№1. Клин анат ноc,околоносовых пазух.Нос. я-ся нач ч верх дых пут,делит на3 отд: наруж н,полость н,околонос пазухи.Нар н. кост-хрящ пирамиду,покрыт кож.Различ след элем наруж н:корень,спин,скаты,крылья,кончик.Стенки образ след тк:кост, хрящ,кожей.1)кост ч.(парн н-ых кост;лобн отрост верхн челюст);2)Хрящ наруж н.парн(триуг,крыльн,добавочн);3)Кожа,покрыв н.имеет опред особен(обил сальн жнлез-нижн 3и нар н.;больш кол-во волоск в предвер н(защ ф-я)мн кр-ых сосуд)

Полость н.-простр м-у перед череп ямк,полост рта.П.н.делит перегор на пр,лев 0,5;перед отверст-нозр,задн-хоаны,ведущ в носоглот.кажд 0,5 имеет 4 стен:Медиальн/перегод н(4-угольным хрящ в перед отд;перпендикул пласт решатчат кост в вверхн отд;сошник в нижн задн отд.

Медиальная стенка, или перегородка носа, образована: четырехугольным хрящом в переднем отделе; перпендикулярной пластинкой решетчатой кости в верхнем отделе; сошником в нижнезаднем отделе. Верхняя стенка состоит из продырявленной пластинки решетчатой кости, через которую проходят веточки обонятельного нерва и сосуды. Нижняя стенка, или дно полости носа, образована: альвеолярным отростком верхней челюсти; небным отростком верхней челюсти; горизонтальной пластинкой небной кости. Латеральная стенка, имеющая наибольшее клиническое значение, является самой сложной по строению. Ее образуют следующие кости: носовая, слезная, решетчатая, основная и небная. На внутренней поверхности латеральной стенки расположены три костных выступа – носовые раковины. Верхняя и средняя носовая раковина являются отростками решетчатой кости, а нижняя представляет собой самостоятельную кость. Под раковинами расположены соответствующие носовые ходы – верхний, средний и нижний. Пространство между перегородкой носа и краями носовых раковин образует общий носовой ход. У детей раннего возраста нижняя носовая раковина плотно прилегает к дну полости носа, что приводит к полному выключению носового дыхания даже при незначительном воспалении слизистой.

Большое клиническое значение имеют анатомические образования, расположенные в носовых ходах: в нижний носовой ход открывается выводное отверстие носослезного канала, задержка его открытия приводит к нарушению оттока слез, кистозному расширению канала и сужению носовых ходов у новорожденных; в средний носовой ход открывается верхнечелюстная пазуха, в передневерхнем отделе – канал лобной пазухи, в средней части хода – передние и средние клетки решетчатой кости; в верхний носовой ход открывается клиновидная пазуха и задние клетки решетчатого лабиринта.

Носовую полость можно разделить на три области: преддверие, дыхательную и обонятельную.

Преддверие ограничено крыльями носа, край его выстилается полоской кожи 4-5 мм, снабженной большим количеством волосков, выполняющих защитную функцию, но и создающих условия для возникновения фурункулов и сикоза. Дыхательная область занимает пространство от дна полости носа до нижнего края средней носовой раковины и выстлана слизистой с цилиндрическим мерцательным эпителием. Здесь содержится большое количество бокаловидных клеток, выделяющих слизь, и разветвленных альвеолярных желез, продуцирующих серозный секрет. Движение ресничек мерцательного эпителия направлено в сторону хоан. Под слизистой оболочкой носовых раковин имеется ткань, состоящая из сплетения сосудов и напоминающая кавернозную ткань. Последняя способствует мгновенному набуханию слизистой и сужению носовых ходов под воздействием физических, химических и психогенных раздражителей. Обонятельная область расположена в верхнезаднем отделе полости носа, границей ее является нижний край средней носовой раковины. Эта зона выстлана обонятельным эпителием, содержащим обонятельные веретенообразные клетки, опорные клетки и железы, вырабатывающие специальный секрет для растворения органических веществ.

