Klassifikatsia_khirbol

Лечение

А.Консервативное.

1.Медикаментозное (нитраты, антихолиннергичные вещества, b-адре- нергические агонисты, блокаторы кальциевых каналов).

2.Пневматическая или механическая (с использованием кардиодилятатора Штарка) кардиодилатация.

Б. Хирургическое.

Основной метод вмешательства – кардиомиотомия.

Литература

1.Григорьев П. Я., Яковенко А. В. Руководство по гастроэнтерологии, 1997.

2.Шалимов А. А., Саенко В. Ф. Хирургия пищеварительного тракта.

111

Рак пищевода

Правила классификации

Классификация применима только для рака. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза и распределение опухолей по гистологическому типу.

Анатомические области части

1.Шейный отдел пищевода: распространяется от нижней границы перстневидного хряща до входа в грудную полость (нагрудинная вырезка), около 18 см от верхних резцов.

2.Внутригрудной отдел пищевода

а) верхняя грудная часть, распространяется от входа в грудную полость до уровня бифуркации трахеи около 24 см от верхних резцов;

б) средняя грудная часть – проксимальная половина пищевода между бифуркацией трахеи и пищеводно-желудочным соединением. Нижняя граница около 32 см от верхних резцов;

в) нижняя грудная часть около 8 см длиной (включая абдоминальный отдел пищевода) – дистальная половина пищевода между бифуркацией трахеи и пищеводно-желудочным соединением. Нижняя граница около 40 см от верхних резцов.

Регионарные лимфатические узлы

Регионарными лимфатическими узлами шейного отдела пищевода являются шейные лимфатические узлы, включая надключичные; для внутригрудного отдела пищевода регионарными лимфатические узлы средостения, перигастральные, исключая чревные лимфатические узлы.

ТNМ Клиническая классификация.

Т – Первичная опухоль

ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли Т0 – первичная опухоль не определяется

Тis – преинвазивная карцинома (Сагсinoma in situ)

Т1 – опухоль инфильтрирует стенку пищевода до подслизистого слоя Т2 – опухоль инфильтрирует стенку пищевода до мышечного слоя Т3 – опухоль инфильтрирует стенку пищевода до адвентиции Т4 – опухоль распространяется на соседние структуры

112

N – Регионарные лимфатические узлы

NХ – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов

N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов

N1 – имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами

М – Отдаленные метастазы

МХ – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов МО – нет признаков отдаленных метастазов М1 – имеются отдаленные метастазы

Для опухолей нижнегрудного отдела пищевода

М1а – Метастазы в чревных лимфатических узлах М1в – Другие отдаленные метастазы

Для опухолей верхнегрудного отдела пищевода

М1а – Метастазы в шейных лимфатических узлах М1в – Другие отдаленные метастазы

Для опухолей среднегрудного отдела пищевода

М1а – Не определены

М1в – Нерегионарные лимфатические узлы и другие отдаленные метастазы

рТNМ Патологическая классификация

рТ, рN и рМ категории соответствуют Т, N и М категориям.

рN0 При гистологическом анализе материала медиастинальной лимфаденэктомии исследуется не менее 6 узлов.

G Гистопатологическая дифференцировка

GХ – степень дифференцировки не может быть установлена G1 – высокая степень дифференцировки

G2 – средняя степень дифференцировки

G3 – низкая степень дифференцировки

G4 – недифференцированные опухоли

		Группировка по стадиям
Стадия 0	Tis	N0	M0
Стадия I	T1	N0	M0
Стадия IIA	T2	N0	M0

113

		T3	N0	M0
СтадияIIB		T1	N1	M0
		T2	N1	M0
СтадияIII		T3	N1	M0
		T4	Любая N	M0
СтадияIV		Любая T	Любая N	М1
	СтадияIVA	Любая T	Любая N	М1а
	СтадияIVB	Любая T	Любая N	М1в

Диагностический и тактический алгоритм при раке пищевода

1.Жалобы (дисфагия разной степени выраженности от поперхивания до полной непроходимости пищевода).

2.Анамнестические данные (могут быть указания на эзофагит, ожог пи-

щевода).

3.Объективные:

–быстрая потеря веса обусловленная нарушением и ограничением прохождения пищи;

–могут быть выявлены увеличенные, плотные, округлые надключичные лимфоузлы;

–высокая температура, чаще обусловленная контактным медиастинитом;

–увеличенная плотная, бугристая печень за счет метастазов;

–резкий, надсадный кашель при приеме жидкости, обусловленный развитием пищеводно-трахеального или пищеводно-бронхиального свища.

4.Специальные методы обследования:

–рентгенологическое исследование пищевода (рис. 1) (дефект наполнения, изъязвление, циркулярное сужение, ригидность пищеводной трубки);

114

Рис. 1. Рентгенограмма при раке пищевода

–фиброгастроскопия (при этом методе оценивают состояние слизистой пищевода: + ткань, – ткань, ригидность);

–биопсия (обязательный элемент исследования, из подозрительного участка необходимо взять для морфологической верификации не менее 5-7 кусочков ткани);

–для уточнения местного распространения процесса по органу и в лимфоузлах средостения существенную помощь могут оказать: томография средостения, пневмомедиастинотомография и компьютерная томография (КТ), либо магнитно-резонансная томография (МРТ).

Хирургическое лечение рака пищевода

Существуют 2 вида хирургического пособия:

1.Радикальное

2.Симптоматическое.

