Pulpit_-_1_tema

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава)

КАФЕДРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

–––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

«Утверждаю» Зав. кафедрой терапевтической стоматологии проф. Н.В. Булкина

20 октября 2007 ____________

Методические указания

кпрактическому занятию для студентов 3 курса

по специальности 060105-стоматология дисциплина - терапевтическая стоматология

Тема: «Анатомо-гистологические данные о пульпе. Особенности кровоснабжения и иннервации. Функции пульпы. Пульпиты. Понятие.

Классификация. Этиология и патогенез».

1.Учебное время;

2.Учебная база, материальное обеспечение и оснащение;

3.План проведения занятий и расчет учебного времени;

4.Содержание и методика проведения занятий;

5.Рекомендованная литература.

асс., к.м.н. Белугина Л.Б.

составитель разработки

Методическая разработка обсуждена на методической конференции кафедры, протокол № 2 от 20.10.2007г., переработана и дополнена в 2007 году.

Цель занятия: Изучить анатомо-гистологическое строение пульпита. Познакомиться с классификацией, этиологией и патогенезом пульпита.

Необходимый исходный уровень знаний:

1. Гистогенез пульпы.

2..Гистологическое строение соединительной ткани.

3.Микрофлора полости рта, кариозной полости.

4.Возможные пути проникновения инфекции в пульпу.

5.Патогенез воспаления: фазы, признаки.

III.Вопросы для подготовки к занятию:

1.Анатомо - гистологическое строение пульпы: коронковая и корневая пульпа, слои пульпы (вид волокон, клеточные элементы, основное вещество).

2.Особенности кровоснабжения, лимфатического оттока и иннервации пульпы

. Функции пульпы. Возрастные особенности пульпы.

3.Понятие пульпита, классификация (ММСИ, 1989).

4.Этиология и патогенез пульпитов.

Пульпа – рыхлая соединительная ткань.

Клеточный состав пульпы зуба разнообразен. В зависимости от расположения групп клеток пульпу принято подразделять на три слоя: периферический, промежуточный и центральный.

Периферический слой образован специфическими клетками — одонтобластами. Одонтобласты — это высокодифференцированные и специализированные клетки пульпы, располагающиеся в 2—4 ряда; количество рядов уменьшается по мере приближения к верхушечному отверстию корня. Клетка имеет продолговатую, овальную или грушевидную форму, которая с возрастом изменяется на цилиндрическую или колбообразную. Одонтобласт имеет два отростка — центральный и периферический. Центральный отросток не выходит за пределы пульпы зуба, а периферический проникает в дентин, достигает эмалево-дентинного соединения, где делится на две веточки, что, вероятно, и объясняет его высокую чувствительность. Одонтобласты плотно прилежат и контактируют друг с другом, образуя своеобразный клеточный монослой. Основная функция клетки — образование дентина.

В коронковой части зуба под слоем одонтобластов находится зона Вейля, свободная от клеточных элементов и богатая нервными волокнами.

Промежуточный или субодонтобласпшческий слой представлен большим количеством звездчатых клеток. Эти клетки могут быть различной величины, иметь двухконтурную мембрану, вытянутой формы ядро, которое занимает значительную часть клетки, 1—2 ядрышка. В промежуточном слое помимо звездчатых клеток, находятся зрелые фибробласты, гистиоциты ( фиксированные макрофаги), а также сеть мелких капилляров нервных волокон. Центральный слой богат фибробластами, т.е. клетками веретенообразной или звездчатой формы, имеющими отростки, по длине превышающими размеры самой клетки. Клетки этого слоя лежат рыхло, вокруг расположены пучки коллагеновых и ретикулиновых волокон, что, вероятно, связано с функциёй

фибробластов образовывать коллагеновые волокна и межуточное вещество соединительной тканипульпызуба. Данный слой богат гистиоцитами(блуждающие клетки), наличие которых связано с дентинообразующей, трофической и защитной функциями клеток. Гистиоцит имеет длинные отростки, которые он легко утрачивает, превращаясь в макрофаг при внедрении в пульпу бактерий или при нарушении обменных процессов в ней. Макрофаги обеспечивают обновление пульпы, захват и переваривание погибших клеток, микроорганизмов и компонентов межклеточного вещества. Плазматические клетки являются конечной стадией дифференцировки клеток, они oтвeчaют зa ryмоpaльный иммунитет.

