3)Рак головки поджелудочной железы

Рак головки поджелудочной железы в ранней стадии протекает бессимптомно или про­является общими расстройствами — слабостью, повышенной утомляемо­стью, диспепсическими явлениями, тяжестью в животе. Иногда возникает понос, свидетельствующий о нарушениях внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Позднее появляются такие симптомы рака поджелудочной железы, как боли в животе, постоянные, тупые, локализующиеся в эпигастральной области или правом подреберье. Нередко они иррадиируют в спину, поясницу, имеют опоясывающий харак­тер (особенно часто при прорастании опухоли в чревное нервное сплете­ние). Перечисленные симптомы рака поджелудочной железы являются неспецифичными, обычно расце­ниваются как проявление хронического панкреатита или остеохондроза по­звоночника. У многих больных первым и зачастую единственным симпто­мом рака головки поджелудочной железы является механическая желтуха, развивающаяся без предшествующего приступа острых болей в животе. Желтуха постепенно прогрессирует и сопровождается интенсивным кож­ным зудом. Менее чем у трети больных раком головки поджелудочной же­лезы отмечаются боли в животе, а первым симптомом болезни является ме­ханическая желтуха.

Дифференциальный диагноз проводят с вирусным гепатитом, желчно-каменной болезнью, гастритом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, холециститом, панкреатитом, диафрагмальной грыжей и др.  При механической (подпеченочной) желтухе следует отличать опухоль головки поджелудочной железы, сдавливающей и прорастающей общий желчный проток, от желчного камня, вызвавшего его обтурацию. Классическим дифференциально-диагностическим признаком является симптом Курвуазье: он обычно положителен при раке поджелудочной железы и отрицателен при закупорке камнем общего желчного протока. При желчно-каменной болезни обтурация камнем общего желчного протока и желтуха возникают после тяжелого приступа желчной колики, что нехарактерно для рака поджелудочной железы. Рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатеров сосок) протекает в большинстве случаев с такими же основными симптомами, как и рак головки поджелудочной железы, но при нем нередко возникает кишечное кровотечение. Диагноз подтверждается дуоденофиброскопией с прицельной биопсией опухоли. Очаговые поражения поджелудочной железы могут быть вызваны метастазами злокачественных опухолей других органов. Тщательное обследование больного с применением перечисленных выше современных методов облегчает правильную диагностику. Доброкачественные опухоли и кисты поджелудочной железы встречаются крайне редко, они протекают в первый период бессимптомно, при достижении больших размеров возникают боли в левом верхнем квадранте живота, может наблюдаться механическая желтуха. В отличие от рака поджелудочной железы для доброкачественных опухолей характерны длительный анамнез заболевания и сравнительно удовлетворительное состояние больного, несмотря на значительные размеры опухоли. Для диагностики опухолей поджелудочной железы в первую очередь применяются эхография, ангиография, компьютерная томография, ретроградная панкреотохолангиография. Редко встречаются опухоли панкреатических островков (Лангерганса) — инсуломы. Они могут быть доброкачественными и злокачественными, функционально неактивными и продуцирующими повышенное количество инсулина, поступающего в кровь. В последнем случае характерны внезапно поступающие более или менее выраженные приступы гиперинсулинизма с гипогликемией (вплоть до гипогликемической комы). Встречаются также ульцерогенные опухоли островкового аппарата поджелудочной железы (синдром Золлингера — Эллисона), проявляющиеся в основном крайне высокой кислотностью базальной желудочной секреции, рецидивирующими пептическими язвами двенадцатиперстной кишки и желудка, резистентными к лечению, и упорными поносами. Этот характерный симптомокомплекс облегчает дифференциальную диагностику с обычными опухолями поджелудочной железы. Однако чаще диагноз этого синдрома устанавливается путем исключения язвенной болезни и симптоматических пептических гастродуоденальных язв, а также при выявлении гипергастринемии.

Единственный эффективный способ лечения - радикальная операция. К сожалению, она возможна лишь в 10-15% случаев; обычно это больные с раком головки поджелудочной железы, у которых первым симптомом заболевания была желтуха .

