Бастриков О.Ю. - Болезни органов пищеварения

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

ГОУ ВПО ЧЕЛЯБИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Бастриков О.Ю., Долгушина А.И.

БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Под редакцией профессора В.В. Белова

Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов

г. Челябинск, 2007 год

- 2 -

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

ГОУ ВПО ЧЕЛЯБИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

Бастриков О.Ю., Долгушина А.И.

БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Под редакцией профессора В.В. Белова

Учебно-методическое пособие для студентов медицинских вузов

Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов

г. Челябинск, 2007 год

- 3 -

УДК: 616.3 (075.8) ББК: 54.13 я 73

Б 27

Бастриков О.Ю. Болезни органов пищеварения: учеб. – метод. пособие для студ. мед. вузов / О.Ю. Бастриков, А.И. Долгушина; под ред. В.В. Белова.-Челябинск: *, 2007.-* с.

Рецензенты: Андреев А.Н. – д.м.н., профессор, зав. кафедрой внутренних болезней №2 ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава», Главный терапевт УрФО Болотнова Т.В. – д.м.н., профессор, зав. кафедрой внутренних болезней,

поликлинической терапии и семейной медицины ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава»

Авторы: Бастриков Олег Юрьевич – к.м.н., ассистент кафедры внутренних болезней и военно-полевой терапии ГОУ ВПО «ЧелГМА Росздрава» Долгушина Анастасия Ильинична – к.м.н., ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней ГОУ ВПО «ЧелГМА Росздрава»

Под редакцией В.В. Белова – доктора медицинских наук, профессора, заведующего кафедрой внутренних болезней и военно-полевой терапии ГОУ ВПО «ЧелГМА Росздрава»

Учебное пособие посвящено общим и частным вопросам гастроэнтерологии. Представлены современные сведения по этиопатогенезу, диагностике и рациональной фармакотерапии основных болезней органов пищеварения. Пособие иллюстрировано таблицами, рисунками и схемами для более удобного усвоения материала при изучении гастроэнтерологии. Пособие предназначается для студентов старших курсов медицинских вузов, а также будет полезно врачам-интернам, клиническим ординаторам, врачам общей практики и семейным врачам в их повседневной клинической работе.

Учебно-методическое пособие подготовлено в соответствии с требованиями Государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования по специальности 04.01.00

– лечебное дело (№130 мед/сп), 04.02.00 – педиатрия (№131 мед/сп) от 10.03.2000г. и на основании типовой программы по внутренним болезням для студентов высших медицинских учебных заведений, утвержденной ВУНМЦ (Москва, 1999г.)

Учебное пособие утверждено на заседании Ученого совета Челябинской государственной медицинской академии (протокол № 4 от «23» ноября 2007 г.)

ISBN *

- 4 -

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение	*
Раздел 1. Основные симптомы и синдромы в гастроэнтерологии	*
Раздел 2. Заболевания пищевода	*
2.1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь	*
Раздел 3. Болезни желудка и 12-перстной кишки	*
3.1. Функциональная диспепсия	*
3.2. Хронический гастрит	*
3.3. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки	*
Раздел 4. Заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей	*
4.1. Функциональные расстройства желчного пузыря и функциональные расстройства	*
сфинктера Одди
4.2. Хронический холецистит	*
4.3. Желчнокаменная болезнь	*
Раздел 5. Заболевания поджелудочной железы	*
5.1. Хронический панкреатит	*
Раздел 6. Заболевания печени	*
6.1. Лабораторные синдромы при заболеваниях печени	*
6.2. Хронические гепатиты	*
6.3. Алкогольная болезнь печени	*
6.4. Цирроз печени	*
Раздел 7. Заболевания тонкого и толстого кишечника	*
7.1. Синдром раздраженного кишечника	*
7.2. Дисбактериоз кишечника	*
7.3. Неспецифический язвенный колит	*
7.4. Болезнь Крона	*
Раздел 8. Дифференциальный диагноз в гастроэнтерологии	*
8.1. Дифференциальный диагноз при расстройстве глотания	*
8.2. Дифференциальный диагноз при тошноте и рвоте	*
8.3. Дифференциальный диагноз при абдоминальном болевом синдроме	*
8.4. Дифференциальная диагностика желудочно-кишечных кровотечений неясной	*
этиологии
8.5. Дифференциальная диагностика желтух	*
8.6. Дифференциальный диагноз при наличии асцита	*
8.7. Дифференциальный диагноз копрологических синдромов	*
8.8. Дифференциальный диагноз при хронической диарее	*
Раздел 9. Тестовые задания	*
Раздел 10. Приложение	*
Заключение	*
Список литературы	*

- 5 -

Введение

Гастроэнтерология остается одной из фундаментальных разделов внутренних болезней, без углубленных знаний которой невозможно формирование современного врача-интерниста. Состоявшийся в 2005 году Всемирный конгресс гастроэнтерологов расставил ряд акцентов и приоритетных направлений гастроэнтерологии на ближайшую перспективу: функциональные гастроинтестинальные расстройства, воспалительные заболевания кишечника, микрофлора кишечника и пробиотическая терапия. В представленном учебном пособии большое внимание уделено всем вышеперечисленным темам, изложенным в современной редакции.

