Posobie_po_nefrologii_1

Макроскопически в почках определяются многочисленные рубцы на поверхности, с преимущественной локализацией рубцов в области полюсов органа. Нередко наблюдают уменьшение размеров органа (пиелонефритически сморщенная почка). Лоханка почек расширена, выявляют деформации и расширение чашечек. Слизистая оболочка лоханки и чашечек утолщена, тусклая, иногда гиперемированная и изъязвленная (при наличии конкрементов).

Микроскопически в почках обнаруживают лимфогистиоцитарные инфильтраты, склероз и фиброз стромы, склероз сосудов, преимущественно артерий. Впоследствии формируются атрофия и замещение соединительной тканью канальцев. Собственно капиллярные клубочки изменяются мало. В финале заболевания, когда развивается пиелонефритически сморщенная почка, особенно отчетливо проявляются очаговость и асимметрия процесса.

Острый пиелонефрит

Клиническаякартина

Жалобы пациентов можно подразделить на общевоспалительные и специфические.

Кобщевоспалительным относятся: потрясающий озноб, сопровождающий резкий и значительный подъём температуры тела (до 3940°С; лихорадка обычно ремиттирующего характера, иногда – постоянного, при переходе серозного пиелонефрита в гнойный температурная кривая принимает гектический характер); артралгии; миалгии; быстро нарастающие симптомы общей интоксикации (слабость, вялость, разбитость, тошнота, рвота).

Кспецифическим относятся: боль в области поясницы (реже в области крестца и внизу живота) постоянного характера, без иррадиации, иногда тупая, иногда распирающая, достигающая значительной интенсивности (в 20% случаев боль возникает лишь на 3-5, ещё реже на 7-15-й день болезни; к этому же времени начинает разворачиваться и другая клиническая симптоматика, что более характерно для необструктивных вариантов острого пиелонефрита). При одновременно текущем цистите появляются поллакиурия (учащенное безболезненное мочеиспускание) или странгурия (болезненное мочеиспускание).

При осмотре обращают на себя внимание следующие симптомы:

а) нередко вынужденное положение больного в постели с согнутой и приведенной к туловищу ногой на стороне поражения;

б) признаки дегидратации;

в) высыпания простого герпеса;

г) сухой обложенный язык;

д) умеренное вздутие живота (как следствие раздражения параренальных и парааортальных нервных сплетений);

е) повышение тонуса поясничных мышц;

ж) болезненность при надавливании в костовертебральном углу на стороне поражения;

з) положительный симптом поколачивания на стороне поражения;

и) иногда удается прощупать плотную болезненную почку;

к) одновременная бимануальная пальпация поясничной и подреберной областей позволяет определить локальную болезненность в пояснице и ощутить даже незначительное напряжение мышц передней брюшной стенки. Этот симптом связан с реакцией заднего листка брюшины и появляется при трансформации серозного воспаления в гнойное, как правило, его удается выявить при гнойном пиелонефрите, протекающем с пери- и паранефритом);

л) определяются тахикардия, тенденция к гипотонии.

Лабораторныеисследования:

ВOAK: умеренная анемия, лейкоцитоз (нередко – гиперлейкоцитоз, превышающий 20×109/л и даже 30×109/л лейкоцитов), сдвиг формулы крови влево, появление юных форм нейтрофилов, токсической их зернистости, увеличение СОЭ.

ВБАК: увеличение содержания сиаловых кислот, фибриногена, α2- и γ-глобулинов, появление СРБ.

ВОАМ: моча мутная, повышение плотности мочи, умеренная протеинурия (до 1 г/сут), микрогематурия, выраженные лейкоцитурия и бактериурия (больше 100000 микробных тел в I мл мочи), возможна незначительная цилиндрурия (преимущественно за счет гиалиновых, иногда – лейкоцитарных цилиндров). При окклюзии мочеточника на стороне поражения, изменения могут отсутствовать.

Впробе по Нечипоренко – преобладание лейкоцитурии над эритроцитурией.

Впробе по Зимницкому – олигурия и высокая относительная плотность мочи.

