Тиреотоксикоз — синдром, обусловленный избытком тиреоидных гормонов в крови. Выделяют гипертиреоз — состояние гиперфункции щитовидной железы (может быть физиологическим), тиреотоксикоз — синдром, обусловленный избытком тиреоидных гормонов, и тиреотоксический криз. Тиреотоксический криз — бурное обострение признаков гипертиреоза в сочетании с симптоматикой острой надпочечниковой недостаточности. Характеризуется подъёмом температуры тела, выраженным возбуждением больных, гипергидрозом, физической и мышечной слабостью, тахиаритмией; на фоне тошноты возможно развитие рвоты и диареи. Возникает, например, через несколько часов после нерадикально выполненной тиреоидэктомии при недостаточной медикаментозной компенсации.

МКБ-10

• E05.0 Тиреотоксикоз с диффузным зобом • E05.1 Тиреотоксикоз с токсическим одноузловым зобом • E05.2Тиреотоксикоз с токсическим многоузловым зобом • E05.3 Тиреотоксикоз с эктопией тиреоидной ткани • E05.4 Тиреотоксикоз искусственный • E05.5 Тиреоидный криз или кома • E05.8 Другие формы тиреотоксикоза • E05.9 Тиреотоксикоз неуточнённый • P72.1 Преходящий неонатальный гипертиреоз • E06.2 Хронический тиреоидит с преходящим тиреотоксикозом.

Пример формулировки диагноза

Основной дигноз	Этиология	Степень увеличения щитовидной железы	Степень тяжести	Компенсация	Осложнения
Тиреотоксикоз	Токсическая аденома	Зоб I степени	Манифестный	Компенсированный медикаментозно	Мерцательная аритмия

Эпидемиология

■ Заболеваемость 18,4 на 100 000 населения в 2001 г. ■ Распространённость тиреотоксикоза в США составляет 0,4%, клинический тиреотоксикоз выявлен в 0,1% случаев, субклинический — в 0,9%. ■ Гипертиреоз встречается преимущественно у женщин. Частота ранее не диагностированного тиреотоксикоза среди женщин — 0,5%, заболеваемость — 0,08% женщин в год; доля мужчин, страдающих данной патологией, незначительна. ■ Среди лиц молодого и среднего возраста основной причиной тиреотоксикоза является диффузный токсический зоб. У лиц пожилого возраста, проживающих в зоне йодного дефицита, основной причиной является многоузловой токсический зоб (функциональная автономия щитовидной железы).

Профилактика

При тиреотоксикозе первичная профилактика отсутствует.

Скрининг

■ Скрининг всей популяции экономически не оправдан из-за малой встречаемости заболевания. В то же время определение сывороточного уровня ТТГ при скрининге гипотиреоза, имеющего большую распространённость, позволяет выявить пациентов с подавленным вследствие тиреотоксикоза уровнем ТТГ. ■ Проведение скрининга (уровень ТТГ, в случае пониженного или полностью подавленного уровня ТТГ необходимо определение свободного T4) имеет смысл в группах высокого риска: ✧ у женщин старше 50 лет; ✧ при необъяснимой потере массы тела; ✧ при тахикардии (наджелудочковая тахикардия и фибрилляция предсердий); ✧ при остеопорозе (переломы шейки бедра и позвоночника); ✧ при наличии узлов или зоба.

Классификация

В основе классификации тиреотоксикоза лежит изменение функции щитовидной железы, оценивающееся степенью захвата изотопа йода. ■ Тиреотоксикоз с высоким захватом 131I: ✧ болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб); ✧ многоузловой токсический зоб; ✧ токсическая аденома; ✧ хориокарцинома; ✧ ТТГ-секретирующая аденома гипофиза; ✧ амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз типа I. ■ Тиреотоксикоз с низким захватом 131I: ✧ подострый тиреоидит; ✧ безболевой тиреоидит (включая послеродовый тиреоидит); ✧ хронический аутоиммунный тиреоидит в тиреотоксической фазе; ✧ ятрогенный тиреотоксикоз на фоне терапии α-интерфероном, ИЛ-2 и препаратами лития; ✧ скрытый приём тиреоидных гормонов; ✧ продуцирующие тиреоидные гормоны метастазы рака щитовидной железы; ✧ амиодарон-индуцированный тиреоидит типа II (деструктивный тиреоидит); ✧ struma ovarii. По степени тяжести: ■ Субклинический (клиническая симптоматика отсутствует, Т4 и Т3 — нормальные, ТТГ менее 0,2 мЕД/л). ■ Манифестный (имеется клиническая симптоматика, Т4 и Т3 — повышены, ТТГ снижен при первичном или повышен при ТТГ-обусловленном тиреотоксикозе). ■ Осложнённый.

