Klassifikatsia_khirbol

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОУ ВПО «ЧЕЛЯБИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ» РОСЗДРАВА

Под редакцией проф. В. Н. Бордуновского

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АЛГОРИТМЫ, КЛАССИФИКАЦИИ И СИМПТОМАТОЛОГИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

(учебно-методическое пособие)

Рекомендовано Учебно-методическим Объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию ВУЗов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов.

Гриф УМО – 521 от 16.10.02. г.

Издание пятое, исправленное и дополненное

Челябинск, 2008

УДК: 617-089-071 (075.8) ББК 54.5 Я73

Классификации и диагностические алгоритмы хирургических болезней.

Под редакцией проф. В. Н. Бордуновского – Челябинск: Издательство «ПИРС», 2008. – 168 с.

ISBN 5-98578-080-5

Рецензенты:

Привалов В. А. зав. кафедрой общей хирургии ЧелГМА, д-р мед. наук, профессор;

Андриевских И. А. зав. кафедрой госпитальной хирургии ЧелГМА, д-р мед. наук, профессор;

Павлов Ю. И. зав. кафедрой сестринского дела, ухода за больными и менеджмента ЧелГМА, д-р мед. наук, доцент.

Авторы:

Ануфриева С. С. доц.; Белов В. В., к.м.н.; Бондаревский И. Я. доц.; Бордуновский В. Н. проф.; Бордуновская В.П., доц.; Бычковских В. А. доц.; Гамза В. Н. д.м.н.; Гарбузенко Д. В. доц.; Грекова Н. М. к.м.н.; Гринчий Д.Е.; Дрожжилов М. А. доц.; Зотов С. П. д. м.н.; Карташев А. Н. к. м. н.; Ковалев А.В.; Лебедева Ю. В. к.м.н.; Мурасов М. Ф.; Плоткин Л.Л. к.м.н.; Прибыткова О.В. к.м.н.

В данном учебно-методическом пособии в сжатой форме даны современные классификации хирургических болезней диагностические алгоритмы и основные симптомы заболеваний, входящих в учебную программу Высшей школы по факультетской хирургии.

Информация о хирургических болезнях в таком виде полезна для студентов, клинических интернов и ординаторов в качестве пособия для самоконтроля и подготовки к экзаменам, врачам-практикам – для более четкой ориентации при постановке диагноза и выборе тактики ведения больного.

Пособие составлено с учетом требований Государственного общеобразовательного стандарта высшего профессионального образования по специальности «Хирургия» на основании типовой программы по дисциплине, утвержденной в 1999г.

Учебно-методическое пособие утверждено на заседании Ученого Совета ЧелГМА (протокол № 3 от 19 ноября 1999г.).

2

Данное пособие, получившее гриф УМО, издается пятый раз. В этом издании пересмотрены два раздела: «Перитонит» и «Варикозная болезнь».

В первом случае, оставив устраивающую нас классификацию В.Д. Савчук (1972 года) даны современные критерии в оценке тяжести перитонита, его диагностика и алгоритм лечения.

Раздел «Варикозная болезнь» с отдельно вынесенными осложнениями: «Тромбофлебит» и «Посттромбофлебитический синдром», полностью заменивший раздел «Варикозное расширение вен нижних конечностей», дан с современными классификациями, диагностическими и лечебными алгоритмами.

Остальные разделы еще раз просмотрены, внесены несущественные исправления.

Учебно – методическое пособие «Диагностические алгоритмы, классификации и симптоматология хирургических болезней» предназначено прежде всего для студентов медицинских ВУЗов, но, безусловно, будет интересно интернам, клиническим ординаторам и врачам не только хирургических специальностей.

