Posobie_dlya_podgotovki_k_zanyatiam

Учебно-методическое пособие

по дисциплине «Основы ухода за больными в критических состояниях»

Саратов - 2013

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ В. И. РАЗУМОВСКОГО» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Учебно-методическое пособие по дисциплине

«Основы ухода за больными в критических состояниях»

Для студентов лечебного факультета

Садчиков Д.В. Кулигин А.В

Издательство Саратовского медицинского университета

2013

УДК ББК____________

П______________

В учебном пособии представлены материалы по каждой теме дисциплины «Основы ухода за больными в критических состояниях» в соответствии с программой для медицинских ВУЗов. Рассмотрены современные подходы к проведению первичной сердечно-легочной реанимации, неотложной помощи при некоторых наиболее часто встречающихся жизнеугрожающих состояниях, а также описаны особенности ухода за больными в критических состояниях, обусловленных поражением различных органов и систем.

Учебное пособие предназначено для студентов медицинских высших учебных заведений первого курса, обучающихся по специальности «Лечебное дело».

Составители: Д.В. Садчиков, Д.В. Кулигин, ……………………….

Рецензенты:

Утверждено Центральным координационно – методическим советом

©Составители, Д.В. Садчиков, Д.В. Кулигин, 2013

©Саратовский медицинский университет, 2013

Введение.

Данное методическое пособие посвящено дисциплине «Основы ухода за больными

вкритических состояниях», которая включает в себя три основных раздела: первичная сердечно-легочная реанимация, уход за больными в критических состояниях, и неотложная помощь при основных жизнеугрожающих ситуациях. Однако разделение это довольно условно, так как критическое состояние, вне зависимости от причины, его вызвавшего, несет за собой сходные патогенетические механизмы и требует от медика, оказывающего помощь, на всех этапах теоретических знаний, практических умений, собранности, четкой последовательности действий, и, самое главное, желания помочь.

Изучая данную дисциплину, студент-первокурсник, впервые пришедший в клинику, получает теоретическую основу и практические умения в уходе и оказании неотложной помощи при различных жизнеугрожающих ситуациях, вплоть до клинической смерти.

Знание правил, техники и последовательности действий при проведении первичной сердечно-легочной реанимации необходимо каждому человеку, живущему в социуме. А студент-медик и подавно должен владеть приемами сердечно-легочной реанимации, так как при возникновении клинической смерти, наличие рядом с пострадавшим человека, способного провести сердечно-легочную реанимацию, дает шанс на спасение жизни. Ведь именно помощь, оказанная в первые минуты, является наиболее эффективной.

Правильный уход за тяжелыми больными, находящимися на лечении в отделениях реанимации и интенсивной терапии, является сам по себе важным терапевтическим мероприятием. В данном пособии рассматриваются как вопросы общего ухода за больными, так и его особенности при различных состояниях и ситуациях (при нарушении функций центральной нервной системы, дыхательной, сердечно-сосудистой систем, уход

впослеоперационном периоде и т.д).

При изучении данной дисциплины студентам необходимо освоить основные мероприятия неотложной помощи при таких состояниях, как асфиксия, утопление, поражение электрическим током, молнией, переохлаждение, тепловой удар, укусы ядовитых змей, насекомых. Вышеперечисленные знания и навыки необходимы врачу и могут стать спасительными для друзей и близких студента, усердно изучившего мероприятия неотложной помощи.

Коллектив авторов хочет пожелать студентам успехов в постижении начальных этапов непростого мира медицины критических состояний!

Практическое занятие №1

Тема: «Общее знакомство с реаниматологией, с больными в критическом состоянии. Основные понятия. Актуальность изучаемой дисциплины. Оценка жизненно важных функций больного».

1.Место проведения: кафедра СНиАРП

2.Продолжительность: 4 часа (из них самостоятельная аудиторная работа 2 часа)

3.Цель занятия: знакомство с предметом - реаниматологией и основными понятиями дисциплины, с больными в критическом состоянии. Обучение оценки жизненно важных функций больного.