Диагностика

План обследования Диагностика тиреотоксикоза включает полный сбор анамнеза, физикальное обследование и основные лабораторные анализы, необходимые для верификации диагноза. Жалобы: ■ Нервозность (99%) и эмоциональная лабильность (30–60%). ■ Потливость (91%). ■ Cердцебиение (89%). ■ Повышенная утомляемость (88%), слабость (70%). ■ Потеря массы тела на фоне нормального или повышенного аппетита (85%). ■ Тахикардия (82%). ■ Одышка (75%). ■ Припухлость голеней и стоп — претибиальная микседема (3%). ■ Дискомфорт со стороны глаз — неприятные ощущения в области глазных яблок, дрожь век (54%). ■ Диарея (33%). ■ Нарушения менструального цикла (22%).

Физикальное обследование

■ Экзофтальм встречается только при диффузном токсическом зобе и аутоиммунном тиреоидите (редко). Как правило, нетипичен для неиммунных форм тиреотоксикоза. ■ Парез экстраокулярных мышц. ■ Редкое мигание. ■ Отставание верхнего века при взгляде вниз. ■ Диффузное увеличение щитовидной железы (зоб) встречается не более чем в 60%. ■ Сосудистый шум в области шеи. Как правило, встречается только при болезни Грейвса (диффузном токсическом зобе). ■ Микседема голеней и предплечий, встречается исключительно при болезни Грейвса (диффузном токсическом зобе). ■ Витилиго, преждевременное истощение яичников, сахарный диабет 1 типа, раннее поседение (говорит в пользу болезни Грейвса как причины тиреотоксикоза). ■ Ониходистрофия. ■ Изменения кожи (кожа горячая, влажная) в 97%. ■ Тремор рук и всего тела (97%). ■ Фибрилляция предсердий (10%). ■ Спленомегалия (10%). ■ Гинекомастия (10%). Отсутствие зоба при тиреотоксикозе наблюдают в следующих случаях: ■ бесконтрольный приём ЛС, содержащих гормоны щитовидной железы; ■ одна из форм амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза; ■ struma ovarii; ■ больные с распространённым метастатическим процессом при фолликулярной карциноме после тиреоидэктомии. Специфические признаки подострого тиреоидита: ■ Жалобы: ✧ боль в области шеи — 91%; ✧ иррадиация боли в околоушную область — 64%; ✧ боль в горле — 36%; ✧ недомогание — 84%; ✧ недавно перенесённое ОРЗ — 18%; ✧ отсутствие аппетита — 18%; ✧ миалгия — 12%; ✧ нервозность — 46%; ✧ потливость — 46%. ■ Данные физикального обследования: ✧ плотная консистенция щитовидной железы — 100%; ✧ билатеральное увеличение щитовидной железы — 45%; ✧ острое начало — 50%; ✧ лихорадка — 57%. Специфические признаки болезни Грейвса: ■ Явная эндокринная офтальмопатия при болезни Грейвса встречается в 10–25% случаев, в то время как незначительное уплотнение экстраокулярных мышц имеет место в 70% случаев у больных без явной эндокринной офтальмопатии. ■ Диффузное увеличение щитовидной железы (крайне редко встречается, узловые формы болезни Грейвса). ■ Дермопатия. Наиболее частая локализация микседемы — голени и предплечья, однако она может встречаться на любых участках тела. ■ Тиреоидная акропатия. ■ Седые волосы у молодых, витилиго. Эндокринная офтальмопатия (сопутствующая аутоиммунная патология при диффузном токсическом зобе) за счёт отёка ретробульбарной клетчатки, дисфункции экстраокулярных мышц, поражения зрительного нерва, редкого мигания и отставания верхнего века при взгляде вниз — является признаком, позволяющим однозначно отличить иммуногенный тиреотоксикоз от неиммуногенного, но может наблюдаться и в отсутствие тиреотоксикоза. Особенности течения тиреотоксикоза у пожилых: ■ тиреотоксикоз протекает малосимптомно или бессимптомно; бессимптомный тиреотоксикоз/«апатический» тиреотоксикоз наблюдается у 15% больных старше 70 лет; ■ низкая частота развития зоба (50% случаев), слабая выраженность адренергической симптоматики, преобладание сердечной патологии, включая сердечную недостаточность и фибрилляцию предсердий; ■ у 15% пожилых больных тиреотоксикоз клинически манифестирует впервые возникшей фибрилляцией предсердий, а фибрилляция предсердий у пожилых пациентов с тиреотоксикозом встречается в 25–35% случаев.

