Клинические рекомендации. Дерматовенерология
.pdf
■■ гонококковый проктит при локализации процесса выше анального отверстия характеризуется зудом, жжением в аноректальной области, кровянистыми выделениями при дефекации;
■■ объективные клинические проявления при диссеминированной гонорее у больных обоего пола зависят от топического диагноза.
Диагностика
Правила получения клинического материала
для лабораторных исследований
Для получения достоверных результатов лабораторных исследований у пациентов с подозрением на гонококковую инфекцию необходимо соблюдение ряда требований, к которым относятся: ■■ сроки получения клинического материала с учетом инкубационного периода заболевания и применения антибактериальных препаратов (до начала лечения или не ранее чем через 2 дня по-
сле окончания антибактериальной терапии); ■■ получение образцов клинического материала из очагов макси-
мальной концентрации возбудителя (с учетом пола, возраста пациента и возможных путей инфицирования);
■■ получение клинического материала из уретры не ранее чем через 3 часа после последнего мочеиспускания, при наличии обильных гнойных выделений — через 15–20 минут после мочеиспускания; ■■ получение клинического материала из цервикального канала
перед менструацией или через 1–2 дня после ее окончания; ■■ получение клинического материала в достаточном для лабора-
торных исследований объеме; ■■ получение клинического материала одновременно для бактерио-
скопического исследования (нанесение клинического материала на 2 предметных стекла из каждого очага инфекции) и культуральной диагностики (на питательную или транспортную среду);
■■ максимальное соблюдение условий получения клинического материала, предотвращающих возможную его контаминацию резидентной микрофлорой урогенитального тракта;
■■ соблюдение условий герметичности, стерильности и целостности образцов клинического материала в процессе его транспортирования в лабораторию.
Целесообразность применения биологических, химических и алиментарных провокаций с целью повышения эффективности диагностики гонококковой инфекции не является доказанной, так как систематические обзоры, рандомизированные, контро-
Гонококковая инфекция
339
Инфекции, передаваемые половым путем
лируемые исследования, подтверждающие целесообразность их применения, отсутствуют.
Исследованию подвергается клинический материал:
■■ у женщин: из уретры, цервикального канала, нижнего отдела прямой кишки; при наличии показаний — из ротоглотки, боковых сводов влагалища, больших вестибулярных и парауретральных желез, слизистой оболочки конъюнктивы глаз;
■■ у мужчин: из уретры, при наличии показаний — из нижнего отдела прямой кишки, ротоглотки, со слизистой оболочки конъюнктивы глаз; секрет предстательной железы, первая порция утренней мочи; ■■ у детей и у лиц женского пола, не имевших в анамнезе половых контактов с пенетрацией — с наружного отверстия уретры, из уретры (при возможности), задней ямки преддверия влагалища, влагалища, при осмотре с использованием детских гинекологических зеркал — из цервикального канала, при наличии
показаний — из прямой кишки, ротоглотки, конъюнктивы; ■■ у лиц женского пола, перенесших гистерэктомию — из уретры,
боковых сводов влагалища, при наличии показаний — из больших вестибулярных и парауретральных желез, прямой кишки, ротоглотки, конъюнктивы.
Лабораторные исследования
Обязательные исследования
Верификация диагноза гонококковой инфекции базируется на ре- зультатахлабораторныхисследований—обнаруженииN.gonorrhoeae— грамотрицательных диплококков с типичными морфологическими
итинкториальными свойствами с помощью одного из методов: микроскопического исследования препарата, окрашенного 1%
раствором метиленового синего и по Граму. Достоинствами данного метода являются быстрота получения результата, простые условия транспортировки биообразцов в лабораторию, низкая стоимость исследования и высокая чувствительность (90–100%)
испецифичность (90–100%) исследования уретрального отделяемого у мужчин. При этом метод характеризуется субъективностью оценки результатов исследования и низкой чувствительностью (45–64%) для цервикальных, фарингеальных и ректальных проб
ибессимптомной инфекции.
Культуральные исследования
У девочек до наступления менархе и женщин в менопаузе диагноз гонореи устанавливается только на основании результатов
340
культурального исследования (роста гонококка с определением его ферментативных свойств).