4.Мотивационная характеристика занятия: с первых учебных курсов студенты-медики должны иметь представление о предмете – реаниматологии, уметь определять сохранность жизненно важных функций у человека и обладать в совершенстве навыками оказания сердечно-лѐгочной реанимации по системе «АВС».

Студент перед началом занятия должен знать определение понятий: здоровье, критическое состояние, реаниматология, клиническая смерть, иметь представление о жизненно важных функциях организма, признаках наличия кровообращения и дыхания.

5. В результате занятия Студент должен знать:

1.Понятия здоровье, болезнь, критическое состояние

2.Жизненно важные функции организма

3.Клиническая смерть, признаки

Студент должен уметь:

1.Оценивать уровень сознания

2.Пальпация пульса на сонных артериях

3.Определение экскурсий грудной клетки

Студент должен ознакомиться:

1.Смерть мозга как медицинский, юридический и философский феномен

6. Графологические схемы, таблицы по данной теме, учебные элементы по данной теме:

Теоретические вопросы.

Реаниматология – наука о механизмах угасания, методах управления, искусственного замещения и восстановления жизненно важных функций организма.

Здоровье – состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней.

Болезнь - это жизнедеятельность организма, выражающаяся в изменении функции, а также - в нарушении строения органов и тканей, и возникающее под влиянием чрезвычайных для данного организма раздражителей внешней и внутренней среды организма.

Критическое состояние – крайняя степень любой патологии при которой наблюдаются расстройства физиологических функций и нарушение деятельности отдельных систем, которые не могут спонтанно корригироваться и требуют частичной или полной коррекции или полного замещения.

Клиническая смерть – обратимое состояние, начинающееся с момента прекращения витальных функций (кровообращение , дыхание) до наступления необратимых изменений в коре головного мозга.

Сердечно-легочно-мозговая реанимация (СЛМР) - это комплекс методов терапии,

проводящейся с целью восстановления и поддержания внезапно утраченных функций кровообращения, дыхания и сознания (мышления). СЛМР – общемедицинский вид помощи, которую должен немедленно оказать любой человек, оказавшийся рядом с пострадавшим.

В последние годы внесены некоторые изменения в методику СЛМР, которые во многих странах мира нашли отражение в стандарте СЛМР. Он основан на рекомендациях, которые были сделаны в ходе трех конференций, проводившихся в 1999-2000 гг. в г. Далласе Американской ассоциацией кардиологов при участии международных научных обществ. Первые же стандарты СЛМР были приняты Американской сердечной ассоциацией (1983 г.) и Комитетом по СЛР Всемирной Федерации обществ анестезиологов (1988 г.).

Сердечно-легочную и мозговую реанимацию (СЛМР) проводят при клинической смерти, т.е. в период умирания, который длится от прекращения функций кровообращения и дыхания до начала гибели клеток коры головного мозга. Если СЛМР своевременно не начинать, наступает гибель клеток коры головного мозга (децеребрация, декортикация). При этом еще можно восстановить дыхание и кровообращение, но обеспечить нормальную функцию коры головного мозга уже не удается, в связи с чем оживить организм как социальную личность нельзя (наступает социальная смерть). При еще большей задержке с проведением СЛМР, когда наступают необратимые изменения не только в коре головного мозга, но и в других органах (период биологической смерти), дыхание и кровообращение восстановить не удается. Установлено, что СЛМР может оказаться эффективной примерно в первые 5 мин после остановки кровообращения и дыхания. Этот период может сокращаться до 1,5-2 мин при длительном, истощающем резервы организма патологическом состоянии и удлиняться до 10-15 мин и более, например, в условиях искусственной гипотермии.

Чтобы СЛМР была успешной, необходимы: 1) раннее (сразу же после остановки кровообращения и дыхания) установление клинической смерти; 2) немедленное начало СЛМР; 3) своевременная специализированная реаниматологическая помощь.

Стандарт СЛМР

Согласно рекомендациям международного консенсуса, принятого многими странами, для подтверждения остановки сердца лицам без медицинского образования нет необходимости определять наличие пульса на сонной артерии, так как это отнимает много времени и часто (50%) сопровождается ошибками. Медицинские же работники этот диагностический прием использовать обязаны. Для установления факта остановки кровообращения ориентируются и на другие признаки: отсутствие сознания, дыхания, наличие расширения зрачков, ЭКГ-признаки.