Околоносовые пазухи представляют собой воздухоносные полости, располагающиеся вокруг полости носа и сообщающиеся с ней через выводные отверстия или протоки. Имеется четыре пары пазух: верхнечелюстные, лобные, решетчатый лабиринт и клиновидные (основные).

Верхнечелюстная пазуха, (она же гайморова) расположенная в теле верхнечелюстной кости, представляет собой пирамиду неправильной формы размером от 15 до20 см3. Передняя или лицевая стенка пазухи имеет углубление, называемое собачьей ямкой. В этой области обычно производится вскрытие пазухи. Медиальная стенка является латеральной стенкой полости носа и содержит в области среднего носового хода естественное выводное отверстие. Оно расположено почти под крышей пазухи, что затрудняет отток содержимого и способствует развитию застойных воспалительных процессов. Верхняя стенка пазухи представляет одновременно нижнюю стенку глазницы. Она достаточно тонкая, часто имеет костные незаращения, что способствует развитию внутриглазничных осложнений. Нижняя стенка образована альвеолярным отростком верхней челюсти и обычно занимает пространство от второго премоляра до второго моляра. Низкое положение дна пазухи способствует близкому расположению корней зубов к полости пазухи. В некоторых случаях верхушки корней зубов выстоят в просвет пазухи и лишь прикрыты слизистой оболочкой, что может содействовать развитию одонтогенного инфицирования пазухи, попаданию пломбировочного материала в полость пазухи или образованию стойкого перфоративного отверстия при удалении зуба. Задняя стенка пазухи толстая, граничит с клетками решетчатого лабиринта и клиновидной пазухой.

Лобная пазуха находится в толще лобной кости и имеет четыре стенки: нижнюю глазничную – самую тонкую, переднюю – самую толстую до 5-8 мм, заднюю, отделяющую пазуху от передней черепной ямки, и внутреннюю – перегородку. Лобная пазуха сообщается с полостью носа при помощи тонкого извилистого канала, который открывается в передний отдел среднего носового хода. Величина пазухи колеблется от 3 до 5 см3, а в 10-15% случаев она может отсутствовать.

Решетчатый лабиринт расположен между глазницей и полостью носа и состоит из 5-20 воздухоносных ячеек, каждая из которых имеет свои выводные отверстия в полость носа. Различают три группы ячеек: передние и средние, открывающиеся в средний носовой ход, и задние, открывающиеся в верхний носовой ход.

Клиновидная, или основная, пазуха расположена в теле клиновидной кости, разделена перегородкой на две половины, имеющие самостоятельный выход в область верхнего носового хода. Вблизи клиновидной пазухи расположены кавернозный синус, сонная артерия, перекрест зрительных нервов, гипофиз. Вследствие этого воспалительный процесс клиновидной пазухи представляет серьезную опасность.

Верхнечелюстная пазуха представляет собой складку слизистой длиной около 1 см у внутреннего угла орбиты, латеральнее, под нижней стенкой глазницы, расположены два ряда зачатков молочных и постоянных зубов.

Лобные и клиновидные пазухи у новорожденных отсутствуют и начинают формироваться с 3-4 летнего возраста. Лобные пазухи развиваются из передних клеток решетчатого лабиринта и к 6 летнему возрасту имеют объем около 1 см3. Клиновидные пазухи формируются из клеток решетчатого лабиринта, расположенных в теле клиновидной кости. Окончательное развитие пазух заканчивается к 25-30 годам.

Методика исследования носа и околоносовых пазух

1 этап. Наружный осмотр и пальпация.

2 этап. Передняя риноскопия.

3 этап. Исследование дыхательной и обонятельной функций носа.

4 этап. Рентгенография.

5 этап. Эндомикроскопия носа и околоносовых пазух.

2.

