Фтизиатрия / Фтизиатрия

Рис. 10.3. Начальная стадия очага Абрикосова. КТ. Обведена тень очага.

твором натрия хлорида. Их раздражающее действие на слизистую оболочку дыхательных путей способствует выделению небольшого количества мокроты, которую больной откашливает. Иногда исследуют промывные воды бронхов или смывы со стенок бронхов, полученные во время бронхоскопии.

Бактериоскопию и культу* ральное исследование (посев) мокроты или бронхиального содержимого проводят не менее 3 раз. Увеличение кратности исследований по-

вышает информативность бактериологической диагностики.

Рентгенологическое исследование — важнейший компонент обследования при очаговом туберкулезе.

Основной рентгенологический синдром очагового туберкулеза — очаговая тень, т. е. затемнение диаметром не более 12 мм.

Самые ранние рентгенологические проявления свежего очагового туберкулеза легких могут быть обнаружены при КТ. Они представлены локальной нежной сетчатостью, обусловленной внутридольковым бронхитом или лимфангитом (рис. 10.3). Эти изменения соответствуют начальной стадии образования очага Абрикосова. Более поздняя стадия с развитием ацинозно*нодозной и лобулярной внутридольковой ка* зеозной пневмонии может быть обнаружена при стандартной рентгено* или флюорографии. На рентгеновском снимке обычно видна небольшая группа очаговых теней малой интенсивности, округлой формы, с нечеткими контурами. Размеры теней преимущественно средние и крупные — от 4 до 12 мм. Заметна тенденция к их слиянию. Очаги, имеющие такое отображение на рентгенограмме, нередко называют мягкими (рис. 10.4). При КТ можно уточнить характер поражения — определить уплотнение перибронхиальной и периваскулярной ткани вокруг очагов, визуализировать просвет пораженного туберкулезным воспалением бронха (рис. 10.5). Иногда в очаге обнаруживают полость распада (рис. 10.6). Такая рентгенологическая картина характерна для свежих очагов с преобладанием экссудативной тканевой реакции. Развитие продуктивной тканевой реакции способствует изменению характеристики очаговых теней на рентгенограмме. Они приобретают среднюю интенсивность, более четкие контуры, их размеры

210

Рис. 10.4. Свежий очаговый туберкулез легких. Рентгенограммы в прямой проекции. Обведены тени очагов.

уменьшаются до 3—6 мм (рис. 10.7). Очаговые тени хорошо отграничены от окружающей ткани и не имеют тенденции к слиянию (рис. 10.8, 10.9).

В результате специфической химиотерапии экссудативные очаги могут полностью рассосаться. Продуктивные очаги чаще постепенно уменьшаются и уплотняются. Интерстициаль* ная ткань вокруг пораженных бронхов и лимфатических сосудов также уплотняется, что приводит к развитию ограниченного пневмофиброза. Так формируется рентгенологическая картина хронического очагового туберкулеза, при котором на фоне деформированного легочного рисунка обнаруживают

211

Рис. 10.5. Свежий очаговый туберкулез легких.

а — перибронхиальные и периваскулярные уплотнения; б — просвет бронха среди очагов. КТ.

очаговые тени малого и среднего размера, высокой или средней интенсивности (рис. 10.10).

КТ позволяет отчетливо визуализировать наряду с плотными, хорошо отграниченными очагами уплотнение ткани вокруг очагов, выявить деформированные мелкие бронхи и сосуды, фиброзные тяжи, направленные к плевре, участки эмфиземы (рис. 10.11). Такие изменения нередко называют фиб* розно*очаговыми.

При обострении хронического очагового туберкулеза кон*

212

Рис. 10.6. Свежий очаговый туберкулез легких. Полость распада в очаге. КТ.

туры некоторых очаговых теней становятся размытыми, в окружающей легочной ткани появляются новые очаговые тени малой интенсивности. В очагах могут быть обнаружены участки деструкции, а вокруг очагов признаки бронхита и лимфангита (рис. 10.12, 10.13). Значительная давность процесса и отсутствие тенденции к прогрессированию проявляются преобладанием признаков фиброзного уплотнения легочной ткани и плевры. Очаги смещаются в область верхушки легкого и постепенно трансформируются в фиброзные образования.