Обязательным условием для выполнения операции является отсутствие метастазов на рентгенограммах грудной клетки и КТ живота и таза. Операцию должен проводить опытный хирург, так как операционная летальность достигает 15%. Пятилетняя выживаемость после операции составляет лишь 10%. Тем не менее операция оправдана, особенно при локализации опухоли в головке поджелудочной железы. Дело в том, что рак головки поджелудочной железы, развивающийся из эпителия протоков, до операции часто не удается отличить от рака фатерова соска , рака двенадцатиперстной кишки или рака дистального отдела общего желчного протока , а также от цистаденокарциномы поджелудочной железы . Между тем при всех этих опухолях значительно чаще удается выполнить радикальную операцию и добиться излечения. Кроме того, продолжительность жизни оперированных больных, у которых опухоль рецидивировала, в 3-4 раза дольше, чем неоперированных. Риск рецидива не зависит от типа операции (панкреатэктомии или панкреатодуоденальной резекции). Он выше при наличии метастазов в лимфоузлы и прорастании опухоли в соседние органы.

Панкреатодуоденальная резекция предпочтительнее панкреатэктомии, так как она позволяет сохранить экзокринную функцию поджелудочной железы и избежать развития тяжелогосахарного диабета .

Неоперабельным больным проводят паллиативное лечение. Половина из них умирает в течение 6 мес с момента постановки диагноза.

При раке головки поджелудочной железы, если позволяет общее состояние больного, для отведения желчи накладывают билиодигестивный анастомоз. Если желтуха уже развилась, вместо наложения анастомоза можно дренировать желчные пути, не вскрывая брюшной полости (эндоскопическое или чрескожное чреспеченоч-ное дренирование).

Дистанционное облучение опухолей, ограниченных поджелудочной железой, не влияет на продолжительность жизни, но приводит к уменьшению болей за счет снижения массы опухоли. Однако комбинированная терапия (дистанционное облучение плюс фторурацил ) продлевает жизнь таким больным, что, по-видимому, связано с радиосенсибилизирующим действием фторурацила.

В одном из исследований, проведенном на небольшой группе больных, комбинированная терапия была более эффективной и в большей степени увеличивала продолжительность жизни, чем радикальная операция. Однако эти результаты требуют подтверждения. Изучается возможность проведения комбинированного лечения до операции (неоадъювантная терапия) с целью уменьшить массу опухоли и перевести ее в операбельное состояние. Интраоперационная лучевая терапия позволяет подводить к опухоли более высокие дозы и меньше повреждать окружающие ткани. Тем не менее по своим результатам она не превосходит дистанционное облучение.

Результаты химиотерапии у больных с обширными метастазами неутешительны. Лечениегемцитабином (аналог дезоксицитидина ) улучшает качество жизни больных, однако продолжительность жизни увеличивается незначительно.

