Периферический вестибулярный с

Периферический вестибулярный с-м (о ДППГ)

Имя этому таинственному неизвестному – «вертиго» – доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ). Справедливости ради, стоит отметить, что патология эта всё-таки относится к специальности ЛОР. Врачи ЛОР этой проблематикой не занимаются и сторонятся её – так и кочует ДППГ от невролога к неврологу.

Диагностика и лечение его лежат на поверхности – а эффект от проведения манёвров почти мгновенный и поистине чудодейственный, тем временем как медикаментозное лечение малоэффективно, поскольку имеющиеся препараты не устраняют острого приступа позиционного головокружения. Стоит тщательно собрать анамнез (что немаловажно в случае ДППГ) и провести диагностические и лечебные манёвры. 1) Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) - приступообразное вестибулярное головокружение, провоцирующим фактором которого является изменение положения головы и тела. Последний фактор особенно хочется подчеркнуть – в опросе пациента особое внимание стоит уделить провокационному моменту возникновения головокружения (что его вызвало, при какой деятельности и при каких обстоятельствах оно возникло).

Часто возникновение головокружения ротаторного приступообразного характера пациенты отмечают утром, при резком вставании с постели или изменения положения тела с горизонтального на вертикальное, при запрокидывании головы, или ночью – при резком повороте лёжа в постели, от возникшего приступообразного головокружения пациенты часто просыпаются («пик» привоза ДППГ скорой помощью рано утром или даже ночью). Может сопровождаться тошнотой, повторной рвотой.

2) К общим знаниях о патогенезе. В настоящее время существуют две основные теории ДППГ - купулолитиаз и каналолитиаз, в некоторых работах объединяемые термином «отолитиаз». Механизм развития головокружений при этом связан с деструкцией отолитовой мембраны, причины которой до настоящего времени не выяснены, и формированием свободно перемещающихся ее частиц в отолитовом и ампулярном рецепторах внутреннего уха. 3) Неврологический статус – как правило, нормальный, за исключением нистагма. Что касается нистагма – в спокойном положении пациента сидя может вообще не наблюдаться, особенность нистагма при ДППГ – это его появление или усиление при изменении положения тела в пространстве. Некоторые особенности нистагма при периферических вестибулярных синдромах (и в частности у БППГ). Нистагм горизонтально-ротаторный, может быть и вертикальный (своим характером отвечает плоскости поражённого канальца), длится несколько секунд, потом (в отличие от центрального) постепенно угасает, повторяется при изменении положении тела – из положении «лёжа» в положение «сидя» на кушетке. 4) Лечение доброкачественного позиционного головокружения заключается в проведении реабилитационного (или репозиционного) маневра. При этом осуществляются повторные движения в плоскости пораженного полукружного канала. В результате отолитовые отложения отрываются и попадают в преддверие лабиринта.

Исчезновение этих отложений из канала приводит к прекращению головокружения.

Медикаментозное лечение малоэффективно, поскольку имеющиеся препараты не устраняют острого приступа позиционного головокружения. Существует несколько манёвров, использующихся для диагностики ДППГ. Мы в нашей клинике используем наиболее часто манёвр Dix и Hallpike (используется при поражении заднего канальца – который поражается наиболее часто). Иногда уже после проведения только диагностического манёвра пациент чувствует улучшение, и нет необходимости в проведении далее самих терапевтических манёвров. (Для наглядности всех описываемых мной манёвров привожу картинки из иностранной литературы - присоединила их в комментариях к публикации).

Заключается манёвр Dix и Hallpike в том, что больной сидит с ногами на кушетке, голову поворачиваем на 45 градусов лицом к себе, в этом положении берём пациента за голову и быстро наклоняем назад, при этом голова должна быть немного запрокинута кверху и (как было сказано выше) повернута на 45 градусов. Тут важно попросить пациента по возможности не закрывать глаза и смотреть немного наверх, предупредив, что он может испытывать сильную тошноту и головокружение. При поражении отолитами заднего канальца на стороне поворота головы через какое-то время вызывается описанный выше горизонально-ротаторный нистагм, ротаторная фаза против направления ручных часов, может быть и вертикальный нистагм (так называемый up-beating nуstagmus). При возникновении нистагма в этом случае считается, что ухо с поражённым лабиринтом находится внизу. В случае, если в течение 1-2 минут нистагм не появляется, проводим манёвр, повернув голову в другую сторону (проверяем другое ухо). Отмечу, что осторожно этот манёвр стоит проводить у старших пациентов с дегенеративными изменениями шейного отдела позвоночника (избегать чрезмерной гиперэкстензии в шейном отделе позвоночника). При повторении этих манёвров нистагм и сила головокружения постепенно «угасают» - в этом тоже заключается особенность нистагма и симптоматики у ДППГ.

В случае, когда мы определили, на какой стороне поражённый лабиринт (на основании этого будем действовать дальше), можем приступать, собственно, к лечебному – репозиционному – манёвру. Приведу два наиболее часто применяемых репозиционных манёвра. - 360-градусный манёвр Лемперта (применяется при поражении заднего канальца). Больной лежит на спине, голова повёрнута в сторону поражённого уха. Далее резко поворачиваем голову в сторону здорового уха на 180 градусов, следующий за ним поворот всего тела и головы снова в сторону здорового уха – пациент лежит лицом вниз, следующий поворот снова в сторону здорового уха – и пациент снова оказывается в положении лёжа на поражённом ухе, далее ложится снова лицом вверх и следующее положение – сидя на кушетке. Целый манёвр необходимо провести за 15-20 секунд. В случае, если не будет полная эффективность, можно повторять в течение нескольких дней (до 3 раз в день).

- манёвр Симмонта (используется как диагностический и терапевтический манёвр при поражении заднего канальца). В течение манёвра пациент сидит с головой повёрнутой на 30 градусов в сторону здорового лабиринта, потом как можно более резко ложится на поражённую сторону – при этом усиливается головокружение и появляется или усиливается нистагм, ждём его ослабления или прекращения и мягко, не меняя положение головы пациента, положим его на другой бок, где снова подождём около 1 минуты (при этом возникает кратковременное головокружение и нистагм, который имеет противоположный характер, чем предыдущий).

Снова подождём, пока нистагм и головокружение пройдут, и посадим пациента. Здесь может быть лёгкая нестабильность и чувство тяги назад, что проходит в течение примерно 30 минут.

В случае если головокружение проходит не полностью, манёвр можно повторить несколько раз в течение дальнейших дней, однако эффективность при правильно проведённых репозиционных манёврах больше, чем 70% уже при первом проведении. После проведения репозиционных манёвров рекомендуем пациенту в течение нескольких дней спать в положении полусидя и избегать горизонтального положения.

Акцент на анамнезе - это сразу 90% диагноза. Дома самостоятельно делать маневр: лежа на пораженном ухе "носом в пол", пока не прекратится головокружение, затем резко на другой бок - тоже до прекращения головокружения, и так три раза, желательно несколько раз в день. Обычно через 2-3 дня симптомов уже нет.

Почему на полу - потому что на диване некоторые боятся упасть. Рядом желательно тазик и мокрое полотенце.