Проф. В. Н. Бордуновский

3

СОДЕРЖАНИЕ
АППЕНДИЦИТ.............................................................................	..6
ЖЕЛЧНО-КАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (ЖКБ).............................	10
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ.......................................................	....15
КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ (КН)..............................	20
СПАЕЧНАЯ БОЛЕЗНЬ (СБ)...................................................	26
ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕЛЕЗЕНКИ......................	32
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕЧЕНИ......................................................	37
ПЕРИТОНИТ...................................................... .........................	42
НАРУЖНЫЕ БРЮШНЫЕ ГРЫЖИ.........................................	48
ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (ЯБ) ЖЕЛУДКА
И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ..................................	58
Осложнения язв...............................................................	60
I. Перфорация язвы желудка
и (или) 12-перстной кишки...............................................	65
II. Малигнизация язвы................................................ ......	68
III. Деформация желудка и стенозы
12-перстной кишки до степени нарушения эвакуации. .	69
IV. Гастродуоденальные язвенные кровотечения..........	71
Классификация активности кровотечения.....................	71
V. Пенетрирующие язвы..................................................	73
РАК ЖЕЛУДКА........................................................... .................	75
ТРОМБОЭМБОЛИЯ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫХ СОСУДОВ. 81
ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ........................................................	86
Тромбофлебит............................................................ ......	89
Посттромбофлебитический синдром..............................	91
ОБЛИТЕРИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ АРТЕРИЙ
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (ОЗАНК)....................................	92
ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ............................	96
Мастопатии.............................................................. .........	96

4

Рак молочной железы ....................................................	100
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА ...............................................	106
Рубцовое сужение пищевода ........................................	106
Ахалазия кардии ............................................................	109
Рак пищевода .................................................................	112
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ ................................	117
Бронхоэктатическая болезнь .........................................	117
Острые абсцессы и гангрена легких .............................	124
Острая эмпиема плевры ...............................................	130
Рак легкого ................................................................ ......	134
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ .....................................	144
Геморрой ...................................................................... ...	144
Парапроктит ...................................................................	149
Рак прямой кишки ....................................................... ....	154
ПЕРЕЧЕНЬ СИМПТОМОВ ХИРУРГИЧЕСКИХ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ................................................................... .....	160
АБДОМИНАЛЬНАЯ БОЛЬ ....................................................	163
ЗАБОЛЕВАНИЯ СИМУЛИРУЮЩИЕ «ОСТРЫЙ ЖИВОТ»
................................................................................ ......................	165

5

АППЕНДИЦИТ

Классификация аппендицита

(Б. А. Альбицкий, 1976; В. И. Колесов, 1995)

АППЕНДИЦИТ

Аппенди-		Острый		Хронический
кулярная
колика				- хр. первичный
				- хр. рецидивирующий
				- резидуальный

	Острый простой		Деструктивный
			- флегмонозный
			- гангренозный
			- перфоративный

Осложнения:

аппендикулярный инфильтрат аппендикулярный абсцесс перитонит пилефлебит сепсис

Диагностический и тактический алгоритм

1. Жалобы:

боль (постепенно усиливающаяся, умеренной интенсивности, без иррадиации, с наибольшей болезненностью в точке Мак-Бурнея);

рвота (одно-, двухкратная, содержимым желудка) или тошнота;

6

септический синдром (повышение температуры, слабость, потливость, тахикардия → в прямой зависимости от выраженности деструкции).

2. Анамнестические данные:

с-м Кохера-Волковича (смещение боли из области эпигастрия в правую подвздошную область);

с-м Кюммеля (смещение боли из области пупка в правую подвздошную область).

3. Объективные данные.

С и м п т о м ы о б щ и е :

с-м Щеткина-Блюмберга (усиление болезненности, которая отмечается при резком отдергивании руки после продавлива ния брюшной стенки);

с-м Раздольского (зона перкуторной болезненности с определе нием ее размеров в см – зона Раздольского);

асимметричность брюшной стенки при дыхательной экскурсии.