Тучные клетки присутствуют преимущественно в воспаленной пульпе зуба, располагаются периваскулярно и являются носителями биологически активных веществ — гепарина, гистамина, эозинофильного хемотак-сического фактора лейкотриена. Дегрануляция тучных клеток сопровождается увеличением проницаемости сосудов и сокращением гладких миоцитов.

Волокнистые структуры пульпы зуба представлены в основном коллагеновыми волокнами, располагаются без особой ориентации, формируя достаточно рыхлую сеть в центральной части пульпы (диффузные коллагеновые волокна) и плотный каркас по периферии (пучковые коллагеновые волокна).

В коронковой и корневой части пульпы присутствуют окситалановые волокнa, на периферии их значительно больше, они располагаются хаотично без строгой ориентации. Пластических волокон в пульпе зуба.

Основное вещество пульпы зуба содержит высокие концентрации мукополисахаридов, мукопротеинов, гликопротеинов, гексозаминов и др. Из мукополисахаридов наиболее важную роль играют кислые мукополисахариды

— гиалуроновая кислота и производные хондроитинсерной кислоты, от степени полимеризации которых зависят вязкость и тургор пульпы. Важное значение имеет субстрат — ферментная система «гиалуроновая кислота – гиалуронидаза». При увеличении количества гиалуронидазы происходит деполимеризация основного вещества, что обусловливает большую проницаемость соединительной ткани для микроорганизмов и их токсинов. Основное вещество объединяет клеточные и волокнистые структуры, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, тем самым обеспечивая жизнеспособность пульпы зуба, выполняя трофическую и защитную функции, то есть отвечает за обменные процессы в клетках и волокнах; влияет на функцию гормонов, витаминов и биологически активных веществ; предотвращает и тормозит распространение инфекционного процесса в ткани; обеспечивает передачу питательных веществ и кислорода из кровеносного сосуда в клетку и обратно.

Кровоснабжение пульпы зуба очень обильное. Сосуды проникают в пульпу через апикальное и дополнительные естественные перфорационные отверстия корня, входят 2—3 крупными и 1—3 мелкими артериолами в сопровождении 1—2 венул, образуя обильную сосудистую сеть. Под слоем

одонтобластов и в самом одонтобластическом слое образуется своеобразное сосудистое сплетение из мелких сосудов и капилляров, анастомозирующих между собой. В коронковой пульпе моляров анастомозируют и сосуды, проникающие из корневой пульпы различных каналов. В пульпе также имеются артериоло - венулярные анастомозы, осуществляющие прямое шунтирование кровотока. В состоянии покоя, большая часть анастомозов не функционирует. Их активность резко возрастает при воспалении, когда наблюдаются большие перепады давления в пульповой камере и кровь сбрасывается из артериального русла в венозное. Капилляры переходят в венулы, которые выходят из апекса. Как правило, венулы располагаются в пульпе центрально, а артериолы занимают периферическое положение. Количество капилляров зависит от количества клеток в данном участкё, нуждающихся в питании. Капилляры обеспечивают питание клеток в соответствии с законом гидростатического и осмотического давления.

Иннервация пульпы зуба. Через апикальное отверстие и добавочные каналы в корневую пульпупроникают пучки миелиновых и безмиелиновых нервных волокон. Множественное их разветвление осуществляется в коронковой пульпе. В периферических участках большинство волокон утрачивают миелиновую оболочку, ветвятся и сплетаются друг с другом. Особенно обширная сеть нервных волокон располагается под слоем одонтобластов где образуется субодонтобластическое нервное сплетение ( сплетение Рашкова) и присутствуют как толстые миелиновые, так и тонкие безмиелиновые волокна. Безмиелиновые волокна проходят через слой одонтобластов и в виде «кустиков» проникают в дентин, достигая эмалеводентинного соединения, в результате чего данная зона является наиболее чувствительной. Пульпа зуба обладает высокой болевой и температурной чувствительностью.

