7. Перелік матеріалів, що додаються

Голова комісії ___________ _______________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

Члени комісії ___________ _______________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

Додаток № 2

Форма Н-1

ЗАТВЕРДЖУЮ

(посада роботодавця або керівника органу, який призначив комісію)

_________ ________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

«___» ___________ 20 ____ р.

М. П.

АКТ № _______

про нещасний випадок, пов'язаний з виробництвом

__________________________________________________________________

(прізвище. ім'я та по батькові потерпілого)

__________________________________________________________________

(місце проживання потерпілого)

1. Дата і час настання нещасною випадку _______________________________

(число, місяць, рік)

__________________________________________________________________

(год., хв.)

2. Найменування підприємства, працівником якого є потерпілий

___________________________________________________________________

Місцезнаходження підприємства, працівником якого є потерпілий:

Автономна Республіка Крим, _________________________________________

Область ___________________________________________________________

Район _____________________________________________________________

населений пункт ____________________________________________________

Форма власності____________________________________________________

Орган, до сфери якого належить підприємство __________________________

Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) у Фонді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань:

Реєстраційний номер страхувальника __________________________________

Дата реєстрації _____________________________________________________

Найменування основного виду діяльності та його код згідно з КВЕД _______

Встановлений клас професійного ризику виробництва ____________________

Найменування і місцезнаходження підприємства, де стався нещасний випадок ___________________________________________________________

Цех. дільниця, місце, де стався нещасний випадок _______________________

3. Відомості про потерпілого:

стать: чоловіча, жіноча ______________________________________________

число, місяць, рік народження ________________________________________

професія (посада) ___________________________________________________

розряд (клас) _______________________________________________________

стаж роботи загальний ______________________________________________

стаж роботи за професією (посадою) __________________________________

ідентифікаційний код _______________________________________________

4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці:

навчання за професією чи роботою під час виконання якої стався нещасний випадок __________________________________________________

(число, місяць, рік)

проведення інструктажу: _____________________________________________

(число, місяць, рік)

вступного __________________________________________________________

(число, місяць, рік)

первинного ________________________________________________________

(число, місяць, рік)

повторного ________________________________________________________

(число, місяць, рік)

цільового __________________________________________________________

(число, місяць, рік)

перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної небезпеки) ___________________________________________________________________

(число, місяць, рік)

Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів _________________

5. Проходження медичного огляду:

попереднього ____________________________________________________

(число, місяць, рік)

періодичного ______________________________________________________

(число, місяць, рік)

6. Обставини, за яких стався нещасний випадок

Вид події __________________________________________________________

Шкідливий або небезпечний фактор та його значення ____________________

7. Причини нещасного випадку:

основна: ___________________________________________________________

супутні: ___________________________________________________________

8.Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до нещасного випадку __________________________________________________________________

(найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виготовлювач)

___________________________________________________________________

9. Діагноз згідно з листком непрацездатності

або довідкою лікувально-профілактичного закладу_______________________

Перебування потерпілого в стані

алкогольного чи наркотичного сп'яніння _______________________________

(так, ні)

10. Особи, які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці

___________________________________________________________________

(прізвище. ім'я та по батькові, професія, посада, підприємство порушення вимог законодавства про охорону праці із зазначенням статей, розділів, пунктів тощо)

11. Свідки нещасного випадку

__________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, постійне місце проживання)

12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку

№ п/п	Найменування заходу	Строк виконання	Виконавець	Відмітка про виконання

Голова комісії ______________ ___________ _______________________

(посада) (підпис) (ім'я ініціали та прізвище)

Члени комісії _______________ ___________ _______________________

(посада) (підпис) (ім'я ініціали та прізвище)

«___» ___________ 20 ____ р.

Додаток № 3

Форма НПВ

ЗАТВЕРДЖУЮ

(посада роботодавця або керівника органу, який призначив комісію)

________ __________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

«___» ___________ 20 ____ р.

М. П.

АКТ № ____

про нещасний випадок на підприємстві, не пов'язаний з виробництвом

___________________________________________________________________

(прізвище. ім'я та по батькові потерпілого)

___________________________________________________________________

(місце проживання потерпілого)

1. Дата і час настання нещасною випадку _______________________________

(число, місяць, рік)

___________________________________________________________________

(год., хв.)

2. Найменування підприємства, працівником якого є потерпілий

___________________________________________________________________

Місцезнаходження підприємства, працівником якого є потерпілий:

Автономна Республіка Крим, _________________________________________

Область ___________________________________________________________

Район _____________________________________________________________

населений пункт ____________________________________________________

Форма власності____________________________________________________

Орган, до сфери якого належить підприємство __________________________

Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) у Фонді соціального страхування

від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань:

Реєстраційний номер страхувальника __________________________________

Дата реєстрації _____________________________________________________

Найменування основного виду діяльності та його код згідно з КВЕД _________________________

Встановлений клас професійного ризику виробництва ____________________

Найменування і місцезнаходження підприємства, де стався нещасний випадок __________________________________________

Цех, дільниця, місце, де стався нещасний випадок _______________________

3. Відомості про потерпілого:

стать: чоловіча, жіноча ______________________________________________

число, місяць, рік народження ________________________________________

професія (посада) ___________________________________________________

розряд (клас) _______________________________________________________

стаж роботи загальний _______________________________________________

стаж роботи за професією (посадою) ___________________________________

ідентифікаційний код ________________________________________________

4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці:

навчання за професією чи роботою під час виконання якої стався нещасний випадок ___________________________________________________________

(число, місяць, рік)

проведення інструктажу: _____________________________________________

(число, місяць, рік)

вступного _________________________________________________________

(число, місяць, рік)

первинного ________________________________________________________

(число, місяць, рік)

повторного ________________________________________________________

(число, місяць, рік)

цільового __________________________________________________________

(число, місяць, рік)

перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної небезпеки) _____________________

(число, місяць, рік)

Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів _________________

5. Проходження медичного огляду:

попереднього ______________________________________________________

(число, місяць, рік)

періодичного ______________________________________________________

(число, місяць, рік)

6. Обставини, за яких стався нещасний випадок

Вид події __________________________________________________________

Шкідливий або небезпечний фактор та його значення ____________________

7. Причини нещасного випадку:

основна: ___________________________________________________________

супутні: ___________________________________________________________

8.Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до нещасного випадку _______________________________________

(найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виготовлювач)

__________________________________________________________________

9. Діагноз згідно з листком непрацездатності

або довідкою лікувально-профілактичного закладу_______________________

Перебування потерпілого в стані

алкогольного чи наркотичного сп'яніння _______________________________

(так, ні)

10. Особи, які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці

___________________________________________________________________

(прізвище. ім'я та по батькові, професія, посада, підприємство порушення вимог законодавства про охорону праці із зазначенням статей, розділів, пунктів тощо)

11. Свідки нещасного випадку

___________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові, постійне місце проживання)

12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку ____________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________

Голова комісії _____________ ___________ _______________________

(посада) (підпис) (ім'я ініціали та прізвище)

Члени комісії ______________ ___________ _______________________

(посада) (підпис) (ім'я ініціали та прізвище)

«___» ___________ 20 ____ р.

Додаток № 4