Авторы постарались с достаточной полнотой раскрыть ключевые темы гастроэнтерологии и гепатологии в соответствии с общепринятыми рекомендациями, стандартами и протоколами. Отдельный раздел посвящен трудоемким вопросам дифференциального диагноза в гастроэнтерологии, который изложен по типу диагностических алгоритмов, схем и таблиц. Отличительной особенностью издания является детальное описание процесса лечения, начиная с принципов диетотерапии и образовательной программы пациентов до выбора группы препаратов, конкретного лекарственного средства. Представлены современные эффективные и безопасные лекарственные средства, используемые в лечении указанных заболеваний и их осложнений. После каждого упоминания любого из лекарственных средств приводятся данные о его форме выпуска, дозе.

В числе главных задач при написании данного пособия авторы стремились, во-первых, облегчить усвоение довольно сложного материала при непосредственной подготовке к практическим занятиям, самостоятельном изучении и самоконтроле, во-вторых, сформировать клиническое мышление, сохраняя принцип преемственности, а также привлечь интерес студентов к наиболее актуальным вопросам гастроэнтерологии и гепатологии.

Учебное пособие рассчитано на студентов старших курсов медицинских вузов, изучающих вопросы гастроэнтерологии и гепатологии на одноименных циклах, а также будет полезно врачаминтернам, клиническим ординаторам, врачам общей практики и семейным врачам в их повседневной клинической работе.

Авторы с благодарностью примут все замечания и рекомендации по дальнейшему совершенствованию этого издания.

- 6 -

Раздел 1. Основные симптомы и синдромы в гастроэнтерологии

1.1. Абдоминальная боль

Боль представляет собой сложное ощущение, в котором восприятие организмом сильных (повреждающих) стимулов - ноцицепция - соединяется с субъективным опытом, включающим сильный эмоциональный компонент.

Боль в животе в большинстве случаев служит проявлением патологического процесса в брюшной полости. Болевые рецепторы полых органов брюшной полости локализуются в мышечной и серозной оболочках, паренхиматозных органов - в капсуле и брюшинном покрове.

По механизмам возникновения можно различить следующие виды абдоминальной боли:

∙спастическая (возникающая вследствие спазмов гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта - ЖКТ);

∙дистензионная (возникающая вследствие растяжения полых органов брюшной полости);

∙перитонеальная (обусловленная патологическим процессом в брюшине);

∙сосудистая (обусловленная ишемией органов брюшной полости).

Вклассических случаях наблюдается соответствие локализации боли и пораженного органа. Так, при заболеваниях пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки наблюдается боль в эпигастральной области. Необходимо помнить, что при инфаркте миокарда, нижнедолевой пневмонии, плеврите, остром пиелонефрите может наблюдаться сходная локализация болей.

При заболеваниях желчевыводящих путей, желчного пузыря и печени боль, как правило, отмечается в правом подреберье, при панкреатите - нередко локализуется в левом подреберье. Следует помнить также о том, что боли в правом или левом подреберье сопровождают нижнедолевую плевропневмонию, почечную колику, инфаркт селезенки.

Боли в околопупочной области характерны для заболеваний тонкой кишки, а также для сосудистых заболеваний, таких как аневризма брюшного отдела аорты, нарушения мезентериального кровообращения.

Боли в правой подвздошной области обычно обусловлены заболеванием слепой кишки, червеобразного отростка, но могут также сопровождать патологию мочеточника.

Боли в левой подвздошной области, как правило, обусловлены патологией сигмовидной кишки, нередко дивертикулитом.

Боли в надлобковой области в большинстве случаев бывают вызваны патологическими процессами в мочевом пузыре, матке и ее придатках.

Для правильной постановки диагноза весьма важно правильно определять характер боли в животе. Различают висцеральную, париетальную и иррадиирующую боль.

Висцеральная боль. Источником происхождения служат полые органы ЖКТ. Как правило, бывает плохо локализованной, однако ощущается преимущественно в области средней линии живота. Последнее связано с тем, что полые органы пищеварения получают двустороннюю иннервацию.