При предполагаемой локализации гонококковой инфекции в ротоглотке, прямой кишке и структурах глаза для верификации диагноза рекомендуется проведение культуральной диагностики.
Дополнительные исследования:
■■ исследование методами амплификации нуклеиновых кислот для идентификации N.gonorrhoeae;
■■ лабораторные исследования для идентификации других возбудителей ИППП;
■■ культуральное исследование для идентификации условнопатогенных микроорганизмов (аэробных, факультативно- и облигатно-анаэробных, в том числе ассоциированных с бактериальным вагинозом);
■■ постановка комплекса серологических реакций на сифилис; ■■ определение антител к ВИЧ, гепатиту В и С; ■■ клинический анализ крови и мочи; ■■ биохимический анализ крови; ■■ УЗИ органов малого таза; ■■ кольпоскопия; ■■ уретроскопия; ■■ вагиноскопия;
■■ 2-стаканная проба Томпсона.
При неустановленном источнике инфицирования рекомендуется провести повторное серологическое обследование на сифилис через 3 месяца, на ВИЧ, гепатиты В и С — через 3–6–9 месяцев.
Консультации смежных специалистов
■■ Гинеколога или уролога (с целью диагностики возможных осложнений со стороны репродуктивной системы);
■■ офтальмолога, отоларинголога, проктолога, у детей — неонатолога, педиатра (с целью уточнения объема и характера дополнительного обследования);
■■ психотерапевта — психологическая адаптация, цель которой убедить пациента, его родителей или законного представителя в том, что:
——заболевание наносит ущерб его здоровью, поэтому он нуждается в лечении;
Гонококковая инфекция
341
Инфекции, передаваемые половым путем
——заболевание не представляет угрозу его жизни при адекватном лечении;
——заболевание представляет опасность для окружающих, чем вызвана необходимость проведения противоэпидемических мероприятий.
Дифференциальная диагностика
Следует проводить дифференциальный диагноз с другими урогенитальными заболеваниями, обусловленными патогенными (T. vaginalis, C. trachomatis, M. genitalium), условно-патогенными микроорганизмами (грибами рода Candida, микроорганизмами, ассоциированными с бактериальным вагинозом) и вирусами (вирусом простого герпеса) — таблица.
Дифференциальный диагноз гонококкового эпидидимоорхита проводят с водянкой, туберкулезным или сифилитическим эпидидимоорхитом, опухолью органов мошонки, с перекрутом ножки яичка и др.
Дифференциальный диагноз гонококковой инфекции верхних отделов половой системы женщин проводят с внематочной беременностью, эндометриозом, осложненной кистой яичника, заболеваниями органов брюшной полости (панкреатитом, холециститом и др.).
Таблица
Дифференциальная диагностика урогенитальных заболеваний, обусловленных патогенными и условно-патогенными микроорганизмами
Оцениваемые |
Гонококковая |
Хламидийная |
Урогениталь- |
Бактериаль- |
Урогениталь- |
параметры |
инфекция |
инфекция |
ный трихомо- |
ный вагиноз |
ный кандидоз |
|
|
|
ниаз |
|
|
|
|
|
|
|
|
Клинические проявления |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Выделения |
Слизисто- |
Слизистые |
Серо-желтого |
Гомогенные |
Белые, творо- |
из половых |
гнойные или |
мутные или |
цвета, пени- |
беловато- |
жистые, слив- |
путей |
гнойные без |
слизисто- |
стые с непри- |
серые, |
кообразные, |
|
запаха |
гнойные без |
ятным запахом |
с неприятным |
с кисловатым |
|
|
запаха |
|
запахом |
запахом |
Гиперемия |
Часто |
Преимуще- |
Часто |
Редко |
Часто |
слизистых |
|
ственно слизи- |
|
|
|
оболочек |
|
стой оболочки |
|
|
|
мочеполового |
|
шейки матки |
|
|
|
тракта |
|
|
|
|
|
Зуд/жжение |
Часто |
Редко |
Часто |
Редко |
Часто |
в области |
|
|
|
|
|
наружных по- |
|
|
|
|
|
ловых органов |
|
|
|
|
|
Дизурия |
Часто |
Часто |
Часто |
Редко |
Редко |
|
|
|
|
|