Билет №13

1. Рак желудка

Во всем мире принято различать 5 стадий рака желудка: 0. Это самая ранняя стадия заболевания. На данном этапе опухоль еще не прогрессирует, а только начинает зарождаться, образуя в слизистом покрове желудка аномальные клетки (предшественники раковых клеток). К сожалению, нулевая стадия не проявляется никакими выраженными симптомами, поэтому больной может долгое время не подозревать, что его желудок поражен и, соответственно, не спешит к врачу. Пациент может лишь испытывать общее недомогание, депрессию, усталость, потерю аппетита, но такие признаки зачастую свойственны многим другим заболеваниям, и не каждый человек расценивает их, как сигнал о приближении злокачественной опухоли. Если данная стадия была вовремя диагностирована, больной с вероятностью в 90% может полностью излечиться от пока еще «спящей» болезни. I. Если лечение на ранней стадии рака желудка не было проведено, аномальные клетки начинают перерастать в злокачественные. В самом начале своего развития клетки распространяются либо исключительно в слизистой оболочке органа, либо проникать несколько глубже, уходя в подслизистый, мышечный слой желудочной стенки. При 1 стадии рака желудка поражен только желудок, расположенные рядом лимфатические узлы здоровы. II. Данный этап развития заболевания характерен явным проникновением опухолевых клеток в мышечные слои стенок желудка. Кроме того, начинает происходить поражение злокачественными клетками находящихся в непосредственной близости к желудку лимфатических узлов. Пациент может испытывать такие симптомы, как боли в верхнем участке живота, тошноту, изжогу, головокружение и проч. Лечение рака желудка 2 стадии может гарантировать полное выздоровление пациента лишь в половине случаев. III. 3 стадия рака желудка дает достаточно неблагоприятный прогноз на выживание пациента. Шансы на выздоровление у больного имеются, но они очень малы. Данный этап развития заболевания свидетельствует о прорастании злокачественной опухоли сквозь стенки желудка и поражении (метастазировании) 7-8 лимфатических узлов и тканей других органов. IV. Наконец, настал черед самой последней стадии рака желудка – 4-ой. Метастазирование в лимфатические узлы, кости, печень, легкие, поджелудочную железу и даже мозг очень обширное. Пациент мучается от постоянных болей в области живота, не может нормально питаться, лекарственные препараты почти не справляются с болевым синдромом, человек испытывает постоянные приступы кровавой рвоты. В большинстве случаев операции при наличии 4 стадии рака желудка бессмысленны.

. Злокачественная раковая опухоль желудка - одно из самых опасных для жизни заболеваний. У 80-90% больных возникают метастазы, и средние показатели выживаемости при ранней диагностике составляют 65% за полгода, а при поздней - 15%. Только в Японии отмечены относительно высокие показатели выживаемости при этом заболевании - 53 %, в то время как в других странах они составляют лишь 15—20 %.

Для рака желудка характерны следующие типы локализации: в 60-70% случаев - антральный и пилорический отдел; в 10-15% случаев - малая кривизна тела желудка; 8-10% - кардия; 2-5% - передняя и задняя стенки желудка.

Несмотря на то, что рак желудка может возникнуть в любом возрасте, по статистике чаще им страдают люди старше 60 лет - в России средний возраст вновь заболевших составляет 65 лет. Тем не менее, для эффективной диагностики на ранних стадиях и профилактики следует обратить внимание на риск рака желудка уже после 40 лет.

Этиология.

На сегодняшний день основная причина возникновения рака желудка не установлена. Опираясь на исследования болезни, к факторам риска относят: наследственную предрасположенность; повышенное потребление соли; пониженное потребление молочных продуктов; курение и злоупотребление алкоголем; нерегулярное питание и употребление в пищу слишком горячих блюд; высокое содержание в воде и продуктах питания таких элементов, как медь, молибден и кобальт; заражение бактерией Helicobacterpylori.

В связи с этим снизить риск развития рака желудка можно, во-первых, по возможности ограничив все факторы риска, а также соблюдая здоровую диету, насыщенную молочными продуктами, овощами, фруктами и бобовыми, употребляя необходимое количество витаминов C, A, E и своевременно обращаясь к врачу при подозрении на предраковое состояние. Первое место по значению среди мер, которые помогут предотвратить рак желудка - снизить риск его возникновения, является лечение хронического гастрита, как правило, вызываемого бактерией Helicobacterpylori.

Фоновые заболевания, на фоне которых наиболее часто встречаются онкологические поражения желудка: хронический атрофический гастрит (у 90% больных раком); хроническая язва желудка; культи желудка после дистальной резекции; кишечная метаплазия; аденоматозные полипы желудка (приобретают характер злокачественной опухоли в 30-35% случаев).

Диагностика.

Развитие злокачественной опухоли в желудке может на протяжении долгого времени протекать бессимптомно. Характерные для рака желудка признаки на ранних стадиях заболевания - это: ощущение тяжести в эпигастрии, особенно после еды; отрыжку; легкую и среднюю степени железодефицитной анемии; слабость, утомляемость и потерю веса; непереносимость мясной пищи; быстрое появление чувства насыщения; рвота. К поздним признакам рака желудка относятся: стул с кровью; рвота с кровью; опоясывающая боль, схожая с приступом стенокардии; запор.