Тиреотоксический криз

Тиреотоксический криз (осложнение тиреотоксикоза) — серьёзная угроза для жизни больных. Он проявляется максимальной выраженностью симптомов тиреотоксикоза, развитием надпочечниковой недостаточности, тяжёлой системной декомпенсацией. Возможна атипичная манифестация тиреотоксического криза: «апатический» тиреотоксикоз, кома, эпилептический статус, печёночная недостаточность, инсульт, ОПН, острый живот с лихорадкой. Смертность от тиреотоксического криза составляет около 20% (тогда как в 20-х годах практически 100%).

Лабораторные исследования

В табл. 5-2 приведены показания к проведению лабораторных исследований. Таблица 5-2. Показания к проведению лабораторных тестов

Тест	Показания
Основные тесты
ТТГ	Для подтверждения тиреотоксикоза у пациентов с соответствующей клиникой или относящихся к группе высокого риска
Свободный Т4	При подавленном уровне ТТГ
Свободный Т3	При подавленном уровне ТТГ и нормальном уровне свободного Т4
АТ к тиреопероксидазе	Для подтверждения аутоиммунного характера тиреотоксикоза(болезнь Грейвса, аутоиммунный тиреоидит).Доказана экономическая нецелесообразность одновременного исследования АТ к тиреопероксидазе и тиреоглобулину
АТ к рецептору ТТГ	При эутириозе и эндокринной офтальмопатии.При оценке эффективности консервативного лечения болезни Грейвса. При дифференциальной диагностике рецидивов диффузного токсического зоба после родов и послеродового тиреоидита.
Дополнительные тесты
СОЭ	Для подтверждения подострого тиреоидита
Стимуляция тиролиберином	Выявление ТТГ продуцирующей аденомы гипофиза
Хорионический гонадотропин человека	Хориокарцинома

■ При выявлении подавленного уровня ТТГ у пациентов с нетиреоидной патологией необходимо повторение лабораторных тестов после выздоровления для исключения у них патологии щитовидной железы. ■ Определение сывороточного уровня тиреоглобулина и СОЭ используется для дифференциальной диагностики деструктивного тиреоидита (уровни тиреоглобулина и СОЭ повышены) и тайного приёма пациентом гормонов щитовидной железы (подавленный уровень тиреоглобулина, нормальный уровень СОЭ). ■ Хорионический гонадотропин человека в больших концентрациях может оказывать ТТГ-подобное действие на щитовидную железу, поэтому может понадобиться определение уровня сывороточного хорионического гонадотропина человека для диагностики хориокарциномы и некоторых других тестикулярных опухолей, которые могут маскироваться под тиреотоксикоз. ■ Супрессию ТТГ отмечают и при увеличении уровня хорионического гонадотропина человека в первом триместре беременности (гестационный тиреотоксикоз), часто встречающемся при неукротимой рвоте беременных. ■ Классификация тиреотоксикоза по лабораторным показателям: ✧ клинический тиреотоксикоз: уровень ТТГ подавлен, уровень свободного T4 повышен; имеется клиника тиреотоксикоза; ✧ субклинический тиреотоксикоз: уровень ТТГ подавлен, уровень свободного T4 в пределах нормы; отсутствует клиническая симптоматика; ✧ T3-тиреотоксикоз: повышение уровня общего или свободного T3 при подавленном уровне ТТГ и нормальном уровне свободного T4; в большинстве случаев встречается при токсическом многоузловом зобе и функциональной автономии щитовидной железы (12,2% случаев).