Паразитология

ВВЕДЕНИЕI E

Паразиты — это организмы, которые постоянно или временно используют организмы других видов в качестве среды обитания и источника пищи. Паразитами являются все без исключения живые возбудители болезней человека, животных и растений. Так, виру­ сы, бактерии, паразитические грибы, простейшие, гельминты и многие виды членистоногих существуют за счет организмов хозяев. Однако по традиции болезни, вызываемые вирусами и бактерия­ ми, называют инфекционными; болезни, вызываемые патогенны­ ми грибами, — микозами; заболевания, вызываемые патогенными простейшими (протозоозы) и паразитическими червями (гельминтозы), — паразитарными, или инвазиями. Иногда к паразитарным относят также болезни, вызываемые членистоногими.

Паразитология — это наука, изучающая паразитов, их взаи­ моотношения с хозяевами, переносчиками и окружающей сре­ дой, а также вызываемые ими болезни и меры борьбы с ними.

Объектом изучения медицинской паразитологии являются как сами инвазии человека, так и их возбудители, переносчики, жи­ вотные-хозяева, методы и средства диагностики, лечения и пред­ упреждения инвазий людей. Медицинская паразитология включа­ ет в себя медицинскую протозоологию, изучающую простейших, вызывающих заболевания человека, гельминтологию, изучающую паразитических червей человека, и арахноэнтомологию, изучаю­ щую членистоногих, имеющих медицинское значение.

Инвазии широко распространены во всем мире. Они представ­ ляют собой не только серьезную медицинскую, но и социальную проблему, поскольку оказывают влияние на экономическое со­ стояние развивающихся стран. Так, малярией ежегодно болеют более 100 млн чел., в основном в странах Африки, Юго-Восточ­ ной Азии и Латинской Америки. В ограничении распространения инвазий большая роль принадлежит Всемирной организации здра­ воохранения (ВОЗ), реализующей специальные медико-санитар­ ные программы в странах, где эти заболевания широко распро­ странены. Так, благодаря специальным программам ВОЗ во всем мире практически прекратилось заражение людей таким ранее рас­ пространенным паразитом, как ришта.

Становление медицинской паразитологии как науки связано с совершенствованием микроскопической техники во второй поло-

3

вине XIX в. В этот период большой вклад в развитие паразитоло­ гии внесли европейские ученые Р.Лейкарт, А.Э.Вогт, П.Мэнсон, а также русские исследователи А.П.Федченко, Ю.Н.Ваг­ нер, Л.С.Ценковский, Н.А.Хо.лодковский, И.И.Мечников и др. Так, исследования В.Я.Данилевского показали патогенность ма­ лярийного плазмодия и доказ.али роль комаров в их передаче. Д. Л. Романовский предложил метод окрашивания препаратов кро­ ви, позволяющий выявлять в ней паразитических простейших, который до сих пор используется во всем мире. В.А.Догель пока­ зал зависимость паразитофауны от внешней среды, оказывающей влияние на организм хозяина.. Он является основоположником нового направления паразитологии — экологического.

Определение паразитизма. Паразитизм — одно из проявлений более широкого явления, симбиоза, которое означает совместное существование двух организмов разных видов. Каждый член (вид) такого сообщества называется симбионтом. По глубине взаимоот­ ношений различают несколько типов симбиоза.

Форезия означает такие взаимоотношения между организма­ ми, когда один организм (форонт) использует другой организм (хозяина) как механического переносчика. Так, рыбы-прилипалы используют более крупные организмы, акул, как переносчиков на большие расстояния, прикрепляясь к поверхности их тел. Фо­ резия не предполагает тесных взаимоотношений между организ­ мами форонта и хозяина.

Следующим этапом в эволюции симбионтных отношений яв­ ляется комменсализм — взаимоотношения между двумя организ­ мами разных видов, при которых один вид (комменсал) исполь­ зует другой вид (хозяина) как среду обитания и источник пищи. При этом комменсал получает выгоду от таких отношений, тогда как хозяину они не приносят ни пользы, ни вреда. Примером комменсализма может служить комменсал человека, ротовая аме­ ба Entamoeba gingivalis. Этот вид обитает в ротовой полости чело­ века, питаясь бактериями и остатками пищи, но не наносит су­ щественного вреда хозяину. Вне ротовой полости человека этот вид существовать не может.

В процессе совместной эволюции два вида могут взаимно при­ способиться и получать пользу от совместного существования. Так возникает мутуализм — такая форма взаимоотношений между двумя видами, при которых оба члена сообщества (мутуалисты) зависят друг от друга и получают пользу от совместного существо­ вания. Так, в пищеварительном тракте термитов всегда обитают особые виды простейших — жгутиконосцы. Они снабжают орга­ низм термитов пищеварительными ферментами для расщепления целлюлозы, которые те не способны вырабатывать, а сами пита­ ются продуктами этого пищеварения. Таким образом, простей­ шие получают защиту и питание благодаря организму термитов, а

те получают выгоду, поскольку без мутуалистов-простейших не способны переваривать пищу.