Если при подозрении на рак желудка симптомы ранних стадий обнаружены, следует немедленно пройти комплексное обследование, включающее в себя гастроскопию. Кроме того, для профилактики рака желудка следует проводить обследование ежегодно - в том случае, если гастроскопию сделать невозможно, следует обратиться к рентгенологическим исследованиям с контрастированием при помощи бариевой смеси, либо проводить эндоскопические ультразвуковые исследования.

Лечение.

При лечении рака желудка используются следующие методы:

• хирургический метод - основной;

• эндоскопическое лечение - как правило, назначается больным пожилого возраста, страдающим тяжелыми сопутствующими заболеваниями;

• лазерное лечение - используется для разрушения опухоли;

• фотодинамическая терапия (ФДТ).

Химиотерапия для лечения рака желудка не является самым актуальным методом - данный вид раковой опухоли плохо поддается воздействию химиотерапии, и выживаемость больных при таком лечении низкая.

Цитокинотерапия - молодой, но действительно перспективный метод. Рекомбинантный Фактор Некроза Опухоли (ФНО) - одно из самых значимых достижений мировой науки XXI века в борьбе с раком. Системная терапия на базе применения рекомбинантного фактора некроза опухоли (ФНО) может применяться самостоятельно или в комплексе с другими методами. Она обеспечивает более высокую переносимость и эффективность лечения и, что самое главное, оказывает на рак желудка выраженное противорецидивное действие. Кроме того, применение методов цитокинотерапии позволяет добиваться заметных результатов даже в самых тяжелых случаях - в т.ч., у больных с диагнозом рак желудка 4 степени - практика показывает, что их состояние действительно можно стабилизировать, существенно повысив качество жизни пациента.

В онкохирургии термин «лимфодиссекция» означает удаление клетчатки и лимфатических узлов  зон  регионарного метастазирования.  При раке желудка лимфодиссекция позволяет превентивно удалить лимфоузлы первого, второго и третьего этапов метастазирования (при этом установить истинную распространенность процесса),  повысить радикальность операции, тем самым улучшить результаты хирургического лечения.  Лимфодиссекция  выполняется при мобилизации желудка; и проводится «острым» путем (оперирование сосудистыми ножницами), от периферии к опухоли, с последовательным выделением, перевязкой и пересечением сосудов, без механического воздействия на опухоль (принцип “no touch”). Лимфаденэктомия  выполняется при технической возможности гастрэктомии/резекции желудка/,  при отсутствии отдаленных метастазов и диссеминации по брюшине, а также в случае функциональной переносимости операции.