П а т о г н о м о н и ч н ы е :

с-м Воскресенского (с-м «скольжения» или «рубашки»);

с-м Ровзинга (усиление боли в правой подвздошной области при толчкообразном надавливании на брюшную стенку в левой подвздошной области);

с-м Образцова (усиление боли в правой подвздошной области при поднятой выпрямленной правой нижней конечности);

с-м Ситковского (появление в правой подвздошной области болей при повороте больного на левый бок);

с-м «Ситковского наоборот» (усиление болей в правой половине живота у беременной женщины при повороте ее на правый бок);

с-м Бартомье-Михельсона (усиление болей при пальпации правой подвздошной области в положении на левом боку);

с-м «смещения отростка» (усиление болей в правой половине живота при поднятии и резком опускании отвисающей брюшной стенки в положении больного на левом боку);

с-м Коупа (усиление болей при переразгибании нижней конечности в тазобедренном суставе или при ротации кнаружи правой стопы).

7

Диагностические критерии различных форм острого аппендицита

		Длитель-	t0	Тошнота	Пульс	Лейкоцитоз	Клинич.
		ность забо-	тела	рвота		СОЭ	симптомы
		левания
	Аппендику-
	лярная	0,5–1 час	36-37	нет	60-70	6-8х109	отсутствуют
	колика
	Острый про-		37-				все, кроме
	стой	2-6 часов		однократная	70-80	10-12х109
			37,5				с-ма Щ-Бл.
	аппендицит
	Острый
	флегмо-	6-12 часов	38-	неоднократ-	80-90	16-18х109	все
	нозный		38,5	ная
	аппендицит
	Острый ган-					10-12х109 при
						этом выраж.
	гренозный	> 12 часов	>38,5	частая	90-120		все
						палочкоядер-
	аппендицит
						ный сдвиг

4. Дополнительные методы исследования.

4.1.Лабораторные данные:

–лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, лимфопения, ускоренная СОЭ.

4.2.УЗИ:

–при наличии деструктивного воспаления червеобразный отросток может визуализироваться (с-м Кокарды).

Симптом «кокарды» при остром деструктивном аппендиците

8

4.3. Лапароскопия:

прямые признаки:

1)воспалительные изменения отростка, соответствующие конкретной па- толого-анатомической форме;

2)гиперемия париетальной брюшины;

3)выпот (серозный, фибринозный, геморрагический, гнойный); косвенные признаки (при невозможности осмотреть отросток):

1)воспалительный конгломерат в правой подвздошной области;

2)гиперемия париетальной брюшины;

3)выпот (серозный, фибринозный, геморрагический, гнойный).

4.4.Диагностическая лапаротомия

– при неэффективности всех методов диагностики.

Литература

1.Альбицкий Б. А. Клинические лекции по хирургическим болезням. − Томск, 1976 − С.158-194.

2.Арсений А. К. Диагностика острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости. − Кишинев, 1982.

3.Грейман А. А. Актуальные вопросы острого аппендицита. Минск. «Беларусь», 1969 − с.160.

4.Исаков Ю. О. с соавт. Острый аппендицит в детском возрасте. М., 1980.

5.Колесов В. И. Клиника и лечение острого аппендицита. − Л., 1972.

6.Нифантьев О. Е. Острый аппендицит. − Красноярск, 1986 − 166 с.

7.Ротков И. С. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците. − М., 1980.

9

Желчно-каменная болезнь (ЖКБ)

Проявляется:

–внутрипеченочным холелитиазом,

–холедохолитиазом,

–холецистолитиазом.

Стадии (Х. Х. Мансуров, 1985)

I стадия ЖКБ − физико-химическая

(перенасыщение холестерином желчи с уменьшением содержания желчных кислот и фосфолипидов−литогенная желчь; без клинических проявлений; диагноз ставится на основании результатов исследования пузырной желчи − «порция В»)

II стадия ЖКБ − камненосительство

(выявляется случайно при УЗИ, при операции по поводу другой патологии).

III стадия ЖКБ − клиническая

(проявляется острым или хроническим холециститом или механической желтухой).

Треугольные координаты Адмиранда и Смолла

(позволяющие определить индекс литогенности (ИЛ) желчи)

холестерин желчи

		1 (насыщ. желчь)
	холестерин, кот. может
		> 1 (перенасыщ.)
	быть растворен при
		< 1 (ненасыщ.)
	данном соотношении
	холестерина, лецитина
	и желчных кислот

10