Паразиты — это организмы, которые существуют за счет орга­ низма хозяина и в той или иной степени наносят ему вред. Этот ущерб — одно из основных отличий паразитизма от комменсализ­ ма и мутуализма. Паразиты не только наносят механические по­ вреждения в местах своей локализации в организме человека, но

ивыводят в него продукты своей жизнедеятельности, часто ток­ сичные. Они нарушают процесс пищеварения, часто в большом количестве избирательно поглощают некоторые вещества, осо­ бенно витамины, что приводит к нарушению обмена веществ. У по­ раженного паразитами человека часто развивается анемия, на­ блюдаются аллергические реакции. Паразиты способны воздей­ ствовать на иммунную систему, ослабляя ее ответ как на себя, так

идругие патогенные организмы. У детей инвазии снижают эф­ фективность вакцинации, ухудшают физическое и умственное раз­ витию. Некоторые паразиты способны изменять химический со­ став покрывающих их клеточной мембраны или эпителия таким образом, что он приближается к характерному для хозяина и не вызывает ответной реакции со стороны иммунной системы. Это явление называют иммунной мимикрией паразитов.

Разновидности паразитов и их хозяев. Хозяином называют че­ ловечка или животное, организм которого является постоянным или временным местом обитания паразита и служит источником его питания. Многие паразиты в течение жизни нуждаются в сме­ не хозяев. Окончательный, или дефинитивный, хозяин — это орга­ низм, в котором паразит существует в половозрелой форме. Про­ межуточный хозяин — организм, в котором паразитируют непо­ ловозрелые стадии паразита. Может быть несколько промежуточ­ ных хозяев, сменяющих друг друга в течение жизни паразита. При отсутствии полового размножения у вида, развивающегося со сменой хозяев, определить хозяев как окончательного или про­ межуточного нельзя. В этом случае хозяин, который передает па­ разита человеку, называется переносчиком. Животные, которые не я!вляются обязательными промежуточными хозяевами пара­ зита, но накапливают его инвазионные личинки, называются резервуарными хозяевами. Резервуарные хозяева повышают ве­ роятность заражения окончательного хозяина.

В' медицинской паразитологии переносчик — это хозяин, кото­ рый играет активную роль в передаче паразита от одного хозяина к другому. Переносчики подразделяются на биологических и ме­ ханических. В биологическом переносчике паразит проходит одну или несколько стадий своего развития. Так, малярийный плазмо­ дий в организме переносчика, комара, проходит несколько ста­ дий развития, прежде чем становится способен заразить следую­ щего хозяина, человека. Механические переносчики прямо не

5

вовлечены в развитие паразита. Они осуществляют механический перенос инвазионного начала, т.е. цист простейших или яиц па­ разитических червей. Наиболее распространенными механически­ ми переносчиками являются мухи.

Чередование морфологических форм в процессе развития па­ разита в хозяине или хозяевах, а также смена хозяев в процессе развития от одной морфологической формы к другой или от яйца до половозрелой формы называется жизненным циклом. Он мо­ жет быть простым или сложным. В простом, или прямом, жизнен­ ном цикле участвует один хозяин. Так, аскарида человека имеет прямой жизненный цикл с участием только одного хозяина. Слож­ ный жизненный цикл протекает со сменой двух или нескольких хозяев, из которых один является окончательным, а остальные — промежуточными. Сложные жизненные циклы имеют многие па­ разитические простейшие и черви. В жизненном цикле широкого лентеца чередуются несколько промежуточных и резервуарных хозяев: пресноводных рачков, поедающих рачков рыб, крупных хищных рыб, в тканях которых накапливаются личинки паразита, и окончательных хозяев, которыми могут являться и люди.

Специфичность — это степень приуроченности паразита к хо­ зяину. Многие паразиты в течение своей эволюции приспособи­ лись к обитанию только в одном или нескольких видах хозяев, другие же способны поражать широкий круг хозяев. Первые пара­ зиты называются узкоспецифичными, вторые — широкоспеци­ фичными. Так, человеческая аскарида является узкоспецифичным паразитом, поскольку ее единственный хозяин -- человек. Как правило, чем строже специфичность, т.е. чем меньший круг ви­ дов поражает паразит, тем он тоньше приспособлен к обитанию в организме хозяина. Эта приспособленность приводит к тому, что своему специфичному хозяину паразит приносит наименьший вред. С биологической точки зрения это объясняется тем, что существова­ ние вида паразита зависит от существования вида хозяина, поэтому паразиту не выгодна его гибель. В то же время если паразит поражает неспецифичного хозяина, он наносит его организму гораздо больше вреда. Поэтому для медицинской паразитологии понятие «специфич­ ность» имеет очень большое значение.