Клин анат,физиол глотки.Глотка — мышечн трубка, нач-ся у осн черепа, доход до ур7шейн позв.Ниже глотка перех в пищевод.По анат-физиол особ с клин точки зрения г.дел-т на3 ч:1) носоглотка,2)   ротоглотка3)   гортаноглотка.Услов гна м-у ними счит продолж плостк тв неба и плоск верхн кря надгорт.НОсоглот нах-ся похад хоан,на своде есть глоточн миндал,на бокох глот устьях слух труб,окруж хряш валик,к низу ратоглот В сос вход:1) мяг небо с язычком2)вид ч зад стен г,3)зев,к-ый огран корнем языка,небн дужками с расположе м-у ними небными миндал и мяг небом.Слиз оболоч задн стенки гл содерж элем лимфоид тк,к-ые могут образ:1)   округл возыш -гранулы;2) за задними небн дужк -валики.Слизист оболоч зад стен кр-ой ч.г. покрыт плоск эпит,содер значит кол-во желез, иннервир языкоглот нервом.В ротоглотке распол небн миндал.Кажд неб миндал нах-ся в миндаликов нише,огран сперед и сзади мышеч образ-ями перед и зад небн дужками .Неб миндал предст скоплен ретикул тк с больш кол-ом располаг под слиз обол фоллик ,содерж лимфоц.Свобод поверхн миндал обраще внутрь г. Отток лимфы из небных миндалин осущ в узлы, располаг по передн краю мышцы, на границе ее верхней и средней трети.Небные, глоточная, язычная миндалины, скопление лимфоид тк в обл слух труб сост лимфат глот кольцо Пирогова-Вальдейера. Одной из важн ф-ий небных миндалин я-ся учас в формир иммунитета.Кровоснаб г. Осущ-ся из систнаруж сонной артерии.Методика исслед г.I этап. Наруж осмотр и пальпация.II этап. Эндоск г. Ороскопия.МезофарингоскопияЭпифарингоскопия (Задняя риноскопия)Пальцевое исследование носоглотки

№3. Клиническая анатомия гортани.Фундамент г. Я-ся перстневид хрящ,сперед его нах щитов хрящ, сзади -черпаловид хрящи.Сущ-ют гр внутр мышц г, расшир и сужив  просв г.,напряг голосов склад и смещ надгортанн.Д\ вестибуляр отд г хар-но налич рыхл кл и хор развит сосуд лимфат сети.Отток лимфы от ср отд г-преларингеальн лимфоуз.В подсклад отд богато развит соед тк,отток лимфы в паратрахеал лимфоуз. Верхнегортан нерв осущ чувст инервац слиз обол г.и перстнещитовидн перед мышц.Все ост мышцы инервир нижн гортан нервом.Г. я-ся расшир ч дыхат трубки,верхн конец к-ой откры в глот,а ниж перех в трах.Распол г на перед поверх шеи на ур4-6 шей позвон,у дет и молод людей выше,у стар ниже.Вверх г прикреп к подъязыч кост и в перед отд разгранич с глотк надгорт,по бокам распол черпалонадгортан склад,а латерал-грушевид карманы,по к-ым пищ комок спуск назад,в пищевод.Снар рядом с боков поверхн г. располож доли щитовид желез и сосуд-нервн пучки шеи.Задн поверхн г гран с нижн отд г.и верх отд пищевода.Остов г. сост из3круп непар хрящей(щитовид,перстневид,надгортанник),3мелк парн (черпаловид,рожковидн,клиновид)хрящей, соедин связками.Непар хрящи г:Щитовидн-самый круп хрящ,сост-ий из2четырехугол пласт,соединен сперед по ср лин образ выступ г.(кадык),замет у муж. Щитовид хрящ выпол защит ф-ю,прикрыв собой внутр отд г.Перстневид хрящ-сам ниж,составл основ г, к нему прикрепл трахея.Надгорт-самый верхн хрящ-своим свобод отд(лепестком)прикрывает вход в гортань и защищает ее от попадания инородных тел. Узкой частью (стебельком) надгортанник прикреплен к верхней вырезке щитовидного хряща.