Инструментальныеисследования:

Хромоцистоскопия дает возможность оценить степень и сторону нарушения пассажа мочи из верхних мочевых путей, определить показания к катетеризации мочеточника.

Обзорная и экскреторная урография позволяет локализовать обструкцию мочевых путей, оценить состояние не только чашечнолоханочной системы почки, но и контралатеральной почки, выявить признаки вовлечения в процесс паранефральной клетчатки, что осуществляется с помощью снимков на вдохе и выдохе на одной пленке. При остром пиелонефрите и обострении хронического пиелонефрита выявляется спазм в области одной или группы чашечек, увеличение размеров почек за счет воспалительного отека, увеличение слоя паренхимы.

При УЗИ можно выявить расширение чашечно-лоханочной системы при нарушенном пассаже мочи, обнаружить камень. Округлое, эхонегативное образование с четкими контурами, не всегда ровными, является УЗИ-признаком карбункула почки; овальное или неправильной формы эхонегативное образование, расположенное в непосредственной близости от почки, симптомом паранефрального абсцесса.

Хронический пиелонефрит

Жалобы пациентов можно подразделить на две группы: общевоспалительные

испецифические.

Кобщевоспалительным относятся: познабливание при обострении, иногда скоропреходящие подъемы температуры тела до 38,5 – 390С с нормализацией к утру; слабость; снижение работоспособности; плохой сон; снижение аппетита; головные боли.

Кспецифическим относятся: боли в поясничной области (нередко односторонние) ноющего характера, иногда довольно интенсивные (болевая форма), могут иррадиировать в нижние отделы живота, половые органы, бедро; дизурические явления (болезненное учащенное мочеиспускание, что обусловлено сопутствующим циститом).

При осмотре обращают на себя внимание следующие симптомы:

а) бледность кожи и видимых слизистых оболочек;

б) пастозность лица (для хронического пиелонефрита не характерны выраженные отеки);

в) симптом А.П. Тофило (1988г) – в положении на спине больной сгибает

ногу в тазобедренном суставе и прижимает бедро к животу, при наличии пиелонефрита усиливается боль в поясничной области, особенно если при этом глубоко вдохнуть;

г) болезненность при ощупывании или поколачивании поясничной области на стороне поражения;

д) артериальная гипертензия (она менее стабильна, чем при хроническом гломерулонефрите, чаще встречается при выраженном обострении, так как снижается простагландинсинтезирующая функция почек);

е) смещение левой границы сердца кнаружи; приглушенность тонов сердца.

Варианты течения хронического пиелонефрита:

Латентная форма характеризуется скудной клинической симптоматикой. Больных могут беспокоить немотивированная слабость, общее познабливание без катаральных явлений, познабливание в области спины. Некоторые пациенты отмечают полиурию, никтурию, дизурию (поллакиурию – учащение, странгурию – болезненность), неинтенсивные боли в поясничной области, которые нередко объясняют остеохондрозом поясничного отдела позвоночника. Необходимо часто производить общий анализ мочи, пробу по Нечипоренко, исследование мочи на бактериурию. Помогает диагностике УЗИ почек (выявление признаков пиелонефрита).

Рецидивирующая форма характеризуется чередованием периодов обострений и ремиссий. В периоде обострения клиническая симптоматика отчетливая. После купирования обострения наступает фаза ремиссии, клинико-лабораторные проявления болезни постепенно затихают.

Гипертензивная форма характеризуется тем, что на первый план в клинической картине выступает синдром артериальной гипертензии. Мочевой синдром при этом выражен незначительно и порой непостоянно.

Анемическая форма характеризуется доминированием в клинике анемии, обусловленной нарушением продукции эритропоэтина и влиянием интоксикации. Чаще выраженная анемия наблюдается при развитии ХПН. Изменения в моче могут оказаться незначительными и непостоянными.

Септическая форма развивается в периоде очень выраженного обострения пиелонефрита, сопровождается высокой температурой

тела, потрясающими ознобами, тяжелой интоксикацией, гиперлейкоцитозом, нередко бактериемией.

