Рис. 6.17. Инструменты для биопсии через бронхоскоп.

окончательно устанавливают в процессе бронхоскопии. Для получения более достоверных данных разные приемы часто сочетают. При этом следует иметь в виду, что при щипцовой биопсии можно получить кусочек ткани, достаточный по величине для гистологического исследования. Соскабливание, пункция и аспирация рассчитаны на получение материала для цитологического исследования в случаях, когда щипцовую биопсию провести невозможно.

Для получения биоптата из прилежащих к бифуркации трахеи и бронхам лимфатических узлов широко применяют пункцию специальной иглой через бронхоскоп.

Трансбронхиальную щипцовую биопсию можно производить и для исследования легочной ткани. Бронхофиброско* пию предпочтительно делать под местной анестезией в ренге* ноэндоскопическом кабинете под контролем рентгенотелеви* дения. При локальных процессах биопсию производят из зоны рентгенологически определяемой патологии, при диффузных или диссеминированных процессах — из наиболее измененной зоны. Бронхоскоп проводят в нужную зону «до упора», а затем его чуть извлекают и выдвигают щипцы. На высоте вдоха их продвигают возможно глубже, чуть преодолевая легкое сопротивление. В 3—4 см от грудной стенки щипцы раскрывают и на выдохе смыкают бранши. Обычно такими приемами удается получить 2—3 кусочка легочной ткани, достаточных для гистологического исследования. Осложнений, как правило, не бывает. Небольшое кровохарканье опасности не представляет. В единичных случаях при повреждениях висцеральной плевры может возникнуть пневмоторакс.

119