Туберкулезное поражение бронхиального дерева у больных со свежим очаговым туберку-

лезом легких при фибробронхоскопии диагностируют редко. Оно может иметь место при реактивации эндогенной туберкулезной инфекции во внутригрудных лимфатических узлах. В этих случаях иногда выявляют нодулобронхиальный свищ. Однако чаще на слизистой оболочке бронха виден рубец как след перенесенного в первичном периоде туберкулеза бронха. При хроническом очаговом туберкулезе во время бронхоскопии можно обнаружить деформацию бронхов и диффузный неспецифический эндобронхит.

В общем анализе крови у большинства больных очаговым туберкулезом изменений нет. У некоторых больных выявляют небольшое увеличение содержания палочкоядерных нейтро* филов, лимфопению или лимфоцитоз, повышение СОЭ (не более 10—18 мм/ч).

При иммунологическом исследовании можно обнаружить незначительные сдвиги показателей гуморального и клеточного иммунитета, чаще у больных со свежим очаговым туберкулезом.

ОВД при очаговом туберкулезе обычно не нарушается. Незначительные нарушения дыхания у отдельных больных обусловлены интоксикацией, а не поражением паренхимы легкого. Под влиянием интоксикации могут также наблюдаться тахикардия, лабильность артериального давления.

Верифицировать диагноз очагового туберкулеза посредством традиционно применяемых в медицинской практике исследований часто не удается. В этих случаях целесообразно использовать молекулярно*биологические методы диагностики, в частности ПЦР.

Для уточнения туберкулезной этиологии очагов в легких

213

а

б

Рис. 10.7. Эволюция свежего очагового туберкулеза легких.

а— экссудативные очаги; б — продуктивные очаги. Рентгенограммы в прямой проекции с интервалом 2 мес.

безусловное значение имеет реакция на специфическую химиотерапию: уменьшение и тем более рассасывание очагов подтверждают диагноз очагового туберкулеза. Косвенным признаком, позволяющим предполагать специфическую природу заболевания, считают отсутствие положительной динамики процесса на фоне применения антибиотиков широкого спектра действия, которые не активны в отношении возбудителя туберкулеза.

214

Рис. 10.8. Очаговый туберкулез легких. Продуктивные очаги. Рентгенограмма в прямой проекции.

Дифференциальная диагностика. Очаговый туберкулез легких обычно выявляют при контрольной флюоро* или рентгенографии. При оценке рентгенологической картины учитывают малосимптомное клиническое течение, верхнедолевую (верхушечную) локализацию поражения, наличие свежих и плотных (старых) очагов, фиброза в легочной ткани. Эти признаки являются типичными, но не патогномоничными для очагового туберкулеза. Его необходимо дифференцировать с периферическим раком или доброкачественной опухолью, неспецифической очаговой пневмонией, грибковым поражением легкого.

Рис. 10.9. Очаговый туберкулез легких. Продуктивные очаги. КТ.

215

Рис. 10.10. Хронический очаговый туберкулез легких. Фиброзные очаги. Рентгенограммы в прямой проекции.

Рентгенологическая картина очагового туберкулеза может быть подобна опухоли легкого — периферическому раку или, реже, доброкачественному новообразованию. Рак мелкого бронха и бронхоальвеолярный рак на ранних стадиях проявляются очаговыми тенями в любой части легкого, в том числе в верхушках. При дифференциальной диагностике учитывают эпидемиологические моменты и более частое возникновение рака в пожилом возрасте у курящих мужчин. Анализируют детали КТ*картины и пытаются бактериологическим и цитологическим исследованием бронхиального содержимого обнаружить МБТ или опухолевые клетки. При безуспешности этих попыток в клинической практике иногда используют пробу

216

Рис. 10.11. Варианты фиброзно*очаговых изменений в легких. КТ.

