8

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Возраст

3. Место жительства

4. Место работы, занимаемая должность.

5. Дата поступления

А. СУБЬЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

I. Ж а л о б ы

I. Краткое перечисление жалоб ( что беспокоит больного).

Их детализация.

II. Расспрос по cиctемам органов

1. Дыхательная система.

Дыхание через нос (свободное, затрудненное).

НАСМОРК: Характер отделяемого. носовые кровотечения, боли у корня носа, на местах лобных и гайморовых полостей.

ГОРТАНЬ: ощущение сухости, царапанье в горле.

ГОЛОС ; звучный, беззвучная речь (афония).

КАШЕЛЬ: характер постоянный, приступами, усиливается в какое время суток или время года, сухой или с мокротой. Мок­рота отходит легко или с трудом, суточное количество, увеличи­вается ли при изменении положения тела, характер мокроты (слизистая, слизисто-гнойная, гнойная, кровавая, кровянистая), запах.

KPOBOХАPKАHИE: время появления, частота, количество крови, кровь смешанная с мокротой, в виде прожилок, одна кровь, сгустками, жидкая, цвет, причины (физический труд, кашель, перегревание).

БОЛИ В ГРУДИ: локализация, иррадиация. характер болей (острые, тупые, ноющие, колющие),интенсивность, продолжитель­ность, зависимость болей от дыхания, движения, перемены положения тела (усиление при наклонах в здоровую или больную сторону, что облегчает боль).

ОДЫШКА: степень её (появляется ли при быстрой ходьбе, подъеме по лестнице, на гору, ходьбе по ровному месту, или в покое), зависимость от приема пищи.

УДУШЬЕ: интенсивность, продолжительность, характер, какими явлениями сопровождается(кашель с мокротой), чем облегчается.

2. Система кровообращения

ОДЫШКА, УДУШЬЕ. СЕРДЦЕБИЕНИЕ: постоянное или приступами, продолжительность, частота, причина (физическое напряжение, движение, перемена положения тела, прием пищи, алкоголя, волнение, изменениe температуры окружающей среды). Какие явления наблюдаются при приступах (головокружение, потеря созна­ния, одышка).

ПЕРЕБОИ: частота появления, продолжительность, связь с физическим напряжением, приемом пищи, с горизонтальным положением, курением, волнением.

БОЛИ И НЕПРИЯТНЫЕ ОЩУЩЕНИЯ В ОБЛАСТИ СЕРДЦА: локализация, характер (колющая, сжимающая), интенсивность, постоянные, приступами, иррадиация /в левую руку, лопатку, плечо/, время появления, частота, продолжительность, отметить сопровождающие боли другие явления (ощущение страха, боязнь двигаться, сердцебиение и т.д.), условия возникновения (при волнении, физи­ческом напряжении, движении, изменении внешней температуры и др.). Чем облегчаются боли (сердечными средствами, наркотики). Ощущение пульсации в области головы, шеи, правом подреберье. Перемежающаяся хромота. Ощущение "мертвого" пальца.

OTEKИ: локализация (стопы, голени, на пояснице), зависи­мость от времени суток (увеличение к вечеру, исчезновение ут­ром), давность, условия появления (длительная ходьба, физи­ческая тяжелая работа и т.д.), как часто повторяются.

3. Органы пищеварения

АППЕТИТ - ЕГО НАРУШЕНИЕ: отсутствие (анорексия), плохой, нормальный, повышенный (полифагия), волчий голод (булимия), аппетит сохранен, но ест мало из-за боязни болей после еды (цитофобия), извращения аппетита (парарексия), влечения к несъедобным веществам, отвращение к определенному роду пищи, избирательное отношение к пище (влечение к острой, соленой и т.д.), насыщаемость нормальная, быстрая, медленная, постоянное ощущение голода.

ВКУС: неприятный, горький, кислый, сладкий, металлический, отсутствует.

СУХОСТЬ ВО РТУ, слюнотечение.