Хозяева, к которым паразиты в наибольшей степени адапти­ рованы и вероятность попадания в которых максимальна вслед­ ствие тесных экологических связей с ними, называются облигатными, или обязательными. Они обеспечивают паразиту наилуч­ шую выживаемость, быстрый рост, наибольшую плодовитость и наиболее эффективное распространение среди других хозяев. Че­ ловек, например, является облигатным хозяином для аскариды, бычьего и свиного цепней, широкого лентеца.

Хозяева, в теле которых паразит может обитать, но к которым он не полностью приспособлен, называются факультативными.

В них такие паразиты встречаются редко и в небольшом количе­ стве. Например, широкий лентец может поражать некоторых ры­ боядных животных, однако в их организмах паразит не достигает максимальных размеров и плодовитости и срок его жизни значи­ тельно короче.

Хозяева, с которыми паразит не имеет тесных экологических связей и в которые попадает редко, при случайном стечении об­ стоятельств, называются случайными. Например, человек являет­ ся случайным хозяином для огуречного цепня, чьими облигатными хозяевами являются собаки и кошки. Человек заражается этим паразитом при случайном проглатывании блохи или власоеда, зараженных личинками паразита. При этом паразит по отноше­ нию к хозяину также называется случайным.

Нередко в организме факультативного или случайного хозяина паразиты не завершают цикла своего развития и паразитируют лишь на стадии личинки. У человека такими паразитами являют­ ся, например, личинки токсокар, облигатными хозяевами кото­ рых являются собаки.

Специфичность проявляется по отношению как к окончатель­ ному, так и к промежуточным хозяевам. Нередко специфичность служит фактором, ограничивающим распространение паразита. Так, паразит легких человека, трематода парагонимус, на терри­ тории России поражает людей на Дальнем Востоке, поскольку только там обитают промежуточные хозяева вида, пресноводные крабы и креветки. Трематоды шистосомы, паразитирующие в кро­ веносных сосудах человека, специфичны не только к определен­ ным видам своих первых промежуточных хозяев, моллюсков, но к местным линиям этих видов. Поэтому распространение этих па­ разитов ограничено ареалом распространения их первых проме­ жуточных хозяев.

По локализации в теле хозяина различают эктопаразитов и эндопаразитов.

Эктопаразиты обитают на поверхности тела хозяина (напри­ мер, вши) или в толще эпителия (чесоточные зудни). Эндопара­ зиты обитают во внутренних органах хозяина.

Кровососущие членистоногие, такие как клещи или комары, являются временными паразитами, поскольку проводят на орга­ низме хозяина-прокормителя только часть жизни. Тем не менее, они являются не микрохищниками, а настоящими паразитами, поскольку эти виды зависят от хозяев — без питания кровью у них не развиваются яйцеклетки, а у некоторых и спермин.

Факторы передачи. Заражение людей инвазиями происходит различными способами. Цисты паразитических простейших и яйца гельминтов могут попадать в организм человека с плохо вымыты­ ми овощами, ягодами, с грязных рук. Предметы, овощи, руки, с которых инвазионное начало попадает в рот и кишечник, называ-

6

7

ют конечными факторами передачи. В процессе распростране­ ния инвазионных цист или яиц гельминтов могут последовательно участвовать различные объекты, как механические, так и биоло­ гические. Таким образом, в распространении паразитов могут уча­ ствовать как конечные, так и промежуточные факторы пере­

дачи.

Аутоинвазией называется заражение, развивающееся вслед­ ствие уже развившейся инвазии, например при стронгилоидозе или заражении карликовым цепнем. Реинвазией называется по­ вторное заражение паразитом после лечения или его самопроиз­ вольной гибели. При повторных заражениях хозяина, уже зара­ женного тем же видом паразита, развивается суперинвазия.

Географическое распространение паразитов зависит как от при­ родных, так и социальных факторов. Социальные факторы — это уровень санитарной культуры населения, образ жизни, традици­ онные виды пищи, степень благоустройства жилищ, вид работы. Природные условия включают в себя климат, характер почв, на­ личие или отсутствие необходимых для жизненного цикла пара­ зита хозяев или переносчиков. Распространение паразитов с про­ стым жизненным циклом в значительной степени зависит от со­ циальных условий. Так, на территории России существуют благо­ приятные природные условия для развития яиц аскарид, однако в городах аскаридоз распространен в значительно меньшей степе­ ни, чем в деревнях и небольших поселках, где нет проточной ка­ нализации и существует обычай удобрять огороды необезвреженными человеческими фекалиями. В странах с сухим жарким кли­ матом и сильной инсоляцией яйца аскарид быстро погибают в окружающей среде, поэтому там распространение аскаридоза огра­ ничено природными факторами. В странах с тропическим клима­ том широкое распространение инвазий объясняется как соци­ альными факторами (бедность населения и его низкий гигиени­ ческий уровень), так и природными условиями, которые благо­ приятствуют развитию многих видов паразитов.