 

Парные хрящи гортани:

Черпаловидные хрящи - расположены над печаткой перстневидного хряща. К ним прикреплены голосовые связки и большинство внутренних мышц. Благодаря их подвижности суживается и расширяется голосовая щель.

Рожковидные хрящи расположены на верхушке предыдущих.

Клиновидные хрящи находятся по сторонам от черпаловидных в толще черпалонадгортанных складок.

Хрящи гортани соединены между собой с помощью суставов и связок.

 

Связки гортани, обеспечивающие соединение хрящей и их подвижность, очень многочисленны. Коническая связка - самая большая и имеющая наибольшее клиническое значение, соединяет щитовидный и перстневидный хрящ. Вверху между гортанью и подъязычной костью расположена еще одна крупная связка - щитоподъязычная.

 

Мышцы гортани разделяются на наружные и внутренние.

Наружные мышцы посредством подъязычной кости соединяются с нижней челюстью и языком вверху и с грудиной и ключицами внизу, обеспечивая подвижность гортани при глотании.

Внутренние мышцы не выходят за пределы гортани и обеспечивают дыхательную и голосообразующую функции. К ним относятся:

парная мышца, расширяющая просвет голосовой щели (перстнечерпаловидная);

парные мышцы, натягивающая голосовые складки (щиточерпаловидная и передние перстнещитовидные);

три мышцы, суживающие просвет голосовой щели (парные косые черпаловидные, парные боковые перстнечерпаловидные и непарная поперечная черпаловидная);

две пары мышц, обеспечивающих опускание надгортанника (черпалонадгортанная и щитонадгортанная).

 

Слизистая оболочка гортани является продолжением слизистой полости носа и глотки, и большая ее часть покрыта цилиндрическим мерцательным эпителием, а в области голосовых складок - многослойным плоским. Подслизистый слой бывает особенно выражен в некоторых отделах гортани (язычная поверхность надгортанника, ложные голосовые складки, подголосовое пространство), что способствует развитию отека, затруднению дыхания и глотания.

 

Полость гортани на фронтальном разрезе напоминает песочные часы и делится на три отдела.

Верхний - вестибулярный отдел - ограничен сверху надгортанником и черпаловидными хрящами, а по бокам - черпалонадгортанными складками.

Средний отдел - область голосовых складок, которые расположены горизонтально на уровне нижней трети щитовидного хряща. Беловатый цвет голосовых складок объясняется плотным расположением клеток плоского эпителия на поверхности и наличия под ним эластической мембраны. Щель, расположенная между голосовыми складками, называется голосовая щель. Длина ее составляет 20 мм. Свое название она оправдывает во время произношения звуков (фонации), а при дыхании она имеет треугольную форму. Над голосовыми складками параллельно им расположены более слабо развитые складки преддверия, или ложные голосовые складки. Пространство между истинными и ложными голосовыми складками называется желудочками гортани.

Нижний отдел - подголосовое пространство - имеет вид конусообразной полости, расширяющейся книзу и переходящей в трахею. Наличие у детей развитого рыхлого подслизистого слоя, способствует развитию внезапного отека и возникновению приступа "ложного крупа".

 

Кровоснабжение гортани обеспечивают верхние и нижние гортанные артерии. Венозный отток происходит через верхнюю щитовидную вену во внутреннюю яремную вену.

 

Лимфоотток осуществляется в глубокие шейные лимфатические узлы.

 

Иннервация гортани происходит за счет чувствительных и двигательных ветвей блуждающего нерва. Верхний гортанный нерв обеспечивает преимущественно чувствительную иннервацию. Нижний гортанный нерв осуществляет двигательную иннервацию мышц и чувствительную - подголосового пространства.