2. Аппендикулярный инфильтрат

Аппендикулярный инфильтрат - это конгломерат купола слепой кишки, аппендикса, петель толстого кишечника и сальника, формирующийся в месте расположения червеобразного отростка на 3-5 день от начала острого аппендицита. Аппендикулярный инфильтрат является защитной реакцией организма. Ко времени его формирования острые боли стихают, они становятся тупыми, тянущими. Температура тела остается субфебрильной. При пальпации живота не всегда удается установить напряжение мышц, определяется болезненность в правой подвздошной области. Здесь же пальпируется патологическое образование, почти неподвижное, плотное, без четких контуров. В крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличена СОЭ. Аппендикулярный инфильтрат необходимо дифференцировать с: 1) опухолью слепой кишки. Для опухоли характерны: постепенное увеличение опухолевого образования, сопровождающееся нарастанием болей при нормальной температуре, развитие явлений частичной кишечной непроходимости, часто пожилой возраст больных, в крови - анемия и замедление СОЭ. Положительный результат дает рентгенологическое исследование; 2) болезнью Крона. Ей свойственны следующие рентгенологические признаки: спазм и отечность стенки кишки, утолщение складок, неправильность контуров, дефекты наполнения и признаки стеноза; 3) актиномикозом слепой кишки. Встречается чаще у жителей сельской местности, характерна синюшность кожи больного; 4) перекрученной кистой яичника. Однако обычно у таких больных имеется указание в анамнезе на наличие кисты, а при бимануальной пальпации обнаруживается смещаемое образование с четкими контурами и гладкой поверхностью. Диагноз можно подтвердить лапароскопически. Аппендикулярный инфильтрат является единственным противопоказанием к экстренной операции по поводу острого аппендицита. Аппендикулярный инфильтрат может рассосаться или нагноиться. Рассасывается он не меньше месяца. При этом нормализуется температура тела, постепенно исчезают боли, происходит уменьшение размеров инфильтрата, исчезают изменения в крови. Таких больных лечат консервативно, а через 2 месяца после рассасывания аппендикулярного инфильтрата производят плановую аппендэктомию. При отказе от этой операции возможны повторная экстренная госпитализация с острым аппендицитом и развитие тяжелых осложнений. При нагноении аппендикулярного инфильтрата образуется периаппендикулярный абсцесс. Состояние больного ухудшается. Температура тела становится высокой, гектической. Резкие перепады температуры сопровождаются ознобами. Усиливаются боли в правой подвздошной области, где пальпируется резко болезненное патологическое образование, которое постепенно увеличивается и размягчается. Над зоной абсцесса определяется положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В анализе крови выявляют высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличивается СОЭ. Лечение. Аппендикулярные абсцессы подлежат оперативному лечению. Если операция своевременно не произведена, гнойник может прорваться в кишку или брюшную полость. При прорыве абсцесса в кишку отмечаются улучшение самочувствия, снижение температуры, уменьшение болей, появление поноса с выделением большого количества зловонного гноя. Прорыв гнойника сквозь спайки в брюшную полость сопровождается септикопиемией и образованием множественных гнойников в печени, легких или других органах, развитием пилефлебита. Стихание воспалительного процесса и рассасывание абсцесса наблюдаются крайне редко. Исходом разлитого перитонита в результате ограничения гнойного процесса могут быть вторичные аппендикулярные абсцессы различной локализации: под печенью, под диафрагмой, в прямокишечно-маточном (прямокишечно-пузырном) пространстве, между петлями кишок. Такое ограничение гнойного процесса сопровождается ослаблением признаков перитонита, однако улучшение общего состояния незначительно из-за нарастающей интоксикации. Сохраняются тахикардия, высокая температура, нарастает лейкоцитоз. Аппендикулярный абсцесс вскрывают внебрюшинно. Разрез производят на 3 см латеральнее типичного разреза Волковича-Дьяконова. Разрезают кожу, надкожную клетчатку, апоневроз, раздвигают мышцы. Брюшину отслаивают, слепую кишку сдвигают к пупку, хирург тупо проникает в забрюшинное пространство. Полость абсцесса опорожняют и дренируют (активно или пассивно). Назначают антибиотики. После нормализации температуры тела дренажную трубку удаляют. Рана заживает вторичным натяжением. Через 2 месяца больной проходит обследование. Если аппендикс не расплавился, то производят плановую аппендэктомию по обычной технике

3. Неспецифический язвенный колит

Язвенный колит представляет собой поражение слизистой оболочки толстой кишки, которое локализуется преимущественно в её дистальных отделах.

Классификация.

По течению:

1. острая скоротечная форма;

2. хроническая постоянная форма;

3. хроническая рецидивирующая форма.

По тяжести;

1. тяжёлая;

2. среднеё тяжести;

3. лёгкая.

Наиболее тяжело протекает острая форма неспецифического язвенного колита, при которой толстая кишка поражается почти тотально. Она развивается бурно, сопровождается синдромом «токсической мегаколою) (резкое расширение поражённой кишки, нарушение перистальтики).

Клиника

У пациентов отмечаются сильные боли по всему животу, тенезмы, рвота, высокая температура тела. Живот вздут, болезнен при пальпации по ходу толстой кишки. У 1 О % больных наблюдается понос до 40 раз в сутки с выделением крови, слизи и гоя. Состояние характеризуется синдромом системной реакции на воспаление: тахикардией, тахипноэ, высокой СОЭ, снижением уровня гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов. Нарушается водно-электролитный баланс и кислотно-основное состояние, развивается авитаминоз. Быстро наступает значительная потеря массы тела.

