Екстрене повідомлення про звернення потерпілого щодо настання нещасного випадку на виробництві

1. Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого ________________

_________________________________________________________

2. Вік (повних років) ____________________________________

3. Місце проживання ____________________________________

4. Найменування і місцезнаходження підприємства, де працює

потерпілий _______________________________________________

5. Попередній діагноз ___________________________________

6. Дата: травмування (захворювання, отруєння) ____ ________ 20__ р.

встановлення діагнозу ____ _____________ 20__ р.

госпіталізації ____ _____________ 20__ р.

7. Місце госпіталізації _____________________________________

(найменування

____________________________________________________________

лікувально-профілактичного закладу)

8. Небезпечний, шкідливий виробничий фактор, який спричинив

травмування (захворювання, отруєння) ___________________________

_____________________________________________________________

9. Дата і час передачі первинної інформації

____ _____________ 20__ р. _____ год. ____ хв.

_______________________ ____________ __________________________

(посада особи, яка (підпис) (ініціали та прізвище)

надіслала повідомлення)

_______________________ ____________ __________________________

(посада особи, яка (підпис) (ініціали та прізвище)

надіслала повідомлення)

Додаток № 4

Журнал реєстрації осіб, що потерпіли від нещасних випадків

на ___________________________________________________________________

(найменування підприємства, робочого органу виконавчої дирекції фонду соціального страхування

від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань)

№ п/п	Дата і час події	Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого	Професія (посада)	Місце події (цех, дільниця, об'єкт тощо)	Обставини і причини нещасного випадку	Наслідки нещасного випадку, діагноз захворювання (отруєння), пов'язаного з умовами праці	Заходи щодо запобігання нещасним випадкам	Відмітка про виконання заходів	Дата видачі актів форми Н-5, форми Н-1 або форми НПВ і підпис особи, яка їх одержала

Примітка: порядковий номер реєстрації повинен відповідати номеру акта форми Н-1 або форми НПВ.

ЗМІСТ

Загальні положення 3

1. РОЗСЛІДУВАННЯ ТА ОБЛІК НЕЩАСНИХ ВИПАДКІВ ТА ПРОФЕСІЙНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ НА ВИРОБНИЦТВІ 5

1.1. Обставини, за яких проводиться розслідування 5

1.2. Встановлення зв'язку нещасного випадку з виробництвом 6

1.3. Розслідування нещасних випадків 8

1.4. Спеціальне розслідування нещасних випадків 13

1.5. Розслідування та облік випадків хронічних професійних захворювань і отруєнь 17

2. ДОСЛІДЖЕННЯ ВИРОБНИЧОГО ТРАВМАТИЗМУ ТА ПРОФЕСІЙНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ 20

2.1. Звітність та інформація про нещасні випадки 20

2.2. Основні причини виробничого травматизму і профзахворювання та заходи щодо їх попередження 21

2.3 Методи аналізу виробничого травматизму та професійних захворювань 23

Запитання для самоконтролю 26

Література 28

Додатки 29

ДЛЯ НОТАТОК

39