Гематурическая форма – редкая форма, в клинической картине на первый план выступает макрогематурия. Только после исключения всех возможных причин гематурии и констатации диагностических критериев хронического пиелонефрита можно сделать заключение о существовании у больного гематурической формы хронического пиелонефрита.

Лабораторныеисследования:

В ОАМ (не менее 3 раз) - умеренная протеинурия, микрогематурия, выраженная лейкоцитурия, возможна цилиндрурия.

Исследование мочи на бактериурию - больше 100 000 микробных тел в I мл мочи + посев мочи + чувствительность к антибиотикам.

Впробе Нечипоренко – преобладание лейкоцитурии над эритроцитурией. Для микробно-воспалительного процесса патогноманична нейтрофильная (более 50%) лейкоцитурия.

Впробе Зимницкого – никтурия, гипоизосенурия.

Впробе Реберга – клубочковая фильтрация остаётся нормальной – 100-110 мл/мин, канальцевая реабсорбция снижена (в норме - 98-99%).

ВOAK - признаки анемии (снижается продукция эритропоэтина в тубулоинтерстициальной системе), лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево и токсическая зернистость нейтрофилов (при выраженном обострении), увеличение СОЭ.

ВБАК - увеличение содержания сиаловых кислот, фибриногена, α2- и γ-глобулинов, появление СРБ.

ВИАК - высокие титры антител к О-антигену кишечной палочки (ведущего возбудителя пиелонефрита), снижение количества и функциональной активности Т-лимфоцитов.

Инструментальныеисследования:

При обзорной рентгенографии области почек определяется уменьшение размеров почек с одной или обеих сторон.

При экскреторная урография выявляются сглаженность сосочков, сужение и вытянутость чашечек (по мере хронизации воспаления спазм ЧЛС сменяется гипотонией, а затем и атонией), позднее –

деформация и сближение чашечек, пиелоренальные рефлюксы, асимметрия и уменьшение размеров почек, признак Хадсона – уменьшение толщины паренхимы почек на полюсах по сравнению с ее толщиной в средней части. Исходом неблагоприятного течения пиелонефрита является вторично-сморщенная почка. Она имеет характерный вид на экскреторных урограммах: размеры резко уменьшены, контур неровный за счет фокального склероза, чашки резко деформированы, расширены. Толщина слоя функционирующей паренхимы резко (до 4-7 мм) истончается.

При хромоцистоскопии выявляется нарушение выделительной функции почек с обеих или с одной стороны.

Компьютерная томография позволяет составить чёткое представление о массе и плотности паренхимы почки, состоянии лоханки, сосудистой ножки, паранефральной клетчатки.

По данным УЗИ почек определяется асимметрия размеров почек, расширение и деформация ЧЛС, диффузная акустическая неоднородность почечной паренхимы, уплотнение сосочков почек, тени в лоханках (песок, мелкие камни, склероз сосочков), неровности контура почек, иногда уменьшение толщины паренхимы.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз при остром пиелонефрите чаще требуется у детей и больных пожилого, особенно старческого возраста, в частности, при отграничении болезни от сепсиса, гриппа, пневмонии, малярии, некоторых кишечных инфекций, сопровождающихся лихорадкой.

При лихорадке неясного генеза обязательным условием является проведение экскреторной урографии.

Особенно большие трудности возникают при дифференциальной диагностике сальмонеллеза и острого пиелонефрита в случае, когда первый из них осложняется шоком, а в клинической картине второго преобладают черты уросепсиса. По имеющимся данным, среди больных, госпитализируемых с ошибочным диагнозом пищевой токсикоинфекции, примерно у 15% в последующем выявляют заболевание мочевой системы и, прежде всего, пиелонефрит.

Иногда острый пиелонефрит может симулировать картину острого аппендицита, холецистита, аднексита.

Дифференциальный диагноз при хроническом пиелонефрите

При латентном варианте течения с развитием мочевого синдрома проводят дифференциальную диагностику с латентно текущим

гломерулонефритом или инфекцией нижних мочевыводящих путей (при помощи экскреторной или радиоизотопной урографии).