- 7 -

Висцеральные болевые волокна чувствительны, главным образом, к механическим стимулам: натяжению брюшины, растяжению (с достаточно быстрым увеличением внутрипросветного давления) или сильному мышечному сокращению стенки полого органа. Появление висцеральной боли часто сопряжено с рефлекторными вегетативными реакциями (тошнотой, рвотой, изменением артериального давления и пульса и пр.).

При осмотре пациента определяется пальпаторная болезненность в месте локализации боли, однако защитное напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины не выявляются.

Париетальная боль. Возникает при вовлечении в патологический процесс брюшинного покрова, брюшной стенки. Четко локализована (в определенном квадранте живота), усиливается при изменении положения тела, кашле. При осмотре пациента определяют болезненность, соответствующая локализации пораженного органа, и признаки вовлечения в патологический процесс брюшинного покрова: защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, ограничение дыхательных движений, симптомы раздражения брюшины. Как правило, развиваются лихорадка и лейкоцитоз.

Иррадиирующая боль. Локализуется в участках тела, получающих общую иннервацию (из одного сегмента спинного мозга) с пораженным органом пищеварения. Иррадиация наблюдается как при париетальной боли, так и при достаточно выраженной висцеральной боли.

Опасные симптомы, сопровождающие абдоминальную боль, указывают на необходимость срочных диагностических мероприятий, интенсивного наблюдения и решения вопроса о необходимости неотложного хирургического вмешательства.

∙головокружение, слабость, апатия;

∙артериальная гипотензия, тахикардия;

∙видимое кровотечение;

∙лихорадка;

∙повторная рвота;

∙отсутствие отхождения газов, перистальтических шумов;

∙усиление боли в животе;

∙напряжение мышц брюшной стенки;

∙положительный симптом Щеткина-Блюмберга;

∙выделения из влагалища.

При появлении у пациента болей в животе необходимо проводить дифференциальный диагноз с такими часто встречающимися заболеваниями и состояниями, как инфаркт миокарда, нижнедолевая пневмония, диабетический кетоацидоз, острая перемежающаяся порфирия, тромбоз мезентериальных сосудов, разрыв аневризмы брюшного отдела аорты. Боль в животе может служить проявлением или "маской" таких заболеваний и состояний, как депрессия, заболевания позвоночника, болезни щитовидной железы.

Желчная и кишечная колика

Классическое проявление висцеральной боли носит название колики. Колика

- 8 -

характеризуется схваткообразными болями в животе, при которых периоды нарастания боли чередуются со "светлыми промежутками". Во время очередной "схватки" интенсивность болей быстро нарастает, затем наступает "плато" - период, когда выраженность боли максимальна по интенсивности (продолжается от 15 мин до нескольких часов), после чего боль постепенно стихает. Между приступами болевые ощущения отсутствуют. Коликообразная боль, как правило, характеризуется высокой интенсивностью, часто наблюдается характерная иррадиация, соответствующая локализации пораженного органа. На высоте болей пациенты нередко мечутся либо принимают вынужденную позу, позволяющую несколько уменьшить ощущение боли. Боль купируется введением спазмолитических средств. При заболеваниях органов пищеварения, как правило, возникает желчная (билиарная или печеночная) и кишечная колика.

Желчная колика. Развивается в ответ на повышение давления внутри желчевыводящих протоков. Непосредственными причинами этого служат:

∙Желчнокаменная болезнь;

∙Функциональные расстройства сфинктера Одди;

∙Гемобилия;

∙Прорыв паразитарных кист, абсцессов печени;

∙Глистные инвазии.

Боль при желчной колике локализуется в эпигастральной области, а при развитии сопутствующих воспалительных изменений в желчевыводящей системе распространяется на область правого подреберья. Боль может иррадиировать в правое плечо, правую лопатку, правую половину шеи.

При осмотре пациента определяется болезненность при пальпации в эпигастральной области и правом подреберье. В отсутствие сопутствующих воспалительных явлений в желчевыводящей системе признаки, свидетельствующие о вовлечении в патологический процесс брюшины, при желчной колике отсутствуют. К подобным признакам относятся: защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы Кера, Грекова-Ортнера, Мерфи, МюссиГеоргиевского, Щеткина-Блюмберга, лихорадка, лейкоцитоз. Выраженная обструкция билиарного дерева обычно сопровождается появлением желтухи и лихорадки. Наличие билиарной гипертензии подтверждается при УЗИ, компьютерной томографии брюшной полости; для уточнения характера и локализации патологического процесса используют эндоскопическую ретроградную холангиографию, чрескожную чреспеченочную холангиографию.

Кишечная колика служит проявлением:

∙острых воспалительных процессов в кишечнике (инфекционной и неинфекционной этиологии);

∙синдрома раздраженного кишечника (СРК);

∙непроходимости кишечника;

∙свинцовой интоксикации;

∙порфирии.