Пульпа зуба несет на себе несколько функций:

Трофическая функция пульпы определяется хорошо развитой кровеносной и лимфатической системами, основным веществом, которые обеспечивают клеточные элементы пульпы питательными веществами, а также освобождают клетку от продуктов метаболизма. Твердые ткани зуба ( дентин, цемент) не имеют кровеносных сосудов, их питание осуществляется отростками одонтобластов. Частично дентин и цемент снабжаются кровью через сосудистую систему периодонта. Трофика эмали, хотя и в меньшей степени, также осуществляется через отростки одонтобластов и в большей степени через эмаль из ротовой жидкости.

Защитная функция (барьерная) пульпы зуба осуществляется клетками ретикулоэндотелиальной системы, в частности гистиоцитами, которые при патологических процессах в пульпе превращаются в подвижные макрофаги и играют роль фагоцитов. Защитную роль выполняют плазматические клетки пульпы зуба, вырабатывая антитела. Фибробласты принимают участие в образовании фиброзной капсулы вокруг патологического очага. Защитная

функция проявляется также образованием вторичного и третичного дентина. Пластическая функция пульпы заключается в образовании дентина,

благодаря активной деятельности одонтобластов. Первичный дентин образуется в процессе роста тканей зуба, вторичный или заместительный — в процессе деятельности зуба как органа, третичный дентин образуется на какоелибо раздражение.

Пульпит

Пульпит – воспаление пульпы зуба в результате воздействия на нее различных раздражителей.

Этиология пульпита:

1.Микрофлора кариозной полости, проникающая в пульпу зуба в результате прогрессирования кариозного процесса.

2.Микрофлора тканей пародонта, проникающая в пульпу зуба через апикальное отверстие (ретроградно).

3.В результате травмы зуба.

4.Воздействие химических, термических факторов во время лечения кариеса.

5.Наличие дентиклей и петрификатов пульпы.

6.Гематогенным путем (возникает в интактных зубах в связи с проникновением инфекции из расположенных рядом в челюстно-лицевой области воспалительных очагов).

Классификация пульпитов по ММСИ (1989 г):

1- Острый очаговый пульпит

-Острый диффузный пульпит

2– Хронический фиброзный пульпит

-Хронический гангренозный пульпит

-Хронический гипертрофический пульпит 3-Обострение хронического фиброзного пульпита - Обострение хронического гангренозного пульпита

4 – Состояние после частичного или полного удаления пульпы

Патогенез острого пульпита

Длительное действие микроорганизмов и их токсинов

Повреждение клеток соединительной ткани, массивный выброс лизосомальных ферментов (гидролитических ферментов, ферментов гликолиза, липолиза), дегрануляция тучных клеток с выбросом гепарина и гистамина

Активация процессов гидролизе. Высвобождение органических кислот цикла Кребса, жирных и молочной кислот. Аминокислот.

Насыщение пульпы водородными ионами и увеличение осмотического давления

Резкое повышение сосудистой проницаемости, нарушение микроциркуляции Отек, инфильтрация, тромбоз, гиперфибринолиз, вторичная гипоксия

Затрудняется удаление продуктов метаболизма, нарастает кислородное голодание. Деполимеризация основного вещества, нарушение трофики ткани, дисфункция сосудистой стенки

Активизация биологически активными веществами компонентов комплемента, накопление мононуклеарных лимфоцитов и макрофагов, повышение активности остеокластов

Дезорганизация одонтобластов, их вакуолизация, кариопикноз, кариорексис и кариолизис.

Серозный экссудат в редких случаях может рассосаться, но обычно через 6-8 часов трансформируется в гнойный. Острый пульпит переходит в хронический фиброзный, при котором по периферии абсцесса образуется грануляционная ткань. При попадании гнилостных микроорганизмов в полость зуба через дренажное отверстие в дентине острый пульпит переходит в хронический гангренозный, что в конечном итоге приводит к периодонтиту. В некоторых случаях, особенно в молодом возрасте острый пульпит переходит в хронический гипертрофический, при котором стадия пролиферации преобладает над стадиями альтерации и экссудации. Хронический гипертрофический пульпит может перейти в хронический гангренозный и периодонтит. Хронические формы пульпита (кроме гипертрофического) при закрытии дренажного отверстия могут давать периодические обострения.

Оснащение занятия:

1.Таблица № 28 «Схема гистологического строения тканей зуба».