Эндемичность — это приуроченность паразита к определен­ ной географической территории. Так, уже упомянутый парагонимус эндемичен для Дальнего Востока. Об эндемичности также го­ ворят, если какой-либо паразит встречается на определенной тер­ ритории намного чаще, чем в других регионах его распростране­ ния. Так, описторхис, или кошачья двуустка, считается парази­ том, эндемичным для Сибири, хотя также поражает человека и в других регионах России.

Инфекционные и инвазионные заболевания, возбудители ко­ торых передаются с помощью биологических переносчиков, по­ лучили название трансмиссивных (от лат. transmissio — передача). Трансмиссивными болезнями являются энцефалит и геморраги­ ческая лихорадка, передаваемые клещами, малярия, распро-

страняющаяся с помощью комаров, лейшманиозы, распростра­ няемые москитами, и др.

Возбудители некоторых болезней циркулируют в природе сре­ ди диких животных и распространяются среди них с помощью переносчиков. Для различных природных зон характерны опреде­ ленные виды обитающих там животных, переносчиков и возбуди­ телей. Животные и членистоногие являются хранителями, резер­ вуарами таких возбудителей в природе. Так формируются природ­ ные очаги болезней. При попадании человека в такой очаг пере­ носчик, зараженный возбудителем инфекции, передает ее чело­ веку. Так, во многих регионах России существуют природные оча­ ги клещевого энцефалита, болезни Лайма, в степных районах — геморрагической лихорадки. Огромный вклад в изучение транс­ миссивных заболеваний внесли отечественные ученые, прежде всего академик Е.Н.Павловский (1884—1965). Он создал отече­ ственную школу паразитологии и медицинской энтомологии, пер­ вым сформулировал принципы учения о природно-очаговых за­ болеваниях.

Лабораторная диагностика инвазий имеет очень большое зна­ чение для выявления причин заболеваний человека. Симптомы большинства инвазий неспецифичны (непатогномоничны), по­ этому инвазии входят в дифференциальную диагностику многих заболеваний. Применение современных методов, таких как мето­ ды обогащения при копроовологических анализах, а также мето­ дов окрашивания препаратов существенно повышает результатив­ ность лабораторной диагностики. Роль медицинских техников в диагностическом процессе очень велика, поскольку от соблюде­ ния методики исследования зависит его окончательный резуль­ тат.

8

Р А З Д Е Л I

П Р О С Т Е Й Ш И Е

(МЕДИЦИНСКАЯ ПРОТОЗООЛОГИЯ)

В современной зоологии простейшие рассматриваются как одно из царств животного мира, состоящее из нескольких типов. В ме­ дицинской протозоологии принято придерживаться традицион­ ной классификации, при которой отдельные группы простейших имеют ранг классов.

Тело простейших состоит из цитоплазмы, различных органо­ идов, обеспечивающих функции питания, выделения, движения, и ядра, содержащего наследственный материал, хромосомы. На­ личие ядра — одно из главных отличий простейших от бактерий, у которых хромосомы не отделены специальной мембраной от окружающей цитоплазмы. Пищей простейшим служат частицы органического материала, а также растворенные в окружающей среде вещества, которые они могут транспортировать внутрь клетки через специальные структуры окружающей тело мембраны. Захват пищевых частиц происходит с помощью клеточного рта, а также специальных выростов тела — псевдоподий. Органами движения простейших являются псевдоподии (саркодовые), жгутики и ундулирующие мембраны (жгутиконосцы), реснички (ресничные инфузории).

В процессе развития многие простейшие проходят покоящуюся стадию — цисту. Цисты образуются путем выделения простейшим вокруг клеточной мембраны специальных веществ, образующих плотную оболочку.

Цисты обычно более устойчивы к воздействию факторов внеш­ ней среды, чем вегетативные формы. При благоприятных услови­ ях простейшие выходят из оболочки цисты и начинают размно­ жаться. У свободноживущих простейших цисты служат для выжи­ вания в неблагоприятных условиях, у паразитических — для рас­ пространения и заражения новых хозяев.

Размножаются простейшие бесполым (поперечное, продоль­ ное и множественное деление) и половым путем.

Паразитические простейшие, поражающие человека, принад­ лежат к нескольким классам: Саркодовые (Sarcodina), Жгутиковые (Mastigophora), Апикомплексные, или Споровики (Apicomplexa), и Инфузории, или Ресничные (Ciliata).

Гл а в а 1

Класс Саркодовые

Представители класса Саркодовых (Sarcodina) могут обитать как в водной среде, так и в почве. Для Саркодовых, или амеб, характерно движение с помощью образования временных вырос­ тов тела — псевдоподий, выдвигающихся на одном из концов тела, куда перетекает цитоплазма. Размножение осуществляется только бесполым путем, делением надвое, почкованием и обра­ зованием цист. Некоторые амебы имеют более одного ядра.

Дизентерийная амеба

В кишечнике человека могут обитать семь видов амеб. Из них только один вид, дизентерийная амеба (Entamoeba histolytica), является патогенным. Другие виды являются комменсалами. Один из этих видов, Entamoeba dispar, морфологически идентичен Entamoeba histolytica, и их различия выявляются только на моле- кулярно-генетическом уровне.