Острая форма неспецифического язвенного колита нередко сопровождается тяжёлыми

осложнениями: массивным кровотечением (5-6 %0, токсической дилатацией (2-6 %), реже

перфорацией толстой кишки. Кровотечение может быть настолько сильным, что возникают показания к экстренной операции.

У подавляющего большинства больных поражение ограничивается прямой и сиrмовидной кишкой. Обычно развивается хроническая рецидивирующая форма неспецифического язвенного колита, характеризующаяся сменой периодов обострений и ремиссий, причём периоды ремиссий могут продолжаться несколько лет.

Для любой формы неспецифического язвенного колита характерны кровавый понос, анемия, боли в животе, повышение температуры в период обострения. Среди других внекишечных проявлений заболевания отмечают артриты и артралгии, остеопороз, узловатую эритему. Увеит, афтозный стоматит, склерозирующий холангит, замедление роста и полового созревания. Тяжёлое течение процесса сопровождается гипоальбуминемией, повышением уровня ~- и у-глобулинов. Большие

потери жидкости и электролитов вследствие поноса при водят к нарушением водно-электролитного баланса, обезвоживанию и гипокалиемии. Микроскопическая картина тяжёлого неспецифического язвенного колита различается соответственно фазам болезни. Для острого прогрессирующего поражения характерна отёчность и гиперемия слизистой оболочки кишки. Имеются множественные эрозии и мелкие язвы, а также

петехиальные геморрагии. В дальнейшем язвы увеличиваются в размерах, часто становятся линейными. В наиболее тяжёлых случаях происходит почти полное разрушение слизистой и даже глубжележащих слоёв и тогда внутренняя поверхность кишки становится более гладкой.

Диагностика

Диагноз неспецифического язвенного колита основывается на анамнестических, клинических, ректороманоскопических, рентгенологических и лабораторных данных.

Большое место в диагностике НЯК имеет ректороманоскопия. Недостатком метода является невозможность осмотра проксимальных отделов кишки. Поскольку при НЯК наиболее часто поражаются прямая и сигмовидная кишки, с помощью ректороманоскопии можно выявить поражение кишки почти во всех случаях заболевания.

Очень большое значение в диагностике неспецифического язвенного колита имеет

рентгенологическое исследование толстой кишки - ирригоскопия, которая помогает уточнить протяжённость и глубину поражения и выявить целый ряд кишечных осложнений. Ранние стадии заболевания, при неглубоком поражении, рентгенологически, как правило, не выявляются. По мере прогрессирования заболевания удаётся отметить спазмы, утолщение и нечёткую очерченность складок слизистой. Кроме того, к указанным признакам следует отнести неровность контуров

прямой кишки, что определяется яснее при нетугом заполнении её.

Локализация и степень тяжести поражений

в зависимости от локализации патологического процесса выделяют: - проктит;

- проктосигмоидит;

- левосторонний колит;

- субтотальный колит;

- тотальный колит;

Лечение

Применяется комплексное лечение. В острой стадии рекомендуется бесшлаковая, безмолочная, богатая белками диета. В качестве основного метода терапии, особенно лёгких и среднетяжёлых форм заболевания, применяются препараты азосочетаний сульфаниламидов с салициловой кислотой (сульфосалазин, салазопиридазин, салазодиметоксин) под контролем состояния крови.

Для поддержания ремиссии необходимо профилактическое назначение этих препаратов.

Хирургическое лечение язвенного колита

В отличие от болезни Крона точных данных о частоте операций при язвенном колите нет. Всё же она оказывается значительно ниже таковой при болезни Крона.

Показания к операции:

Абсолютные показания: Перфорация. Тяжёлое кровотечение. Карцинома.

Токсический мегаколон, при котором консервативная терапия, проводимая в течение 12 - 24 ч.не дает эффекта

Относительные показания:

Выраженные клинические проявления при язвенном колите, резистентном к консервативной терапии.

