Глава 5 клиническая дифференциация острых эндогенных психозов

Приведенная характеристика структуры и динамики психопатологического расстройства, лежащего в основе каждого из рассмотренных психозов (циркулярного, рекуррентной шизофрении и приступообразно-прогредиентной формы), будет использована для рассмотрения проблемы клинической дифференциации острых приступообразно текущих эндогенных психозов в их основном объеме, включающем и промежуточные варианты.

Значение дифференцированной характеристики психозов и, в частности, шизофрении не трудно доказать. Клиническая дифференциация болезни необходима не только для решения важных практических вопросов прогноза, лечения, социально-трудовых рекомендаций и т. д. Дифференцированное описание создает возможность более глубокого анализа роли значимых для патогенеза факторов: наследственности, конституционального фона, возраста, пола, экзогенных влияний и т. д. Оно позволяет расширить круг вопросов, изучаемых статистическим и эпидемиологическим методами. Постановка и проведение исследований по изучению патопсихологических, патофизиологических и вообще патогенетических механизмов болезни, несомненно, облегчается при использовании достаточно однородного клинического материала. На клиническом уровне изучения шизофрении ее клиническая дифференциация необходима для выявления всей «гаммы», всей «иерархии» клинических закономерностей болезни: общепатологических, возрастных, нозологических закономерностей, характерных для отдельных форм течения.

Выделение вариантов течения оказалось очень трудной задачей и для рекуррентной формы шизофрении, и в еще большей степени для приступообразно-прогредиентной шизофрении. Эти трудности обусловлены прежде всего многообразием синдромов, множеством вариантов течения и различным исходом. При суммарной синдромальной оценке диапазон проявлений при-ступообразно-прогредиентной формы включает практически все расстройства, наблюдаемые при других формах шизофрении. Типы течения и исходов многообразны: одноприступное течение с многолетней ремиссией, ступенеобразное прогредиентное течение, течение затяжными приступами, континуально-циркулярное течение, течение в виде серий приступов (однократных или повторяющихся) течение в виде атипичных аффективных фаз и переход на поздних этапах в «непрерывное» течение, возможность наступления ремиссии после многолетних приступов и т. д. Очевиден риск как смешения с другими формами течения, так и дробления на множество вариантов, трудно отличимых друг от друга и практически составляющих ряд непрерывных переходов между разными формами шизофрении и даже между шизофренией и другими психическими болезнями (циркулярным психозом, психопатиями).

Другим источником трудностей дифференциации мы считаем наличие многих общих клинико-психопатологических особенностей не только у рекуррентной и приступообразно-прогредиентной шизофрении, но и у шизофрении и маниакально-депрессивного психоза. Отметим наиболее существенные и наиболее часто наблюдаемые: появление фазного аффекта (моно-, биполярного, сдвоенного или континуального характера); аффективных видов бреда; склонности к парафренизации аффективно-бредовых расстройств; сезонность и частая связь приступов с психогениями, экзогениями, родами, климаксом и др. Кроме перечисленных наблюдается и много других сходных особенностей в течении рекуррентной и приступообразно-прогредиентной шизофрении: частота кататонических и парафренных симптомов, склонность к развитию форм чувственного бреда, онейроидных состоянии. Известно, что фебрильно-ката-тонические приступы могут наблюдаться в течении обеих форм шизофрении (Я. Я. Никл, 1969; Л. А. Ермолина, 1971). Сходство в динамике приступов часто настолько выражено, что некоторыми авторами считается, что шизоаффективный приступ характерен как для рекуррентной, так и для приступообразно-прогредиентной шизофрении (А. К. Ануфриев, 1969). Напомним и возможность длящейся десятками лет ремиссии при всех вариантах острых эндогренных психозов.

Приступообразно-прогредиентная форма шизофрении имеет значительное синдромальное сходство с формами непрерывно текущей шизофрении, прежде всего с параноидной. В приведенной типологии приступов это сходство было достаточно подчеркнуто. Многие приступы в своей основной структуре трудно отличимы от этапов течения параноидной шизофрении. При их затяжном течении к сходству структуры присоединяется часто и важная клиническая особенность многомесячной и многолетней стабильности расстройства. Оценка формы течения в этих случаях становится очень трудной.

Наличие значительного сходства между острыми эндогенными психозами не позволяет дифференцировать их с помощью терминов и понятий, отражающих лишь суммарную структуру приступов.

Периодическое течение оказалось характерным не только для периодической шизофрении, но и для части случаев приступообразно-прогредиентной формы. Так, катамнестические исследования (В. М. Шаманина, 1968; Т. Э. Ромель, 1970) показали, что онейроидно-кататонические, циркулярные, депрессивно-параноидные, остро-парафренные, фебрильно-кататонические приступы могут наблюдаться в течении как рекуррентной, так и приступообразно-прогредиентной формы шизофрении. В эпидемиологических исследованиях (Ю. И. Ли-берман, 1970) было отмечено, что после приступов может наступить как полная ремиссия, так и ремиссия с изменением личности. Эта особенность рассматриваемых психозов (наличие выраженного сходства и одновременно существенных отличий) ставит перед клиническим анализом особую задачу: выделение опорных, существенных клинико-психопатологических явлений для дифференцированной характеристики клинических форм острых эндогенных психозов.

Решение этой задачи требует сочетания психопатологического анализа с полным клиническим изучением. Последнее включает выяснение основных корреляций между клинической картиной и течением, между особенностями клинических проявлений и такими важными факторами, как преморбидные особенности личности, возраст в начале болезни, внешние влияния. Все эти корреляции могут быть изучены как с целью выяснения общих зависимостей (например, для всех эндогенных психозов), так и для установления предпочтительных связей при отдельных психозах. Такое изучение включает и выяснение «стертых», «амбулаторных», транзиторных и прочих расстройств, малое практическое значение которых не исчерпывает их роли в клинике острых психозов.

Учет отмеченных особенностей острых эндогенных психозов и требований методического подхода позволил провести дифференциацию острых эндогенных психозов, отражающую, по нашему мнению, существенные клинико-психопатологические различия.