- •Министерство здравоохранения
- •Московский государственный медико-стоматологический университет
- •История болезни
- •Паспортные данные
- •Жалобы при поступлении
- •Детализация жалоб при заболевании различных органов: система органов дыхания
- •Система органов кровообращения
- •Система органов пищеварения желудочно-кишечный тракт
- •Печень и желчный пузырь
- •Поджелудочная железа
- •Система органов мочеотделения
- •История настоящего заболевания (Anamnesis Morbi)
- •История жизни (Anamnesis vitae)
- •Настоящее состояние больного (Status praesens)
- •Система органов дыхания Осмотр
- •Пальпация грудной клетки
- •Перкуссия легких
- •Аускультация
- •Система органов кровообращения Осмотр области сердца:
- •Пальпация
- •Перкуссия
- •Аускультация
- •Исследование сосудов
- •Система органов пищеварения
- •Аускультация
- •Печень и желчный пузырь осмотр
- •Перкуссия
- •Пальпация
- •Всероссийский учебно-научно-методический центр
Настоящее состояние больного (Status praesens)
Общее состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, состояние клинической смерти.
Состояние сознания: ясное, спутанное – ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации.
Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (указать какое).
Телосложение: правильное, неправильное.
Конституция: нормостеническая, гиперстеническая, астеническая.
Осанка: прямая, сутуловатая.
Походка: быстрая, медленная, атактическая, спастическая, паретическая.
Рост, вес, температура тела.
Осмотр лица:
выражение лица: спокойное, безразличное, маскообразное, тоскливое, страдальческое, возбужденное, утомленное и т.д.
наличие патологической маски
форма носа: правильная, седловидная, деформация носа
симметричность носогубной складки
осмотр глаз и век: наличие отечности, темной окраски век, птоза; ширина глазной щели, состояние глазных яблок (экзофтальм, энофтальм), окраска конъюнктив (бледно-розовая, гиперимированная, бледная), окраска склер (белая, желтушная, голубая), расширение сосудов склер; свойства зрачка: форма (правильная, миоз, мидриаз), равномерность (наличие анизокории), реакция на свет, наличие пульсации зрачка, кольца вокруг зрачка.
Осмотр головы и шеи:
изменение движения головы (симптом Мюссе)
изменение размера головы (гидроцефалия, микроцефалия)
изменение формы головы (квадратная форма, “башенный” череп)
выявление искривления шеи
деформация шеи в переднем отделе, связанная с увеличением щитовидной железы, лимфатических узлов
пульсация сонных артерий (умеренная, “пляска каротид”)
пульсация и набухание яремных вен
наличие воротника Стокса.
Кожные покровы:
цвет кожных покровов (бледно-розовый, смуглый, красный, синюшный, желтушный, бледный, бронзовый, землистый)
влажность кожи (умеренная, повышенная, сухая или пониженная)
тургор кожи (сохранен или снижен)
пигментация и депигментация кожи (лейкодерма), их локализация, высыпания: форма сыпи (розеола, папула, пустула, везикула, эритема)
пятно, лихорадочные высыпания – herpes), локализация высыпаний, единичные, множественные (сливные) высыпания
сосудистые изменения: телеангиоэктазии, “сосудистые звездочки”, их локализация и количество
кровоизлияния: локализация, размер, количество, выраженность
рубцы: локализация, цвет, размеры, подвижность, болезненность
трофические изменения: язвы, пролежни, их локализация, размер, характер поверхности
видимые опухоли: ангиомы, атеромы и др., их локализация и размер.
Придатки кожи:
волосяной покров: тип оволосения, состояние волос (ломкость, сухость, истонченность, преждевременное выпадение и т.д.)
ногти: форма (правильная, “часовые стекла”, койлонихии), цвет (розовый, бледный, синюшный), исчерченность (продольная или поперечная), ломкость ногтей.
Видимые слизистые:
цвет (розовый, бледный, синюшный, красный, желтушный)
высыпания на слизистых (энантема), их локализация, выраженность
влажность слизистых.
Подкожно-жировая клетчатка:
развитие (умеренное, слабое, чрезмерное)
толщина кожной складки в см на животе (около пупка) и на спине (под углом лопатки)
места наибольшего отложения жира (на животе, руках, бедрах)
отеки (oedema), их локализация (конечности, поясница, живот), распространенность (местные или анасарка), выраженность (пастозность, умеренные, резко выраженные), консистенция отеков.
Лимфатические узлы:
локализация пальпируемых лимфоузлов (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные)
их величина, форма, консистенция, болезненность, подвижность, сращение между собой, с окружающими тканями и кожей, состояние кожи над лимфоузлами.
Мышцы:
степень развития (удовлетворительная, слабая, атрофия, гипертрофия)
тонус (сохранен, снижен, повышен – ригидность мышц)
сила мышц (достаточна, снижена, симметрична)
болезненность и уплотнения при ощупывании
Кости:
форма, наличие деформаций
болезненность при ощупывании и поколачивании
состояние концевых фаланг пальцев рук и ног (симптом “барабанных палочек”).
Суставы:
конфигурация, припухлость
болезненность при ощупывании
гиперемия и местная температура кожи над суставами
движения в суставах (болезненное, хруст при движениях, объем активных и пассивных движений в суставах, контрактуры, анкилозы).