Задержка роста у больных юношеского возраста. Внекишечные проявления.

Хирургическое лечение показано при развитии осложнений, угрожающих жизни больного (профузное кровотечение, перфорация кишки, токсическая дилатация). При тяжелой форме болезни операция показана, если интенсивное лечение в течении 5 дней не принесло успеха. Показания к хирургическому лечению возникают также при непрерывном или часто обостряющемся течении заболевании, не купирующимся консервативными мероприятиями.

Основная цель оперативного лечения - удаление пораженной части толстой кишки. При тотальном поражении наиболее радикальной операцией является колопроктэктомия. Раньше операцию завершали илеостомой. В этом случае из илеостомы непрерывно выделяется кишечное содержимое, больной должен постоянно носить калоприемник, испытывать ограничения в семейной и социальной жизни. Многие отказываются от такого типа операции, да и у хирургов она не вызывает энтузиазма. Для устранения этого недостатка была предложена удерживающая илеостомия с формированием резервуара из соединенных анастомозами нескольких петель подвздошной кишки. В этом случае тонкокишечное содержимое удерживается некоторое время в созданном резервуаре, что позволяет обходиться без калоприемника. Недостатком операции является большое число осложнений.

- В 1947 г. было предложено производить сфинктерсохраняющую операцию. Для этого производят резекцию пораженной кишки с сохранением небольшой культи прямой кишки и анального сфинктера. Пораженную слизистую оболочку культи прямой кишки иссекают до анального сфинктера, то есть удаляют всю воспаленную слизистую оболочку. Подвздошную кишку низводят через демукозированную культю и накладывают эндоректальный илеоанальный анастомоз. Преимуществом операции является радикальность иссечения пораженной кишки, сохранение парасимпатической иннервации мочевого пузыря и гениталий, сохранение сфинктера, функции мочевого

пузыря и половой функции, избавление от илеостомы. Для того чтобы избежать частого жидкого стула, формирую резервуар из петель тонкой кишки, а затем накладываю илеоанальный анастомоз Если позволяет общее состояние пациента, то применяют одномоментную резекцию пораженной толстой кишки с сохранением части прямой кишки и формированием илеоректоанастомоза. Однако операция является недостаточно радикальной сохраняется пораженная слизистая оболочка в культе прямой кишки, где изъязвления наблюдаются довольно часто. После операции для ликвидации воспаления необходимо продолжать лечение медикаментозными средствами. Операцию проктоколэктомии выполнят одномоментно если позволяет состояние пациента или в 2-

3 тапа. В этом случае сначала накладывают илеостому и проводят интенсивное медикаментозное лечение. После улучшения состояния пациента, спустя 336 месяцев, про изводят проктоколэктомию с применением одного из вариантов формирования илеостомы. При сегментарном язвенном колите иссекают только пораженный сегмент кишки с наложением анастомоза конец в конец. Проктэктомию производят преимущественно при массивных кровотечениях из прямой кишки.

Международный опыт лечения язвенного колита показал преимущества колопрокэктомии с формированием 1-го из вариантов илеоанального анастомоза. Более 90% оперированных довольны результатами этой операции. Качество жизни удовлетворяет пациентов, т.к. они испытывают лишь не значительные ограничения в повседневной жизни. В основе хирургического лечения тотальной формы лежат два метода: 1 ) выключение поражённой кишки наложением различных тонко- или толстокишечных свищей и 2) удаление толстой кишки, иногда вместе с прямой. К первой группе операций относится главным образом илеостомия и реже применяемия - цекостомия. Таким образом, первую группу составляют оперативные вмешательства. Ко второй группе операций, которые являются радикальными, относят удаление поражённой толстой кишки (колэктомия) или очень часто применяемую субтотальную колэктомию. Эти

операции заканчиваются или илеостомией или анастомозированием подвздошной кишки с культёй сигмовидной и прямой кишок. Иногда производится тотальное

удаление толстой и прямой кишок, что осуществляется в один, два, три этапа.

Билет №15