Коха, ПЦР. В сложных и сомнительных случаях распространено пробное назначение противотуберкулезных препаратов на 2—2,5 мес с последующим КТ*контролем. Положительная динамика свидетельствует о туберкулезе, а отсутствие изменений или увеличение размеров — об опухоли. Важно разъяснить подобную тактику больному и не превышать сроки пробного лечения и контроля.

Неспецифическая очаговая пневмония отличается более острым началом и выраженностью клинических проявлений заболевания. Повышенная температура тела, кашель с мокротой, влажные хрипы в легких у больных очаговой пневмонией бывают несравненно чаще, чем у больных очаговым туберкулезом. Пневмонические очаги локализуются преимущественно в нижних долях легких, а на рентгенограммах, в отличие от туберкулезных очагов, проявляются тенями невысокой интен*

217

а

б

Рис. 10.12. Обострение хронического очагового туберкулеза легких, а — рентгенограмма; б — продольная томограмма в прямой проекции.

сивности. Через 2—3 нед лечения антибактериальными препаратами широкого спектра действия очаговые тени, обусловленные пневмоническими очагами, исчезают.

Дифференциальная диагностика очагового туберкулеза, очаговой пневмонии, периферического рака и доброкачественной опухоли представлена в табл. 10.1.

Дифференциальная диагностика очагового туберкулеза и грибковых заболеваний основывается на исследовании мокроты или содержимого бронхов на грибы, а также результатах исследования биоптатов из зоны уплотнения легкого при трансторакальной игловой биопсии.

Рис. 10.13. Обострение хронического очагового туберкулеза легких. КТ.

218

Т а б л и ц а 10.1. Дифференциальная диагностика очагового туберкуле-

за, очаговой пневмонии, периферического рака, доброкачественной опухоли

		Очаговый ту-	Очаговая	Перифериче*	Доброкачест*
	Признак				венная опу-
		беркулез	пневмония	ский рак
					холь
	Возраст, пол	Взрослые,	Независи-	Чаще муж-	Независимо
		чаще муж-	мо от воз-	чины стар-	от возраста и
		чины	раста и по-	ше 40 лет —	пола
			ла, чаще по-	курильщики
			сле переох-
			лаждения
	Перифери-	Не увеличе-	Не измене-	Увеличение	Не изме-
	ческие лим-	ны	ны	при мета*	нены
	фатические			стазирова*
	узлы			нии
	Начало и те-	Чаще мало*	Острое, по-	Чаще скры-	Чаще дли-
	чение забо-	симптом*	степенное,	тое, посте-	тельно скры-
	левания	ное посте-	прогресси-	пенное,	тое, возмож-
		пенное	рующее	прогресси-	но медлен-
				рующее	ное прогрес*
					сирование
	Рентгеноло-	Группа оча-	Группа оча-	Очаговая	Очаговая
	гические	говых те-	говых те-	тень, чаще в	тень, чаще в
	признаки	ней (иногда	ней малой	III, IV, V	III, IV, V
		полиморф-	интенсивно-	сегментах;	сегментах на
		ных), чаще	сти, чаще в	увеличение	неизменен-
		в I, II, VI	VIII, IX, X	регионар-	ном фоне
		сегментах;	сегментах,	ных лимфа-
		возможен	усиление	тических уз-
		локальный	легочного	лов при ме*
		пневмофиб*	рисунка;	тастазирова*
		роз	быстрое	нии; воз-
			рассасыва-	можно ло-
			ние при	кальное
			адекватной	усиление
			терапии	легочного
				рисунка
	Бронхоско-	Норма,	Разлитая ги-	Часто нор-	Норма
	пия	иногда руб*	перемия	ма; иногда
		цовые изме-	слизистой	при метаста*
		нения	оболочки,	зировании в
			слизисто*	лимфатиче-
			гнойный	ские узлы
			секрет в	выбухание
			просвете	стенки
	Бактериоло-	Иногда	Неспецифи-	М Б Т *	М Б Т *
	гическое ис-	МБТ+	ческая мик-
	следование		рофлора,
	мокроты		М Б Т *

219