- 9 -

Боли при классической кишечной колике локализуются в околопупочной и гипогастральной области, нередко иррадиируют в поясничную область. При осмотре пациента определяется болезненность при пальпации в околопупочной области (при вовлечении тонкой кишки), подвздошных областях и боковых отделам живота (при вовлечении толстой кишки).

1.2. Дисфагия Дисфагия - это ощущение замедления или препятствия при продвижении пищи по глотке и

пищеводу в желудок. Дисфагия может быть органической и функциональной.

Органическая дисфагия. Чаще органическая дисфагия развивается при патологии стенки глотки и пищевода. Это может наблюдаться при фарингите, ларингите, эпиглоттите инфекционного происхождения. Выраженная дисфагия развивается при остром эзофагите, который может иметь как инфекционную природу (вирусную, в том числе герпетическую, цитомегаловирусную, а также грибковую и бактериальную), так и неинфекционную (эзофагит при химических и термических ожогах пищевода). К появлению органической дисфагии могут привести так называемые кольца: фарингеальное и пищеводное (кольцо Шацкого).

Причиной органической дисфагии часто служат доброкачественные стриктуры - пептические стриктуры пищевода при ГЭРБ, химические, в том числе лекарственные стриктуры, стриктуры пищевода при болезни Крона, кандидозном и буллезном эзофагитах, послеоперационные и врожденные стриктуры.

Дисфагия является поздним симптомом злокачественной опухоли пищевода. Проблема клинической диагностики рака пищевода заключается в том, что затруднение прохождения пищи появляется лишь при обтурации просвета пищевода опухолью более чем на 60% на поздних стадиях заболевания. Выделяют первичные опухоли пищевой плоскоклеточный рак, аденокарциному, лимфому, меланому, саркому, а таи метастатические поражения пищевода. Нередко дисфагия является признаком доброкачественных опухолей пищевода, среди которых встречают лейомиома, липома, ангиома и папиллома пищевода.

Наружное сдавление пищевода может приводить к развитию дисфагии при спондилите, остеофитах, заглоточном медиастинальном абсцессах, увеличении щитовидной железы, формировании ценкеровского дивертикула. Описаны случаи дисфагии при сдавлении пищевода аортой при ее инверсии или развитии аневризмы, увеличении левым предсердием.

Функциональная дисфагия. Развивается при нарушении деятельности нервно-мышечного аппарата пищевода. Это может наблюдаться при нарушении глотательного рефлекса вследствие поражения глотательного центра, при патологии чувствительной части блуждающего нерва, синдроме Шегрена. Патология поперечнополосатой мускулатуры глотки и пищевода приводит к развитию дисфагии при миастении, дерматомиозите, а также вследствие полиомиелита или нарушения мозгового кровообращения.

Часто функциональная дисфагия наблюдается при патологии гладких мышц пищевода. Это приводит к нарушению его сократительной функции при склеродермии, сахарном диабете,

- 10 -

ахалазии кардии и эзофагоспазме.

1.3.Увеличение печени и селезенки (гепатоспленомегалия)

Оналичии гепатомегалии можно судить по следующим признакам:

∙пальпаторное смещение края печени ниже реберной дуги (при исключении опущения органа);

∙определяемое перкуторно расширение границ печеночной тупости;

∙определяемое при ультразвуковом исследовании (УЗИ) увеличение продольного размера печени более 15 см;

∙гепатомегалия может быть представлена увеличением всего органа или какой-нибудь его части (доли).

Причинами диффузной гепатомегалии служат:

−гепатиты и циррозы печени (острый и хронический вирусный; алкогольный; аутоиммунный и др.);

−гранулематозные болезни;

−поражение печени при ВИЧ-инфекции;

−жировой гепатоз;

−амилоидоз;

−гемохроматоз;

−порфирии;

−гликогенозы;

−заболевания желчевыводящих путей;

−правожелудочковая недостачность;

−констриктивный перикардит;

−синдром Бадда-Киари;

−системные заболевания системы кроветворения;

−системные заболевания соединительной ткани.

Очаговые поражения печени:

−Опухоли (доброкачественные, злокачественные, метастатические);

−Поликистоз;

−Абсцессы печени;

−Паразитарные инвазии (эхинококкоз).

Гепатомегалия в некоторых случаях сопровождается ощущением тупой боли или тяжести в правом подреберье. Эти симптомы наблюдаются при быстром расширении фиброзной оболочки печени, или глиссоновой капсулы (например, при остром гепатите, правожелудочковой недостаточности), либо при воспалительном или опухолевом поражении капсулы.

Спленомегалия обычно определяется как увеличение продольного (более 11 см) или поперечного (более 6 см) размера селезенки, выявляющееся при УЗИ или КТ. В большинстве случаев спленомегалия сопровождается гепатомегалией, чему способствуют общность