uchebnik

181

геморрагического синдрома (сыпь, инъецированность склеры, гиперемия лица, шеи). Током крови вирус обязательно заносится в почки, где поражает сосуды мозгового слоя и клетки почечной ткани. С мочой вирус выделяется весь лихорадочный период. Вирус ГЛПС может размножаться в клетках селезенки, легких, эндотелия сосудов. Иммунные комплексы, откладываясь в почечных клубочках и извитых канальцах, обуславливают развитие почечного синдрома вплоть до анурии. Но тенденции к хронизации инфекции при этом заболевании нет, и после выздоровления функция почек восстанавливается через 1-3 месяца. Тяжесть течения ГЛПС варьирует в широком диапазоне от крайне тяжелых до стертых субклинических форм. Высокая летальность при этом заболевании наблюдается в случаях развития инфекции на фоне патологии почек.

После перенесенного заболевания формируется стойкий иммунитет. Искусственная иммунопрофилактика не проводится.

Методы микробиологической диагностики ГЛПС.

Основным методом микробиологической диагностики ГЛПС является серологический. Антитела в высоких титрах (1: 1000 и выше) обнаруживаются с помощью непрямой РИФ, ИФА. Эти же реакции могут быть использованы для целей иммуноиндикации. Возможно вирусологическое исследование.

182

Глава 28. Рабдовирусы. Возбудитель бешенства.

Семейство Rabdoviridae характеризуется широким кругом естественных хозяев среди позвоночных и беспозвоночных животных, простейших и растений, и только 2 представителя этого семейства патогенны для человека: вирус бешенства и вирус везикулярного стоматита. Но если везикулярный стоматит не представляет серьезной опасности для больного, то бешенство попрежнему остается одной из наиболее тяжелых болезней человека.

Вирус бешенства является типичным представителем семейства рабдовирусов. Нуклеокапсид содержит одну “минус-нить” нефрагментированной РНК и геномные белки, в том числе и РНК-зависимую РНК-полимеразу. Нуклеопротеин является группоспецифическим антигеном вируса.

Нуклеокапсид построен по спиральному типу симметрии и покрыт сверху липидосодержащей суперкапсидной оболочкой, что делает вирус чувствительным к эфиру. Суперкапсидная оболочка имеет шиповидные выросты из гликопротеидов, выполняющих функцию гемагглютининов и вариантспецифических антигенов, выявляемых в РТГА. Вирион имеет пулевидную форму.

Вирус может размножаться в организме лабораторных животных, в культуре почек новорожденных хомячков или диплоидных клеток человека.

Вирус бешенства высоко чувствителен к температуре 800-1000С (погибает в течение минуты), УФ-лучам, инактивируется растворами щелочей, йода, детергентов.

Эпидемиология и патогенез бешенства.

Бешенство - это зоо-антропонозная инфекция. На территории нашей страны ее источником являются собаки, лисы, волки, шакалы, а также кошки, рыси. Человеку заболевание передается с укусом животного, т.к. вирус активно выделяется со слюной. Возможно заражение при разделки туш больных животных и ранении кожных покровов. Входные ворота инфекции - рана, где вирус остается несколько дней. Инкубационный период заболевания зависит от места локализации укуса и связан со временем достижения вирусом клеток ЦНС. При укусе в особо опасные зоны (лицо, шею, голову) инкубационный период составляет 10-14 дней, а при укусах в конечности может достигать 1,5 месяцев.

Первичная репродукция вируса может происходить в клетках мышечных тканей. Вирус достигает нервных окончаний, а затем периневрально и по осевым волокнам попадает в ЦНС, поражает нейроны спинного и головного мозга.

Адсорбция вируса на чувствительных клетках происходит за счет гликопротеидов суперкапсидной оболочки. При репродукции вируса в клетке

183

синтезируется 4 вида и-РНК на матрице геномной РНК вируса за счет вирусной РНК-полимеразы, после чего происходит трансляция вирусных белков в рибосомах клетки, собирающихся в вирусспецифические полисомы. Формирование нуклеокапсида идет в цитоплазме клетки с образованием вирусных цитоплазматических включений. Эти включения (тельца БабешаНегри) можно обнаружить в клетках аммонова рога, продолговатого мозга, клетках Пуркинье мозжечка. Формирование суперкапсидной оболочки вируса происходит на мембранах пораженных клеток, выход осуществляется почкованием.

Поражение клеток ЦНС ведет к глубокому нарушению ее функций, а также дискоординации функций других органов и систем и гибели больных при явлениях дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Иммунотерапия и иммунопрофилактика бешенства.