Дизентерийная амеба является возбудителем амебиаза, или амебной дизентерии человека. Эта амеба существует в виде вегета­ тивной стадии, или трофозоита, и цисты. Различаются несколько морфологических форм трофозоитов дизентерийной амебы: мел­ кая, или просветная, форма (forma minuta), большая вегетативная форма (forma magna), иногда отдельно выделяют предцистную форму.

Биология и жизненный цикл. Человек заражается дизентерий­ ной амебой при проглатывании зрелых цист с загрязненными пищей или водой (рис. 1.1). Каждая зрелая циста содержит четыре ядра. Под воздействием ферментов тонкого кишечника оболочка цисты растворяется, происходит деление ядер и цитоплазмы, и в организме оказывается восемь амеб. Каждые 2 ч амебы продолжа­ ют делиться и одновременно перемещаются в начальный отдел толстого кишечника. Здесь образуется большое количество мел­ ких, или просветных, амеб. Эти амебы не поражают стенку ки­ шечника. Они питаются бактериями, населяющими кишечное со­ держимое, и являются комменсальными организмами. У многих людей, зараженных дизентерийной амебой, они длительно, в те­ чение многих лет, существуют в виде только просветной формы. Эта форма амебы получила название forma minuta. В этом случае человек, зараженный дизентерийной амебой, является здоровым носителем.

Просветные амебы передвигаются с содержимым толстого ки­ шечника в его дистальные отделы и превращаются в предцистные

10

11

Рис. 1.1. Жизненный цикл дизентерийной амебы:

/ — просветная форма (forma minuta); 2 — тканевая, или большая вегетативная, форма (forma magna); 3—5 — формирование цисты; 6, 7— деление и выход амеб из цисты; значком «х» отмечена гибель вегетативных форм во внешней среде

формы, которые затем окружаются оболочкой и превращаются в цисты. Цисты выделяются во внешнюю среду с фекалиями и слу­ жат для заражения других хозяев. Инвазионными являются зре­ лые четырехъядерные цисты. Таким образом цикл развития за­ мыкается.

В определенных условиях просветная форма амебы переходит к паразитическому образу жизни и начинает разрушать слизистую оболочку толстого кишечника. В настоящее время до конца не ясно, какие именно факторы вызывают такой переход. Известно, что этому способствуют употребление острой пищи, дефицит железа в питании, перегрев организма. При этом просветная forma minuta превращается в тканевую форму, или forma magna, поскольку раз­ меры тканевой формы крупнее, чем просветной. Тканевая форма дизентерийной амебы питается кровью, поэтому в ее цитоплазме можно видеть переваривающиеся эритроциты.

Клинические проявления. В соответствии с современной класси­ фикацией различают инвазивный амебиаз, связанный с проник­ новением паразитов в стенку кишки и другие органы, и бессимп­ томное носительство. По клиническому течению амебиаз подраз-

12

деляется на кишечный (амебную дизентерию) и внекишечный амебиаз.

При кишечном амебиазе тканевая форма амебы внедряется в стенку толстой кишки и, разрушая ее, образует язвы. Амебные язвы имеют характерную «бутылковидную» форму с узким отвер­ стием, обращенным в просвет кишечника, и расширенной внут­ ренней частью. Кишечный амебиаз может протекать в острой и стертой или хронической формах. При остром кишечном амебиа­ зе вначале появляются симптомы колита. Больные жалуются на вздутие живота и постоянную или приступообразную боль, воз­ никающую также при пальпации. Стул становится обильным, с большим количеством стеклообразной слизи, в которой видна при­ месь крови. Иногда слизь пропитана изменившей свой цвет кро­ вью и имеет вид «малинового желе». Частота стула увеличивается до 3 — 5 раз в сутки, затем до 15 раз. При этом температура остает­ ся в пределах нормы и в целом самочувствие больных удовлетво­ рительное.

Иногда у ослабленных лиц амебная дизентерия может проте­ кать в тяжелой форме. При тяжелом амебиазе стул многократный с большим количеством слизи с примесью крови, температура поднимается до 38 °С и выше, выражена интоксикация. Такая форма амебиаза с поражением слизистой оболочки всех отделов толсто­ го кишечника может закончиться летально вследствие перфора­ ции стенки толстой кишки и развития перитонита. Тяжелый аме­ биаз может развиться у женщин после родов, у детей младшего возраста, а также у людей, принимающих глюкокортикоиды.

При хроническом амебиазе периоды обострений чередуются с ремиссиями. При обострениях появляются боли в нижней части живота, поносы чередуются с запорами. При стихании процесса тканевые амебы вновь переходят в просветную форму.

Внекишечный амебиаз развивается при гематогенном разносе паразитов по организму, что происходит при проникновении амеб в кровеносные сосуды кишечника. Иногда амебы проникают в капилляры кишечной стенки без ее существенного разрушения и повреждения крупных сосудов.