Успешная реанимация возможна лишь при устранении причины клинической смерти (при асфиксии, острой массивной кровопотере и пр.). Однако часто ее сразу установить и устранить не удается. В таких случаях немедленно приступают к СЛМР.

Стандарт СЛМР включает 3 стадии, каждая из которых предусматривает 3 этапа. 1-я стадия СЛМР - элементарное поддержание жизни или экстренная оксигенация (первичный реанимационный комплекс) -Basig life support - BLS:

- A - восстановление проходимости дыхательных путей,

-В - искусственная вентиляция легких (ИВЛ),

-С - поддержание кровообращения.

Эти мероприятия должны осуществлять обученные люди, независимо от их образования и специальности.

2-я стадия - дальнейшее поддержание жизни (Advanced life support):

-E - электрокардиография, после которой, в зависимости от вида остановки сердца ( по соответствующим алгоритмам проводятся определенные комплексы мероприятий:

-D - введение медикаментов и растворов;

-F - лечение фибрилляции (наружная дефибрилляция при необходимости). При наличии крупноволновой фибрилляции дефибрилляция может предшествовать введению медикаментов и растворов.

3-я стадия - длительное поддержание жизни (Prolonged life support):

-оценка состояния, т.е. определение причины смерти и возможности оживления больного;

-оценка мышления человека;

-интенсивная терапия, которую продолжают до восстановления сознания больного или до констатации биологической смерти и в особых случаях - до установления смерти мозга.

Основные признаки клинической смерти:

1)отсутствие пульса на сонной артерии

2)отсутствие дыхания

3)расширение зрачков

Дополнительные признаки:

1)Отсутствие сознания

2)Бледность, цианоз или мраморность кожных покровов

3)Атония, арефлексия

Средняя длительность клинической смерти – 3-5 минут.

Диагностика клинической смерти

Пульс на сонных артериях определяют пальпаторно, подушечками указательного и среднего пальцев руки, медленно смещая их от угла щитовидного хряща к внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мыщцы.

Таб. 1. Признаки остановки кровообращения и время их появления

Признаки	Время появления
Отсутствие сознания	10 секунд после остановки сердца
Отсутствие пульса на
сонной артерии	Одновременно с остановкой сердца
Отсутствие дыхания	Сразу после остановки сердца дыхание становится
	агональным, а через 20-30 секунд останавливается
ЭКГ-признаки	Одновременно с остановкой сердца
Отсутствие сердечных
тонов	Одновременно с остановкой сердца
Расширение зрачков	Через 30-60 секунд после остановки сердца

Судороги	Одновременно с потерей сознания или несколько
	позже

Наличие признаков дыхания оценивают путем выслушивания движения воздуха около дыхательных путей пострадавшего и наблюдением за экскурсиями (дыхательными движениями) грудной клетки.

Реанимацию не следует проводить при обнаружении явных и хорошо известных признаков биологической смерти. К ним относят: 1) трупное окоченение, которое появляется через 2-4 ч после смерти; 2) трупные пятна серовато-желтые на фоне бледной кожи (появляются через 20-30 мин после биологической смерти); 3) помутнение роговицы и их высыхание; 4) ―кошачий глаз‖ (овальный зрачок) при надавливании на глазное яблоко. Кроме того, СЛМР не показана, если остановка сердца наступила в результате тяжелого хронического заболевания, несомненно, уже приведшего к необратимым изменениям в жизненно важных органах.

В отличие от врача медицинская сестра и парамедик могут руководствоваться только первым пунктом. Во всех остальных случаях они обязаны немедленно начинать реанимацию и продолжать ее до прибытия врача, который принимает решение о продолжении или прекращении оказания помощи.

Реанимация может быть прекращена при отсутствии какой-либо положительной динамики в состоянии больного или развитии признаков биологической смерти. В сомнительных случаях можно ориентироваться на 30-минутный (от начала проведения) период безуспешной реанимации. Периодическое возобновление сердечной деятельности соответственно этот период удлиняет.