Для спасения больного вводят живую антирабическую вакцину, содержащую ослабленный вирус, подкожно в переднюю стенку живота. Током крови вакцинный вирус быстро достигает чувствительные клетки головного мозга, где фиксируется на специфических рецепторах, не вызывая инфекцию или вызывая ее ослабленные варианты течения, опережая вирус-возбудитель. Когда инфекционный вирус достигает чувствительных клеток, их рецепторы оказываются блокированными вакцинным вирусом, что предотвращает развитие инфекции. Это явление вирусной интерференции. Вакцина также стимулирует выработку клеточного и гуморального иммунитета и синтез интерферона.

Своевременное введение вакцины - единственное средство специфической терапии бешенства.

Первую живую вакцину против бешенства создал и успешно использовал Луи Пастер /1885г/, когда сам возбудитель еще не был открыт. Используя многочисленные пассажи вируссодержащего материала в мозг кролика, Пастер получил вакцинный штамм, утративший вирулентность для собак и человека, с сокращенным до 5 дней инкубационным периодом.

Вакцинация - надежная иммунопрофилактика заболевания. В настоящее время для целей активной иммунопрофилактики используются и убитые вакцины типа Ферми и рабивак. Вакцинация проводится строго по показаниям укушенным лицам. Дозы и курс зависят от места укуса, его тяжести, состояния пациента и животного. При тяжелых укусах и средней тяжести, если животное исчезло или погибло от заболевания, наряду с вакциной местно в область раны вводят и антирабический гамма-глобулин. Он действует только на внеклеточные формы вируса, и его используют как средство экстренной пассивной иммунопрофилактики для создания местного иммунитета .

Противопоказаний для введения вакцины в лечебных целях нет, а при профилактике лицам, профессионально связанным с риском инфицирования, противопоказаниями для введения считаются: острые инфекционные и неинфекционные заболевания, сердечно-сосудистая недостаточность 2-3 степени, хронические заболевания печени, почек, эндокринной системы,

184

инфекционно-аллергические и аутоимунные заболевания, в том числе бронхиальная астма и коллагенозы, беременность.

Методы микробиологической диагностики бешенства.

В целях микробиологического подтверждения диагноза используют методы иммуноиндикации (РИФ по обнаружению вирусного антигена в слюне или в посмертном материале), биопробу на белых мышах, а также для посмертной диагностики вирусоскопическое исследование. В этом случае в специально окрашенных мазках обнаруживают включения Бабеша-Негри в клетках аммонова рога и слюнных желез.

185

Глава 29. Возбудитель ВИЧ-инфекции.

Вирус ВИЧ-инфекции (вирус иммунодефицита человека) относят к семейству Rеtrоviridae, роду лентивирусов. Вирионы ВИЧ-вируса имеют сферическую форму. В сердцевине вириона содержится 2 копии однонитевой РНК, соединенные на одном из концов водородными связями. Геномные белки вируса - это обратная транскриптаза и внутренние белки р7 и р9. У вируса 9 генов, 3 из них кодируют структурные компоненты вириона: gag - внутренние белки, pol - обратную транскриптазу, env - типоспецифические белки суперкапсидной оболочки. Важное значение имеют регуляторные гены. У этого вируса самая сложная система регуляции синтеза вирусных компонентов. Они играют роль в переходе от латентной ВИЧ-инфекции к ее манифестации. Капсидная оболочка состоит из простых белков р18 и р24. Тип симметрии нуклеокапсида кубический. Суперкапсидная оболочка вируса образована двойным липидным слоем с расположенными на нем белковыми шипами из 2-х субъединиц (gp41 и gp120) и как конверт покрывает нуклеокапсид. Белки суперкапсидной оболочки - это сложные гликопротеиды, выполняющие адресную и якорную функцию. Белки gp120 и gp41 являются и главными антигенными маркерами ВИЧ.

Для вируса характерна антигенная изменчивость, что сдерживает создание вакцины против ВИЧ-инфекции. Антигенными свойствами обладают белки капсидной и суперкапсидной оболочек вируса. Антигенная изменчивость вируса может наблюдаться даже в организме в ходе инфекции или носительства. В настоящее время различают два антигенных варианта ВИЧ1 и ВИЧ2. Первый распространен в Америке и Европе, а второй - в Западной и Центральной Африке.

Рецепторные белки ВИЧ gp120 и gp41 имеют тропизм к клеткам, несущим рецепторы CD4. Это прежде всего Т-хелперы, а также клетки нейроглии, макрофаги моноциты. Гибель Т-хелперов приводит к развитию иммунодефицита. Особый тип репродукции ВИЧ, включающий образование ДНК-транскрипта на матрице его РНК при участии обратной транскриптазы, и интеграция его в геном пораженной клетки, сложность регуляции функционирования вирусного генома ведет к длительному персистированию вируса в организме, обуславливая длительный инкубационный и латентный период болезни, ее обострения и прогресирующее тяжелое течение.

В организме вирус находится в крови, проникает в слюну, сперму.

186

187

Эпидемиология и патогенез ВИЧ-инфекции.