Амебные абсцессы чаще всего развиваются в печени и легких, но могут формироваться в любых органах, включая кожу. Амеб­ ный абсцесс — это тяжелое осложнение амебиаза, которое может привести к летальному исходу.

Диагностика. Диагностика амебной дизентерии основана на выявлении тканевых форм паразитов и их цист в фекалиях, а так­ же на серологических методах.

Исследуют как свежие теплые фекалии (амебы выживают вне кишечника не более 40 мин), так и окрашенные препараты. Диа­ гностическое значение имеет обнаружение как тканевых (больших вегетативных) форм амебы, так и цист (рис. 1, 2, а — д, цв. вклейка).

13

Изучение нашивного материала. Просветные формы амеб могут быть обнаружены в жидких фекалиях реконвалесцентов или боль­ ных хронической формой дизентерии (рис. 1.2). У носителей или больных в стадии ремиссии forma minuta обитает в верхних отделах толстого кишечника и может быть получена только при глубоких промываниях кишечника или в последних порциях испражнений после приема солевого слабительного. Дизентерийные амебы так­ же обнаруживаются в субстрате, взятом из-под краев язвы при ректоманоскопии или пункции амебного абсцесса.

Тканевая форма амебы имеет размеры 20 — 60 мкм. В цитоплаз­ ме живых амеб различимы наружная эктоплазма и внутренняя эн­ доплазма. Эктоплазма более светлая, гомогенная, стекловидная. Эндоплазма более темная и мутная, вакуолизированная. В пище­ варительных вакуолях находятся эритроциты, при большом коли­ честве придающие амебе слабо-бурую окраску. Ядра у живых амеб неразличимы. При температуре 28 — 38 °С амебы активно передви­ гаются. При движении на одном конце тела эктоплазма образует пальцеобразный вырост, псевдоподию, в который переливается

Рис. 1.2. Морфологические формы дизентерийной амебы:

а — большая вегетативная форма (forma magna) с фагоцитированными эритро­ цитами; б — то же без эритроцитов; в — д — варианты строения просветной формы (forma minuta); е—з — одно-, двух- и четырехъядерные цисты соответ­ ственно

14

эндоплазма. Псевдоподия сглаживается, затем образуется новая псевдоподия и происходит поступательное движение.

Размеры просветной амебы составляют 7 — 25 мкм (в среднем 13 мкм). Разделение на экто- и эндоплазму заметно лишь при об­ разовании псевдоподий, которое у этой формы происходит мед­ леннее, чем у тканевой. Псевдоподии короткие, прозрачно-стек­ ловидные. В цитоплазме в пищеварительных вакуолях содержатся бактерии, но не эритроциты.

Предцистная форма по строению напоминает просветную. Аме­ бы имеют размеры 12 — 20 мкм. Вакуоли в цитоплазме отсутству­ ют, движение замедленное, иногда видны переваривающиеся бак­ терии. Предцистные формы округляются, теряют подвижность и приобретают сходство с цистой, лишенной оболочки. В отличие от тканевой формы просветная и предцистная формы дизенте­ рийной амебы лишены типичных морфологических признаков, поэтому при исследовании свежих фекалий при обнаружении та­ ких форм рекомендуется продолжить исследование до обнаруже­ ния цист, по которым можно провести определение. Цисты окру­ жены оболочкой, имеют размеры 8—15 мкм. Для уточнения видо­ вой принадлежности обнаруженных цист рекомендуется изучить их строение на окрашенных препаратах.

Изучение окрашенного материала. Для приготовления окра­ шенных препаратов используют как образцы свежего стула, так и предварительно фиксированные образцы. Для анализа на амебиаз и другие кишечные инвазии можно использовать несколько фик­ сирующих растворов (см. подразд. 10.1.4). Это позволяет выявлять не только цисты, но и ветегативные формы простейших. Чаще всего для исследования амеб применяют окрашивание Люголем, гематоксилином по Гейденгайну, трихромом по Массону и метиленовым синим.

На окрашенных препаратах можно различить строение ядер дизентерийной амебы и организмов, которые нужно уметь от­ личать от этого патогенного вида (рис. 1.3—1.5). Ядра дизенте­ рийной амебы имеют размеры 2 — 5<мкм. У просветной формы под ядерной мембраной хроматин часто образует серповидное скопление на одной стороне ядра. Тканевая форма обычно име­ ет ядра с центрально расположенной кариосомой (ядрышком) и равномерно-зубчатым расположением хроматина под ядер­ ной мембраной. Строение ядра помогает отличить дизентерий­ ную амебу от непатогенных видов, которые могут присутство­ вать в кале (см. рис. 1.4).