Изолированная пиурия нередко является поводом для проведения дифференциальной диагностики между хроническим пиелонефритом и туберкулезом почек. При туберкулезе почек пиурия (упорная, абактериальная, с кислой реакцией мочи) свидетельствует о том, что уже образовалось сообщение между туберкулезным очагом и лоханкой почки и, следовательно, возможны деформации чашечек, симулирующие картину пиелонефрита. В этой ситуации только обнаружение микобактерий туберкулеза позволяет решить дифференциально-диагностическую задачу.

При изолированной макрогематурии необходимо очень тщательное обследование пациента и исключение всех возможных причин гематурии: туберкулеза и злокачественной опухоли почки, мочевого пузыря, мочекаменной болезни, геморрагических диатезов, выраженного нефроптоза. Только после исключения всех возможных причин гематурии и констатации диагностических критериев хронического пиелонефрита можно сделать заключение о существовании у больного гематурической формы хронического пиелонефрита.

В случаях, когда хронический пиелонефрит проявляет себя изолированным синдромом артериальной гипертонии, приходится проводить дифференциальную диагностику с гипертонической болезнью или симптоматическими АГ. Здесь внимание к себе привлекают анамнестические указания на перенесенный «цистит», наличие мочекаменной болезни. Решающее значение для диагностики имеют инструментальные исследования, при которых выявляют асимметрию размеров и функции почек, деформации ЧЛС почек.

При манифестации хронического пиелонефрита синдромом ХПН дифференциально-диагностическая задача становится наиболее трудной. В этих случаях моча, как привило, бедна форменными элементами, сморщенные почки теряют рентгенологическую, радиоизотопную и ультразвуковую специфику пиелонефрита, и только выявление истинной бактериурии и положительный ответ почек на антибактериальную терапию, прежде всего в функциональном плане, позволяют остановиться на диагнозе именно этого заболевания.

У пожилых и старых людей на фоне общедистрофических процессов и кахексии клиническая картина даже гнойного пиелонефрита бывает слабо выражена и проявляется изолированным синдромом интоксикации или выраженной анемии, что требует дифференциальной диагностики с онкологическим заболеванием.

Антибактериальная терапия пиелонефритов и других инфекций мочевыводящих путей

Согласно современной классификации инфекций мочевыводящих путей (ИМП), разработанной Рабочей группой по исследованию ИМП Европейской ассоциации урологов, 2003г, в основу которой положены локализация и характер течения, выделяют следующие формы ИМП:

По локализации

−Инфекции верхних отделов мочевыводящих путей: пиелонефрит острый, хронический.

−Инфекции нижних отделов: цистит, уретрит.

По течению

−Неосложненные инфекции мочевыводящих путей

−Осложненные инфекции мочевыводящих путей

Под неосложненными ИМП понимают развитие ИМП (острый цистит, острый пиелонефрит) у практически здоровых лиц, в основном женщин, не имеющих факторов риска (аномалии развития мочевыводящих путей, МКБ, пузырномочеточниковый рефлюкс, неврологические дисфункции с нарушением пассажа мочи из верхних мочевыводящих путей) и в отсутствие серьезных сопутствующих заболеваний, повышающих вероятность развития инфекции и снижающих эффективность терапии.

Осложненные ИМП возникают у пациентов с обструктивными уропатиями, сопутствующими заболеваниями (СД, нейтропения), на фоне инвазивных инструментальных методов обследования и лечения. Осложненные ИМП могут приводить к развитию бактериурии, сепсиса.

Выделение осложненных и неосложненных форм ИМП обусловлено различием их этиологии и подходов к терапии.

Факторы риска осложненных ИМП

−Мужской пол

−Пожилой возраст

−Нозокомиальная инфекция

−Постоянный мочевой катетер

−Предшествующие вмешательства на мочевыводящих путях

−Аномалии развития мочевыводящих путей, рефлюксы

−Беременность

−Предшествующий прием антимикробных препаратов

−Длительность заболевания более 7 дней

−Сахарный диабет

−Иммунодефицитное состояние

Возбудители неосложненных инфекций мочевыводящих путей: E. coli (70-95%); S. saprophyticus (5-20%); прочие грам+ и граммикроорганизмы (1-2%).