7.Контрольные вопросы для подготовки к занятию:

1) Дайте определение науке реаниматологии?

2) Дайте определение здоровью?

3) Дайте определение болезни?

4) Что входит в понятие реанимация?

5) Отличие между клинической и биологической смертью?

6) Назовите жизненно важные функции организма?

7) Как Вы можете оценить сохранность жизненно важных функций у пострадавшего (пациента)?

8.Содержание самостоятельной работы:

1)осмотр больных в реанимационных отделениях;

2)разбор клинических случаев в учебной комнате;

3)решение ситуационных задач;

4)выполнение тестовых заданий.

ТЕСТЫ

1.Невозможность сохранения целостности функций организма в результате острого нарушения функции органа или системы, требующие лекарственного или аппаратно-инструментального замещения это:

1)клиническая смерть

2)критическое состояние

3)здоровье

4)терминальное состояние.

2.Состояние любого живого организма, при котором он в целом и все его органы способны полностью выполнять свои функции; отсутствие недуга, болезни это:

1)клиническая смерть

2)критическое состояние

3)здоровье

4)терминальное состояние.

3.Пограничное состояние между жизнью и смертью, обратимое угасание функций организма, включающее стадии преагонии, агонии и клинической смерти это:

1)клиническая смерть

2)критическое состояние

3)здоровье

4)терминальное состояние.

4.Терминальное состояние, при котором отсутствуют кровообращение и дыхание, прекращается активность коры головного мозга, но при этом сохраняются обменные процессы это:

1)клиническая смерть

2)критическое состояние

3)здоровье

4)терминальное состояние

5.Раздел клинической медицины, изучающий проблемы оживления организма, разрабатывающий принципы профилактики терминальных состояний, методы реанимации и интенсивной терапии это:

1)реаниматология

2)анестезиология

3)комбустиология

4)радиология

6.Признаки клинической смерти у ребѐнка:

1)отсутствие сознания, пульса на сонной артерии, дыхания, положительный симптом Белоглазова.

2)отсутствие сознания, пульса на сонной артерии, дыхания.

3)отсутствие сознания, пульса на сонной артерии, дыхания, трупные пятна.

4)отсутствие сознания, пульса на лучевой артерии, единичные вдохи.

7.Противопоказание к проведению реанимационных мероприятий у ребѐнка:

1)возраст

2)признаки клинической смерти

3)отсутствие лекарственных препаратов для проведения реанимации

4)травма не совместимая с жизнью.

8.У ребѐнка в критическом состоянии пульс определяют на артерии:

1)лучевой

2)локтевой

3)сонной

4)артериях голени.

9.Продолжительность клинической смерти у детей:

1)1-2 мин.

2)3-4 мин.

3)5-6 мин.

4)7-8 мин.

10. Абсолютный признак биологической смерти у ребѐнка:

1)отсутствие сознания.

2)отсутствие дыхания

3)отсутствие пульса на сонной артерии

4)мышечное окоченение.

9.Методическое и наглядное обеспечение занятия:

Клиническая смерть – это своеобразное переходное состояние между жизнью и смертью, которое еще не является смертью, но уже не может быть названо жизнью. Патологические изменения во всех органах и системах при этом носят обратимый характер.

График зависимости эффективных сердечно-легочных реанимационных мероприятий и времени наступления клинической смерти.

Как видно на графике, шанс быть успешно реанимированным снижается на 10% ежеминутно, если не оказывается первичная помощь. Продолжительность периода клинической смерти составляет 4–7 минут. При гипотермии срок удлиняется до 1 часа.

Существует алгоритм действий, направленный на поддержание жизни пострадавшего: Первая помощь пациентам с сердечно-легочными приступами включает обеспечение

дыхания с помощью специального медицинского оборудования, дефибриляцию, неотложные медикаментозные инъекции.

Оценка реакций пострадавшего Аккуратно встряхните его за плечи и громко спросите: «С вами все в порядке?» Если он реагирует, то:

•Оставьте его в прежнем положении, убедившись, что ему не угрожает опасность.

•Попробуйте выяснить, что с ним случилось, и вызовите помощь, если это необходимо.

•Периодически повторно оценивайте его состояние.