Цисты обычно выявляют на препаратах, окрашенных раство­ ром Люголя и по Гейденгайну. Размер цист составляет 9—15 мкм (в среднем 12 мкм). По строению различают зрелые и незрелые цисты. При окрашивании по Люголю все цисты желтые. Зрелые цисты содержат четыре ядра, в незрелых цистах ядер меньше. В од-

15

(Dientamoeba fragilis)

Рис. 1.3. Варианты распределения хроматина в ядре дизентерийной амебы

ноядерных цистах размер ядер составляет 3 — 5 мкм, в двухъядерных — 2,5 — 4,0 мкм, в четырехъядерных 2 — 3 мкм.

При окрашивании по Гейденгайну, метиленовым синим или по Массону в центре ядра дизентерийной амебы видно централь­ но расположенное ядрышко, округлое или пятиугольное, по пе­ риферии — зубчато расположенные зерна хроматина. В цистах окра­ шиваются ядра. В цитоплазме цист также выявляются хроматоидные тельца в виде коротких палочек с закругленными концами и гликогеновая вакуоль, имеющая вид светлого неокрашенного пятна.

г

д

е

Рис. 1.4. Строение ядер непатогенных видов амеб кишечника человека:

а — дизентерийной (Entamoeba histolytica); б — Гартмана (Entamoeba hartmanni); в — кишечной (Entamoeba coli); г — карликовой (Endolimax папа); д — диентамебы (Dientamoeba fragilis); е— йодамебы Бючли (lodamoeba biitschlii)

Рис. 1.5. Строение вегетативных форм и цист дизентерийной амебы и непатогенных видов амеб:

а — дизентерийной (Entamoeba histolytica); б — Гартмана (Entamoeba hartmanni); в — кишечной (Entamoeba coli); г — Полеки (Entamoeba poleki); д — карлико­ вой (Endolimax папа); е — йодамебы Бючли (lodamoeba biitschlii); ж — ди-

ентамебы

В зрелых цистах хроматоидные тельца и гликогеновая вакуоль ис­ чезают.

При изучении свежих фекалий на предметном стекле готовят мазок (нативный препарат) в капле изотонического раствора NaCl. Для исследования нужно выбирать комочки слизи, в которых ве­ роятность обнаружения паразитов выше. Желательно использовать нагревательный столик для усиления подвижности амеб. При уве­ личении х400 и х900 ищут подвижные вегетативные формы. Дру­ гой мазок свежих фекалий окрашивают раствором Люголя. Фик­ сированный материал также окрашивают раствором Люголя, по Гейденгайну или метиленовым синим.

При выявлении в фекалиях только forma minuta или цист ста­ вить диагноз «Амебиаз» нельзя, поскольку они могут быть при­ знаком только носительства. При наличии клинической картины амебиаза исследование повторяют.

При исследовании материала, полученного при пункции абсцес­ са или при операции, амебы чаще обнаруживаются в пробах, взятых на границе абсцесса и здоровой ткани, на внутренней поверхности капсулы абсцесса, чем в гное. Предшествовавшая антибиотикотерапия может обусловить отрицательный результат исследования.

Современные инструментальные методы, такие как рентгено­ графия, компьютерная томография, ультразвуковое исследование (УЗИ), позволяют выявить амебные абсцессы. Для них характерно неполное заполнение полужидким содержимым.

Серологические методы диагностики амебиаза (иммуноферментный анализ (ИФА), непрямая реакция иммунофлюоресценции

16

17

(НРИФ)) результативны на 75 — 80% при амебной дизентерии и на 95 % при амебных абсцессах. Носительство просветной формы не вызывает образования антител.

Молекулярный анализ на основе полимеразной цепной реак­ ции (ПЦР) позволяет выявлять в фекалиях ДНК последователь­ ности Е. histolytica для дифференциальной диагностики с Е. dispar.

Профилактика. Заражение людей дизентерийной амебой про­ исходит при употреблении воды или пищи, загрязненной циста­ ми. Поэтому меры профилактики такие же, как и для других ки­ шечных инфекций. Прежде всего, это личная гигиена. Фекалии больных и загрязненное белье обеззараживают 3 % раствором ли­ зола. Лечению подлежат как больные амебиазом, так и выявлен­ ные бессимптомные носители, поскольку они являются источни­ ком инфекции. Планово на амебиаз исследуются работники систе­ мы питания и водоснабжения. При выявлении цист или просветных форм проводится лечение. Контролем излеченное™ является трехкратный отрицательный результат анализа на дизентерийную амебу. Диспансерное наблюдение за переболевшими проводится в течение года со сдачей анализа на амебиаз 1 раз в квартал.

Амебиаз чаще регистрируется в регионах с жарким климатом, в северных регионах обычно наблюдается носительство. Однако этот паразит впервые был выявлен в конце XIX в. из стула паци­ ента с диареей в Санкт-Петербурге.