|
Диспареуния |
Часто |
Часто |
Часто |
Редко |
Часто |
|
|
|
|
|
|
342
Оцениваемые |
Гонококковая |
Хламидийная |
Урогениталь- |
Бактериаль- |
Урогениталь- |
параметры |
инфекция |
инфекция |
ный трихомо- |
ный вагиноз |
ный кандидоз |
|
|
|
ниаз |
|
|
Рн вагинально- |
3,8 — 4,5 |
3,8 — 4,5 |
Может быть |
>4,5 |
3,0 — 3,8 |
го экссудата |
|
|
> 4,5 |
|
|
Микроскопиче- |
Грамотри- |
Для верифика- |
Присутствие |
Наличие «клю- |
Грибы Candida |
ское исследо- |
цательные |
ции диагноза |
T. Vaginalis |
чевых» клеток |
с преоблада- |
вание |
диплококки |
не проводится |
в клиническом |
|
нием мицелия |
|
с типичными |
|
материале |
|
и почкующихся |
|
морфологиче- |
|
|
|
дрожжевых |
|
скими и тинк |
|
|
|
клеток |
|
ториальными |
|
|
|
|
|
свойствами |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Культуральное |
N. Gonorrhoeae |
C. Trachomatis |
T. Vaginalis |
Преобладание |
Рост колоний |
исследование |
|
|
|
G. Vаginаlis |
Candida в ти- |
|
|
|
|
и облигатно- |
тре более 103 |
|
|
|
|
анаэробных |
кое/мл |
|
|
|
|
видов |
|
Лечение
Показания к проведению лечения
Показанием к проведению лечения является обнаружение N. go norrhoeae при микроскопическом и/или культуральном исследованиях, а также выявление гонококковой инфекции у полового партнера. Одновременное лечение половых партнеров является обязательным.
Антибактериальное лечение больному гонореей назначается после установления диагноза, в ряде случаев — по эпидемиологическим показаниям до получения результатов лабораторных исследований с дальнейшим подтверждением диагноза одним из методов.
Показаниями к стационарному лечению являются:
■■ осложненное течение гонококковой инфекции (воспалительный процесс органов малого таза, диссеминированная гонококковая инфекция);
■■ необходимость проведения дополнительного специального обследования (например лапароскопии);
■■ случаи заболевания, угрожающие течению беременности.
Цели лечения
■■ Снижение или исчезновение клинических симптомов заболевания; ■■ эрадикация возбудителя при лабораторных исследованиях; ■■ предотвращение развития осложнений; ■■ предупреждение инфицирования других лиц.
Гонококковая инфекция
343
Инфекции, передаваемые половым путем
Общие замечания по фармакотерапии
Выбор препаратов проводится с учетом анамнестических данных (аллергические реакции, индивидуальная непереносимость препаратов, наличие сопутствующих инфекций) и состояния резистентности возбудителя к антибактериальным препаратам.
При лечении гонококковой инфекции с системными проявлениями парентеральную терапию в течение первых 7 дней рекомендуется проводить в условиях стационара.
Лечение беременных, больных гонореей, осуществляется на любом сроке беременности антибактериальными препаратами
сучетом их влияния на плод при участии акушер-гинекологов. Лечение новорожденных, родившихся от матерей, больных
гонореей, проводится при участии неонатологов. Рекомендуется проводить профилактическое лечение даже при отсутствии у них гонококковой инфекции.
Лечение гонококковой инфекции у детей с массой тела более 45 кг проводится в соответствии со схемами назначения у взрослых.
Патогенетическое, симптоматическое (при необходимости хирур гическое) лечение гонорейной инфекции осуществляется профильными специалистами.
Согласно данным о профиле резистентности гонококка в Российской Федерации наблюдаются однонаправленные тенденции роста устойчивости к пенициллинам, тетрациклинам, фторхинолонам и во многих регионах — к спектиномицину. Лечение гонореи препаратами, не вошедшими в клинические рекомендации (пенициллинами, тетрациклинами, фторхинолонами), возможно только при доказанной чувствительности выделенного клинического изолята к ним.