Лечение острого неосложненного цистита

Препараты выбора: фторхинолоны per os (норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин);

Альтернативная терапия: амоксициллин/клавуланат, фосфомицина трометамол, нитрофураны.

Длительность антибактериальной терапии острого неосложненного цистита не более 3-5 дней.

Антибактериальная терапия неосложненного пиелонефрита

-Легкое или среднетяжелое течение (без выраженной лихорадки и симптомов интоксикации): фторхинолоны per os в течение 10-14 дней (норфлоксацин, левофлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин)

-Тяжелое течение (лихорадка, дизурия, симптомы интоксикации):

назначение антибиотиков парентерально до исчезновения лихорадки (цефалоспорины ІІ-ІV поколений, фторхинолоны или ампициллин±гентамицин; при нормальной температуре тела - пероральные фторхинолоны в течение 10-14 дней.

-При рецидивирующем течении ИМП (более 2 обострений в течение 6 месяцев; более 3 обострений в течение 12 месяцев) применяют профилактическое лечение в течение 6-12 мес. Рекомендуется прием перорального фторхинолона (норфлоксацин) в низкой дозе на ночь длительно или однократный прием после полового акта, если рецидивирование ИМП обусловлено этим фактором.

При определении тяжести обострения пиелонефрита, помимо выраженности лихорадки и интоксикации, следует ориентироваться на степень лейкоцитурии и бактериурии, ускорение СОЭ, а также учитывать индивидуальные особенности пациента (пожилой возраст, наличие СД предполагают возможность безлихорадочного течения или субфебрильной температуры даже при тяжелом обострении ИМП).

Возбудители осложненных ИМП: E. coli, Enterococcus spp., Staphylococcus spp., Klebsiella spp., Proteus spp., Pseudomonas spp.

Кишечная палочка и энтерококки вызывают внебольничные ИМП, тогда как остальные перечисленные инфекционные агенты - нозокомиальные ИМП.

Принципы лечения осложненных ИМП

Коррекция нарушений уродинамики

Антибактериальная терапия продолжительностью 10-14 дней, иногда до 21 дня

Культуральное исследование мочи (посев) через 5-9 дней и через 4-6 недель после завершения антибактериальной терапии.

Рекомендуемые антибактериальные препараты при осложненном пиелонефрите: фторхинолоны, «защищенные» аминопенициллины, цефалоспорины III-IV-го поколений, аминогликозиды.

Особенности проявлений и лечения инфекций мочевых путей у беременных.

Наиболее распространенная ИМП при беременности – острый цистит. При диагностике этой формы ИМП рекомендуется назначение в течение 7 дней per os цефалексина или амоксициллина, нитрофурантоина. При беременности противопоказаны любые фторхинолоны, тетрациклины, триметоприм, сульфаниламиды (котримоксазол). Терапия острого пиелонефрита у беременных женщин предполагает обязательную госпитализацию, парентеральное назначение до исчезновения лихорадки цефалоспоринов III поколения, ампициллина до исчезновения лихорадки, затем таблетированные формы указанных препаратов в течение 14 дней. В случае неэффективности терапии, сохранения лихорадки, обнаружения патологического расширения верхних отделов мочевых путей показана постановка постоянного мочеточникового катетера до родов.

Пример формулировки диагноза:

1.Острый правосторонний пиелонефрит, неосложненный, средней степени тяжести.

2.Мочекаменная болезнь. Камень левой почки. Хронический левосторонний пиелонефрит, осложненный, тяжелое обострение с сохраненной функциональной способностью почек.

АМИЛОИДОЗ

Амилоидоз - группа заболеваний, общим признаком которых является отложение в органах и тканях особого белка β-фибриллярной структуры - амилоида, что вызывает нарушения функций органов. Одним из наиболее частых органов - мишеней при амилоидозе являются почки.

Классификация и некоторые аспекты патогенеза