В настоящее время различают следующие пути передачи инфекции: половой, парентеральный, трансплацентарный. Поэтому группы риска по заболеваемости ВИЧ-инфекцией в первую очередь составляют: люди с заболеваниями крови, наркоманы, а также в силу профессиональной специфики врачи-лаборанты, хирурги, стоматологи. Прежнее представление о ВИЧинфекции как о болезни прежде всего гомосексуалистов не соответствует действительности.

Проникая в организм с кровью (трансплацентарно, при периливании крови, при инъециях), со слюной через рану на коже, со спермой, влагалищной слизью при половом пути передачи вирус в первую очередь атакует лимфоциты CD4. Адресные белки суперкапсидной оболочки вируса gp41 распознают эти рецепторы, а якорные gp120 осуществляют с ними адсорбцию. Инфицирование макрофагов происходит как самим вирусом, так и комплексами вирус-антитело при фагоцитозе, а белок gp41 позволяет адсорбироваться вирусу и на лишенных CD4-рецепторов клетках: нейронах, тромбоцитах и др.

После адсорбции, проникновения вируса в клетку и депротеинизации освобождается его РНК, и за счет геномного фермента вируса обратной транскриптазы образуется ДНК-транскрипт. Он интегрирует в клеточный геном. ДНК-провирус долгое время может существовать в неактивной форме. Клеточный ядерный фактор, активирующий транскрипцию клеточной ДНК, может активировать и транскрипцию ДНК-провируса. Это приводит к переходу от латентной формы инфекции к ее манифестации, хотя с момента инфицирования может пройти 10 и более лет.

Активная репродукция вирусов, сопровождающаяся синтезом их нуклеиновых кислот, белков, сборкой и выходом вирионов, ведет к гибели поврежденных клеток и приводит к развитию характерных клинических симптомов. Прежде всего это развитие синдрома приобретенного иммунодефицита, т.к. гибель Т-хелперов приводит к подавлению клеточных и гуморальных иммунных ответов, а поражение макрофагов ведет к подавлению синтеза интерлейкина-1, снижению хемотаксиса и угнетению механизмов фагоцитоза. Инфицированные макрофаги становятся основным резервуаром вируса в организме, т.к. гибель этих клеток не происходит. Они разносят вирус в различные органы и ткани, инфицируют новые Т-лимфоциты, взаимодействуя с ними в лимфоузлах.

ВИЧ-инфекция характеризуется многообразной патофизиологической и клинической картиной. Страдают не только органы иммунной системы, но и нервная, пищеварительная, дыхательная, сердечно-сосудистая системы. На фоне выраженного иммунодефицита присоединяются различные бактериальные и грибковые инфекции, вызванные условнопатогенными микроорганизмами (грибами рода Candida, Aspergillus, бактериями родов Actinomyces, Nocardia, Mycobacterium и др.). Клиническим симптомом поздних стадий ВИЧ-инфекции

188

является поражение ЦНС, развитие саркомы Капоши (гемангиома). Все симптомы развиваются постепенно и выраженность их индивидуальна.

Методы микробиологической диагностики ВИЧ - инфекции.

Основным методом диагностики ВИЧ-инфекции является выявление антигенных маркеров ВИЧ - белков gp41, gp120, p18, p24, p7, p9. С этой целью используют различные тест-системы ИФА для иммуноиндикации.

Высокой специфичностью обладают методы генетического анализа с использованием вирусных нуклеиновых зондов и ПЦР.

Возможно выделение вирусов в культуре тканей из лимфоцитов с последующей идентификацией вируса по ЦПД и в реакции вирусонейтрализации, но из-за сложности вирусологическое исследование широко не применяется и используется лишь в отдельных специализированных лабораториях.

Методы оценки иммунного статуса выявляют резкое угнетение клеток Т4 и уменьшение показателя Т4/Т8 и также используются в лабораторной диагностике данного заболевания.

Для широкого обследования населения и отбора возможно инфицированных лиц используют серологический метод диагностики - ИФА по обнаружению антител, но этот метод не является методом ранней диагностики ВИЧ-инфекции.

Проблемы лечения и специфической профилактики ВИЧ-инфекции.

Для лечения ВИЧ-инфекции в настоящее время используют противовирусный препарат азидотимидин (ретровир), а также иммуностимуляторы и симптоматическую терапию, так как больные умирают от вторичных гнойных инфекций, вызываемых условно-патогенными бактериями и грибами, и от развития опухолей на фоне выраженного иммунодефицита.

Появляются сообщения и о новых активных препаратах, но на современном этапе медики констатируют, что их использование останавливает развитие выраженных клинических симптомов заболевания, но не освобождает клетки от провируса. Весьма перспективно создание средств, ингибирующих обратную транскриптазу.