Рекомендованные схемы лечения
Для Центрального, Южного, Северо-Западного, Приволжского и Сибирского федеральных округов
Лечение гонококковой инфекции нижних отделов мочеполового тракта, гонококкового фарингита и гонококковой инфекции ано-
ректальной области:
ЦефтриаксонА — 250 мг однократно внутримышечно или ЦефиксимА — 400 мг однократно внутрь.
Лечение гонококкового конъюнктивита у взрослых:
ЦефтриаксонА — однократно внутримышечно в дозе 1,0 г.
344
Лечение осложненных форм гонококковой инфекции и гонококковой
инфекции с системными проявлениями:
ЦефтриаксонА —1,0гвнутримышечноиливнутривеннокаждые24часа или ЦефотаксимА — 1,0 внутривенно каждые 8 часов.
Курсовое лечение проводят в течение 14 дней, удлинение сроков лечения должно быть аргументировано лечащим врачом.
Лечение беременных:
ЦефтриаксонА — 250 мг однократно внутримышечно.
Лечение детей (при массе тела менее 45 кг):
ЦефтриаксонА — 125 мг однократно внутримышечно.
Лечение офтальмии новорожденных:
ЦефтриаксонА — по 25–50 мг/кг массы тела (не более 125 мг) 1 раз в сутки внутримышечно или внутривенно в течение 2–3 дней.
Для Уральского и Дальневосточного федеральных округов.
Лечение гонококковой инфекции нижних отделов мочеполового тракта, гонококкового фарингита и гонококковой инфекции ано-
ректальной области:
ЦефтриаксонА — 250 мг однократно внутримышечно, или ЦефиксимА — 400 мг однократно внутрь, или
СпектиномицинА — 2,0 г однократно внутримышечно.
Лечение гонококкового конъюнктивита у взрослых:
ЦефтриаксонА — однократно внутримышечно в дозе 1,0 г.
Лечение осложненных форм гонококковой инфекции и гонококковой
инфекции с системными проявлениями:
ЦефтриаксонА — 1,0 г внутримышечно или внутривенно каждые 24 часа,
или СпектиномицинА — 2,0 г внутримышечно каждые 12 часов, или
ЦефотаксимА — 1,0 внутривенно каждые 8 часов.
Курсовое лечение проводят в течение 14 дней, удлинение сроков лечения должно быть аргументировано лечащим врачом.
Гонококковая инфекция
345
Инфекции, передаваемые половым путем
Лечение беременных:
ЦефтриаксонА — 250 мг однократно внутримышечно или СпектиномицинА — 2,0 мг однократно внутримышечно.
Лечение детей (при массе тела менее 45 кг):
ЦефтриаксонА — 125 мг однократно внутримышечно или
СпектиномицинА — 40 мг/кг массы тела (не более 2,0 г) однократно внутримышечно.
Лечение офтальмии новорожденных:
ЦефтриаксонА — по 25–50 мг/кг массы тела (не более 125 мг) 1 раз в сутки внутримышечно или внутривенно в течение 2–3 дней
или СпектиномицинА — 40 мг/кг массы тела (не более 2,0 г) одно-
кратно внутримышечно.
Требования к результатам лечения
■■ Эрадикация N. gonorrhoeae;
■■ разрешение (уменьшение) клинической симптоматики.
Тактика при отсутствии эффекта от лечения
■■ Определение чувствительности N. gonorrhoeae к антибактериальным препаратам;
■■ определение β-лактамазной активности N. gonorrhoeae (при наличии показаний);
■■ назначение антибактериальных препаратов других фармакологических групп.
Дальнейшее ведение пациента
Установление клинико-микробиологических критериев излеченности гонококковой инфекции проводится через 2 и 14 дней после окончания лечения. При отрицательных результатах обследования пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат.
Ведение половых партнеров
Необходимо проинформировать врача о половых партнерах за последние 60 дней и сообщить половым партнерам о необходимости обследования.
Одновременное лечение половых партнеров является обязательным и проводится по тем же схемам. В период лечения и диспансерного наблюдения рекомендуется воздержаться от половых
346
контактов или использовать барьерные методы контрацепции при половых контактах до установления критерия излеченности.