ЖАЖДА: (сколько выпивает ). Пережевывание пищи (хорошее или нет).

ГЛОТАНИЕ: свободное, затрудненное, болезненное, затрудненное постоянно или по временам.

ПРОХОЖДЕНИЕ ПИЩИ ПО ПИЩЕВОДУ: свободное, затрудненное (дисфагия), невозможное, какая пища не проходит, болезненное.

ОТРЫЖКА: воздухом, кислая, горькая, тухлая, пищей, беззвучная, громкая. Зависимость от приема и рода пищи, положения тела.

И3ЖОГА: время появления (зависимость от приема пищи и ее состава, положения тела), продолжительность, частота появле­ния, чем прекращается (приемом соды, кислоты).

ТОШНОТА: время появления (натощак, после приема пищи определенного состава, при головной боли, перемене положения), частота, длительность.

РВОТА: время появления (натощак, если после приема пищи, то через сколько времени), зависимость от рода пищи, от лекарственных веществ, сопровождается ли тошнотой, количество рвотных масс.

ВКУС (рвотных масс): пресный, кислый, горький, состав (непереваренная пища, пища съеденная накануне, жидкость, примесь слизи, желчи, каловая рвота), запах, цвет (желтоватый, зеленый, вид кофейной гущи), оставляет ли оскомину на зубах, облегчает ли боли.

ЖЕЛУДОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ: частота, количество крови.

БОЛИ: локализация, постоянное или приступами, время появ­ления (натощак, после еды. ночью), зависимость от времени приема, количества и характера пищи (грубая, острая, жирная). Влияние на боль резких движений, сотрясений тела. Характер бо­лей (тупые, ноющие, ощущение тяжести, острые, режущие, сжимающие, схватками), интенсивность, иррадиация (в спину, поясни­цу, лопатку, плечо), продолжительность, чем облегчаются (применением тепла, холода, приемом пищи, сладкой воды, молока, соды, переменой положения тела, отхождением газов, отправлени­ем кишечника).

ВЗДУТИЕ ЖИВ0ТА: время появления, постоянное или времена­ми, зависимость от приема и состава пищи, свободно ли отходят газы.

УРЧАНИЕ В ЖИВ0ТЕ: Время появления (натощак, после приема пищи, зависимость от рода пищи).

СТУЛ: частота, (ежедневно или сколько раз в день), появляется ли позыв в определенные часы дня, имеется ли ощущение неполного опорожнения, при запорах, бывает ли самостоятельно, прибегает ли к клизмам (как часто), приему слабительного, страдает ли геморроем, не было ли кровотечения. Ощущение жжения или боли при дефекации. Зуд в области заднего прохода.

При поносах - не зависит ли стул от рода пищи (молоко), чаще утром или днем, связь позывов с приемом пищи, волнением. Не бывает ли ложных позывов. Смена поносов и запоров, не выпадает ли прямая кишка. Непроизвольное напряжение.

КАЛ: форма (оформленный, но мягкий, узкими лентами, твердый в виде овечьего, кашицеобразный, жидкий, водянисто-пенистый).

ЦВЕТ: (светло иди темно-коричневый, желтый, о6есцвеченеый, темный, дегтеобразный, беловатый).

ПРИМЕСИ: слизи (много, мало, тесно перемешана или нахо­дится снаружи кала), свежая кровь (количество), перепонки, неперевареные частицы пищи, глисты).

ПЕЧЕНЬ: боли в правом подреберье, постоянные или приступами, частота, характер, интенсивность, иррадиация, условия возникновения (жирная пища, физическая работа, волнение, какими явлениями сопровождаются (повышение температуры, вздутие живота, рвота, боли в сердце, желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек, изменение окраски мочи, цвета кала).

СЕЛЕЗЕНКА

Б0ЛИ: в левом подреберье, постоянная, приступами, их характер, интенсивность, продолжительность, иррадиация, причина появления.