В настоящеее время ведутся исследования по созданию генноинженерных, убитых и химических вакцин.

189

ДНК-овые вирусы.

Глава 30. Аденовирусы.

Аденовирусы - это семейство ДНК-содержащих вирусов. ДНК линейная двунитчатая, тип симметрии нуклеокапсида кубический.

С молекулой ДНК связан геномный белок, инициирующий репликацию ДНК вируса, проникшего в чувствительную клетку.

Суперкапсидной оболочки нет, они устойчивы к действию эфира. По внешнему виду вирион напоминает тутовые ягоды. Размеры вириона 70-90 нм. У вируса есть гемагглютинин. Представлен особыми белковыми выростами капсида. По антигенам гемагглютинина различают много сероваров, но все аденовирусы человека имеют общий антиген капсидной оболочки.

Аденовирусы размножаются в культурах тканей почек эмбрионов человека, Hela, Hep-2 с образованием внутриядерных включений и не размножаются в курином эмбрионе.

Некоторые серовары аденовирусов могут вызывать опухолеподобные изменения клеток культур тканей, а также вызывают опухоли у животных (недифференцированная клеточная саркома), поэтому эти серовары аденовирусов рассматривают как онкогенные вирусы.

Вирус устойчив к действию физических и химических агентов, длительно сохраняется в окружающей среде при пониженных температурах, инактивируется УФ-лучами и при температуре более 560С.

Эпидемиология и патогенез аденовирусных инфекций.

Источник инфекции - больные люди и вирусоносители, заражение от которых происходит воздушно-капельным путем при ОРВИ и возможен фекально-оральный путь передачи при ОКВИ аденовирусной этиологии. Чаще болеют дети от 6 месяцев до 2 лет.

Первичная репродукция вируса происходит в эпителии слизистой дыхательных путей, конъюктиве глаз, миндалин или энтероцитах кишечника и мезентериальных лимфоузлах.

Адсорбция аденовируса на мембранах чувствительных клеток происходит с помощью гемагглютинина. В клетку вирус проникает путем эндоцитоза, депротеинизация вируса происходит в фагосоме, а синтез вирусных нуклеиновых кислот - в ядре клетки. На этой стадии формируются внутриядерные вирусные включения. После процессов репликации, транскрипции нуклеиновых кислот трансляция белков вируса происходит в рибосомах, а сборка вириона осуществляется в ядре клетки. Выход вириона из клетки сопровождается ее разрушением.

Вирус может проникать в кровь и поражать эндотелий сосудов.

Тяжелые инфекции у стариков и детей первого года жизни сопровождаются развитием мелкоочаговых и интерстициальных пневмоний на

190

фоне ларингитов, фарингитов, трахеобронхитов. Пневмонии с затяжным течением чаще вызывают 3, 4, 7, 14 серовары аденовирусов.

Для клиники аденовирусной инфекции характерно сочетанное поражение слизистых оболочек верхних дыхательных путей и лимфоидной ткани, аденоидов, конъюктивы глаз, что отражается в названии одной из клинических форм аденовирусной инфекции - фаринго-конъюктивальная лихорадка. 3, 4, 8, 19 серовары могут вызывать эпидемические вспышки аденовирусного конъюктивита. Конъюктивиты и керато-конъюктивиты аденовирусной этиологии часто встречаются как внутрибольничная инфекция.

Наряду с аденовирусными острыми респираторными инфекциями широко распространено носительство (в миндалинах) вируса у здоровых лиц, а 40, 41 серовары аденовирусов могут вызывать острые кишечные вирусные инфекции, чаще у детей младшего возраста, с клиникой гастроэнтеритов.

Иммунитет переболевших типоспецифический, повторные заболевания могут наблюдаться через 8-12 месяцев. Специфической искусственной иммунопрофилактики против аденовирусной инфекции у нас в стране не проводят. В США используют живую вакцину для вакцинации армейского контингента.

Для ограничения эпидемических вспышек аденовирусной инфекции можно использовать интерферон, препараты фермента дезоксирибонуклеазы, человеческий иммуноглобулин, полученный из донорского молока и обладающий противоаденовирусной активностью.

Методы микробиологической диагностики.

В диагностике аденовирусных инфекций могут быть использованы вирусологическое и серологическое исследование, методы иммуноиндикации.

При вирусологическом исследовании исследуемый материал определяется клинической формой инфекции (при ОРВИ - носоглоточный смыв, секрет конъюнктивы глаз, при ОКВИ - фекалии). Исследуемым материалом заражают культуры тканей с последующей индентификацией вируса в РТГА.

Для иммуноиндикации используют тот же исследуемый материал, что и при вирусологическом исследовании, с целью выявления вирусных антигенов в РТГА, РСК.

При серологическом исследовании используют те же реакции, но для обнаружения инфекционных антител в парных сыворотках больного по нарастанию титра.