115

Паллиативные операции обычно выполняют в стандартном объеме. Расширенные и комбинированные вмешательства находят ограниченное применение.

Объем радикальных операций находится в зависимости от локализации процесса.

1.При раке нижней трети пищевода выполняют субтотальную резекцию пищевода (операция Люиса).

2.При раке средней трети пищевода – экстирпацию пищевода.

Реконструкция может быть двухэтапная (операция Добромыслова-Торе- ка), либо одноэтапная с формированием на шее пищеводно-желудочного анастомоза.

Симптоматические операции направлены на улучшение качества жизни при неоперабельном процессе (гастростомия, реканализация пищевода, обходной пищеводно-желудочный, либо пищеводно-кишечный анастомоз).

Литература:

1.Казанский В. И. Хирургия рака пищевода. М., 1973, 343 с.

2.Петерсон Б. Е. Онкология. М., 1980, с.244-257.

3.Шалимов А. А., Полупан В. Н. Атлас операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке. М., 1975, 301 с.

116

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ

I. Бронхоэктазии

II. Острый абсцесс и гангрена легкого III. Острая эмпиема плевры

IV. Рак легкого

Острые гнойно-деструктнвные поражения легких, эмпиема плевры, бронхоэктазии и рак легкого занимают в настоящее время ведущее место в структуре хирургических заболеваний дыхательной системы.

Бронхоэктазии – нередкое заболевание и встречаются примерно у 0,1 – 0,13 % взрослых и у 0,5 –0,6 % детей

Легочные нагноения а особенно наиболее тяжелая форма их – абсцесс и гангрена легких, несмотря на широкое применение антибиотиков, встречаются все чаше, летальность при острых абсцессах легких в специализированных отделениях достигает 15 %, а при гангрене от 40 % и выше. Эмпиемы (пиопневмоторакс) отмечаются у 19-89 % больных гангреной легких, и у 9-39 % больных острыми абсцессами легких.

Paк легкого занимает первое место среди опухолей у мужчин. Заболеваемость раком легкого продолжает расти и составляет в среднем у мужчин 68 человек, у женщин – 8,2 на 100 000 жителей.

В настоящее время разработаны методики предоперационной подготовки и четкие показания к операции при этих заболеваниях, что позволило реально улучшить как непосредственные, так и отдаленные результаты лечения этой тяжелой категории больных

Бронхоэктатическая болезнь

Следует различать следующие понятия - бронхоэктазы и бронхоэктатическая болезнь.

Бронхоэктазы (бронх [и] + греч. ektasis растягивание; син. бронхоэктазии) - врожденные или приобретенные сегментарные расширения просветов бронхов, обусловленные деструкцией или нарушением нервно-мышечного тонуса их стенок вследствие воспаления, дистрофии, склероза или гипоплазии структурных элементов бронхов.

117

Бронхоэктатическая болезнь - приобретенное легочное заболевание, характеризующееся локализованным хроническим нагноительным процессом (гнойным эндобронхитом) в необратимо измененных (расширенных, деформированных) и функционально неполноценных бронхах.

Классификация бронхоэктазий

(И.С. Колесников, В.Р. Ермолаев, 1969 с дополн.)

1.По происхождению:

-врожденные (в том числе сочетающиеся с другими пороками развития);

-приобретенные.

2.По морфологическим особенностям:

-цилиндрические;

-мешотчатые;

-смешанные.

3.По наличию или отсутствию ателектаза:

-ателектатические;

-без ателектаза.

4.По распространению:

-односторонние

-двухсторонние (с указанием локализации: сегмент, доля)

-комбинированные поражения (две доли, доля и сегмент (ты) другой доли)

5.По стадиям:

-I стадия (начальная);

-II стадия (выраженных клинических проявлений);

-III стадия (тяжелая, осложненная).

6.По течению:

-период обострения;

-период ремиссии.

118

7.По наличию осложнений:

-неосложненное течение;

-осложненное.

Диагностический и тактический алгоритм:

1.Жалобы:

-кашель с гнойной мокротой;

-одышка;

-кровохарканье;

-боли в грудной клетке на стороне поражения;

-снижение работоспособности.

2.Анамнестические данные:

-начало заболевания в детском возрасте после перенесенной инфекции (корь, коклюш, банальная пневмония);

-сезонный характер обострений;

-неэффективность или кратковременный эффект от консервативной терапии.

3.Объективные данные:

-отставание в физическом развитии;

-изменения пальцев кистей в виде “барабанных палочек” и ногтей в виде “часовых стекол”;

-деформация (западение) грудной клетки на стороне поражения;

-разнокалиберные влажные хрипы над пораженными отделами легких;

-симптом «стабильной локализации хрипов в легком».

4.Лабораторно:

-гемограмма (в стадию ремиссии отклонений нет; при обостренииней- трофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ, нормохромная анемия);

119

-анализ мокроты (слизисто-гнойная, при микроскопии преобладают нейтрофильные лейкоциты, эластические волокна, при бак. посеве - смешанная гноеродная грам (+) и грам (-) микрофлора);

-анализ мочи (в начальных стадиях заболевания отклонений нет, в III стадии - протеинурия, снижение удельного веса мочи).

-диспротеинемия.

5.Основные методы диагностики:

-спиральная компьютерная томография (в том числе с 3D реконструкцией изображения);

-бронхография.

Рис. 1. Спиральная КТ. 2-х сторонние мешотчатые бронхоэктазы с преимущественным поражением нижних долей легких

120