Литература
1.Lind I. Antimicrobial resistance in N.gonorrhoeae. WHO Collaborating Centre for Reference and Research in Gonococci, Denmark. // Clin. Infect. Dis. 1997. 24 Suppl 1. P. 93–97.
2.Gonococcal infections. // Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2002. P. 36–37.
3.Mogabgab WJ, Lutz FB. Randomized study of cefotaxime versus ceftriaxone for uncomplicated gonorrhea. // South Med J. 1994 Apr; 87(4): 461–4.
4.Hook EW 3 rd, Jones RB, Martin DH, Bolan GA, Mroczkowski TF, Neumann TM, Haag JJ, Echols R. Comparison of ciprofloxacin and ceftriaxone as single-dose therapy for uncomplicated gonorrhea in women.// Antimicrob Agents Chemother. 1993 Aug; 37(8): 1670–3.
5.Rompalo AM, Colletta L, Caine VA, Linnemeier P, Neumann T, Hook EW 3 rd, Jones RB. Efficacy of 250 mg trospectomycin sulfate i.m. vs. 250 mg ceftriaxone i.m. for treatment of uncomplicated gonorrhea.// Sex Transm Dis. 1994 Jul-Aug; 21(4): 213–6.
6.Brocklehurst P. Antibiotics for gonorrhoea in pregnancy.// Cochrane Database Syst Rev. 2002; (2): CD000098. Review.
7.McCormack WM, Mogabgab WJ, Jones RB, Hook EW 3 rd, Wendel GD Jr, Handsfield HH. Multicenter, comparative study of cefotaxime and ceftriaxone for treatment of uncomplicated gonorrhea.// Sex Transm Dis. 1993 Sep-Oct; 20(5): 269–73.
СИФИЛИС
ВВЕДЕНИЕ
Сифилис — инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой (Treponema pallidum), передаваемое преимущественно половым путем, характеризующееся поражением кожи, слизистых оболочек, нервной системы, внутренних органов и опорнодвигательного аппарата. В «классическом» течении сифилиса различают три клинических периода последовательно сменяющих друг друга: первичный, вторичный и третичный.
Сифилис
347
Инфекции, передаваемые половым путем
Сифилитическая инфекция включена в перечень социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих. В силу особенностей течения и многообразия клинических проявлений сифилис является актуальной проблемой современного здравоохранения, несмотря на существенные достижения в борьбе с этим заболеванием.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
По данным официальной государственной статистической отчетности, эпидемиологическая ситуация по сифилису характеризуется постепенным снижением заболеваемости в целом по Российской Федерации (в 2007 г. — 63,1; в 2008 г. — 59,9; а в 2009 г. — 53,3 случаев на 100 000 населения).
В настоящее время в структуре заболеваемости сифилисом преобладают скрытые формы: в 2009 г. удельный вес раннего скрытого составил 49,9%, позднего скрытого — 3,59% и скрытого неуточненного сифилиса — 3,7% от общего числа всех форм.
На |
фоне снижения общей заболеваемости сифили- |
сом |
отмечается увеличение числа зарегистрированных |
случаев нейросифилиса. За последние 10 лет (2000–2009 гг.) заболеваемость нейросифилисом возросла в 7,2 раза и имеет тенденцию к росту. Так, в 2000 году было зарегистрировано 120 случаев нейросифилиса и к 2009 году это число уже достигло 872. Наблюдается не только увеличение общего числа вновь зарегистрированных случаев нейросифилиса, но и преобладание его поздних форм. Так, в 2009 году удельный вес поздних форм нейросифилиса составил 69,2%.
Отмечается улучшение эпидемиологической ситуации в отношении заболеваемости врожденным сифилисом в целом по Российской Федерации. Так, в 2007 году было зарегистрировано 325 случаев врожденного сифилиса, за последние 2 года (2008–2009гг.) аналогичный показатель значительно снизился и составил 249 и 190 случаев соответственно.
Пути передачи: половой (наиболее частый и типичный путь инфицирования; заражение происходит через поврежденную кожу либо слизистые оболочки); трансплацентарный (передача инфекции от больной матери плоду через плаценту, ведущее к развитию врожденного сифилиса); трансфузионный (при переливании крови от донора, больного сифилисом в любой стадии); бытовой (является редкостью; встречается преимущественно при быто-
348