2.Таблица № 30 «Физиологические и патологические образования в пульпе и челюстных костях».

3.Таблица № 100 «Классификация пульпитов».

4.Таблица № 102 «Топография полости зуба».

5.Таблица № 103 «Пульпиты».

Вопросы для контроля усвоения данной темы.

Вопросы тестового контроля:

1.К какому типу соединительной ткани относится коронковая пульпа (1): а) рыхлая волокнистая неоформленная соединительная ткань б) рыхлая волокнистая оформленная соединительная ткань в) плотная волокнистая оформленная соединительная ткан

2.Какие клетки расположены в промежуточном слое пульпы (1):

а) одонтобласты б) фибробласты

в) звездчатые клетки г) адвентициальные клетки

3. К какому типу соединительной ткани относится корневая пульпа (1): а) рыхлая волокнистая неоформленная соединительная ткань б) рыхлая волокнистая оформленная соединительная ткань в) плотная волокнистая оформленная соединительная ткань

4.Выделите особенности кровоснабжения пульпы (3):

а) пульпа имеет основные и дополнительные источники кровоснабжения б) в корневой пульпе капиллярная сеть выражена более обширно, чем в коронкой пульпе в) в корневой пульпе образуется большое количество анастомозов

г) сосуды пульпы построены по концевому типу д) в пульпе имеются артериоло - венулярные анастомозы

5.Какие изменения происходят в пульпе с возрастом (2): а) увеличение объема б) фиброз и петрификация

в) уменьшение количества волокон г) отложение вторичного дентина

6.Назовите этиологические факторы пульпита (4):

а) нарушение обмена Са и Р в организме б) перегрев пульпы при препарировании в) наследственная предрасположенность

г) проникновение микроорганизмов и их токсинов из кариозной полости в пульпу

д) применение сильнодействующих антисептиков при лечении глубокого кариеса

е) петрификаты в пульпе

7.В каком слое пульпы расположены одонтобласты (1): а) центральный б) периферический в) промежуточный

8.Какую функцию выполняют одонтобласты (1):

а) участвуют в образовании коллагеновых волокон б) синтезируют антитела в) участвуют в образовании заместительного дентина

9.Волокнистые структуры пульпы представлены волокнами (2): а) коллагеновыми б) ретикулиновыми в) эластическими

10.Укажите нервные сплетения в пульпе (2):

а) поверхностное б) субодонтобластическое

в) надодонтобластическое д) глубокое

11. Что представляют собой дентикли пульпы (1):

а) дентиноподобные образования б) отложения минеральных солей по ходу сосудов в) клеточные инфильтраты

12. Укажите последовательность развития воспалительной реакции при остром пульпите (5):

а) серозный экссудат	г) альтерация
б) гнойныйэкссудат	д) высвобождение БАВ
в) сосудистые реакция

Самостоятельная работа студентов:

Студенты ведут прием пациентов с пульпитом: проводят сбор жалоб, анамнеза, клиническое обследование, назначение и проведение лечения. Регистрация в медицинскую карточку.

Ответы на вопросы тестового контроля.

1 а, 2 в, 3 б, 4 а, в, д ; 5 б, г, 6 б, г, д, е, 7 б, 8 в, 9 а. б, 10 б, в, 11 а, 12 г, д,

в, а, б.

Основная литература:

1). Лукиных Л.М., Шестопалова Л. В. Пульпит (клиника, диагностика, лечение ).Н. Новгород: Изд – во НГМА, 1999г., 86с.

2).Боровский Е.В. «Терапевтическая стоматология», М., ООО МИА – информ,

ТОО «Техлит», 1997, 504с.

3). Овруцкий Г.Д., Горячев Н.А., Майоров Ю.Ф. «Клиника терапевтической стоматологии». Казань.–1991 г.

4). Лекции для студентов 2, 3 курсов.

Дополнительная литература:

1). Иванов В.С., Винниченко Ю. А., Иванова Е.В. Воспаление пульпы зуба. – М

.: Медицинское информационное агенство, 2003. – 264 с.

2).Луцкая И.К. Практическая стоматология: Справ. Пособие. – Мн.: Беларуская навука, 1999. – 360 с.