Другие кишечные амебы

Помимо дизентерийной амебы в кишечнике человека могут обитать кишечная амеба (Entamoeba coli), амеба Гартмана

(Entamoeba hartmanni), йодамеба Бючли (lodamoeba biitschlii), карликовая амеба (Endolimax nana), диентамеба (Dientamoeba fragilis) и амеба Полеки (Entamoeba po/ecki). Непатогенный вид

Entamoeba dispar морфологически идентичен просветной форме дизентерийной амебы. Эти амебы питаются кишечными бактери­ ями и являются непатогенными комменсалами человека. Иногда большое количество диентамебы в кишечнике приводит к рас­ стройству стула. Микроскопист должен быть знаком с отличитель­ ными признаками других видов амеб, встречающихся в фекалиях человека, чтобы уметь отличать их от патогенной дизентерийной амебы (см. рис. 1.4, 1.5).

Кишечная амеба

Кишечная амеба (Entamoeba coli) чаще других встречается в фекалиях человека (рис. 2, е, цв. вклейка). Размеры трофозоитов

составляют 15 — 50 мкм. В цитоплазме встречаются бактерии, гри­ бы, вегетативные формы и цисты других простейших. Эритроци­ ты обнаруживаются в кишечной амебе очень редко, только у боль­ ных с язвенными поражениями толстой кишки различной этио­ логии. В таких случаях в кишечных амебах можно видеть и загло­ ченные лейкоциты.

Разграничение на стекловидную эктоплазму и эндоплазму мож­ но увидеть только при образовании псевдоподии. При этом псев­ доподии широкие, расплывчатой формы. Они появляются одно­ временно с разных сторон, амеба как бы топчется на месте. В от­ личие от дизентерийной амебы у живых кишечных амеб видно ядро размером 4—8 мкм. Цитоплазма сильно вакуолизирована. Часть вакуолей имеет характерную продолговатую или щелевидную форму.

На окрашенных препаратах ядерный периферический хрома­ тин под ядерной мембраной распределен неравномерно, в виде крупных глыбок или зерен. Ядрышко расположено эксцентрично, не так как у дизентерийной амебы. Отдельные зерна хроматина можно видеть распределенными по всему ядру.

Цисты округлые, реже овальные, размером 10 — 33 мкм (чаще 15—17 мкм). Они содержат от одного до восьми ядер (см. рис. 2, г, з, цв. вклейка). В незрелых, чаще всего двухъядерных, цистах содер­ жатся гликогеновые вакуоли, интенсивно окрашивающиеся жид­ костью Люголя в темно-коричневый цвет и оттесняющие ядра к краю цисты. В зрелых цистах вакуоли отсутствуют. В цистах нахо­ дятся также хроматоидные тельца в форме тонких палочек с рас­ щепленными концами. Кишечная амеба имеет некоторое сходство с дизентерийной. В сомнительных случаях нужно продолжать ис­ следование до обнаружения типичных восьмиядерных цист.

Амеба Гартмана

Морфологически амеба Гартмана (Entamoeba hartmanni) сход­ на с просветной формой дизентерийной амебы, что может выз­ вать диагностическую ошибку. Она имеет несколько меньшие, чем у дизентерийной амебы, размеры трофозоитов (5—12 мкм, в сред­ нем — 8 мкм) (рис. 3, а, б, цв. вклейка). Ядро размером около 2,5 мкм по строению похоже на ядро Е. histolytica. Сильно вакуолизированная цитоплазма в покое не разделена на экто- и эндо­ плазму. Движется амеба активно, образуя прозрачные эктоплазматические псевдоподии. Встречаются двухъядерные особи. Цисты округлые, размером 5 — 7 мкм (рис. 3, в, цв. вклейка). Число ядер и их строение такое же, как в цистах дизентерийной амебы. В незре­ лых одно- и двухъядерных цистах при окрашивании раствором Люголя выявляются гликогеновые вакуоли. При окрашивании же­ лезным гематоксилином цисты окрашиваются более интенсивно,

18	19

чем цисты Е. histolytica. Они содержат более обильные палочко­ видные хроматоидные тельца, которые могут маскировать ядра и затруднять их подсчет.

Йодамеба Бючли

Размер трофозоитов йодамебы Бючли (lodamoeba biitschlii) со­ ставляет 6 — 23 мкм (в среднем 8—13 мкм) (рис. 3, г, цв. вклейка). Разделение на экто- и эндоплазму в покое не различимо, цитоплаз­ ма более вакуолизирована, чем у Е. histolytica, и содержит много­ численные пищевые частицы. Ядро размером 3 — 5 мкм видно на окрашенных препаратах. Ядрышко крупное, расположено централь­ но, под ядерной мембраной периферический хроматин отсутствует.

Цисты хорошо отличимы от цист Е. histolytica: обычно непра­ вильной продолговатой формы, диаметром 5 — 20 мкм (в среднем 8—12 мкм); имеют одно ядро, чаще расположенное на периферии цисты, иногда пристеночно (рис. 3, д—ж, цв. вклейка). Ядро не окрашивается раствором Люголя и имеет вид светлого пятнышка. Крупная гликогеновая вакуоль окрашивается в бурый цвет, хрома­ тоидные тельца отсутствуют. При окрашивании гематоксилином в ядрах цист можно увидеть эксцентрично расположенное ядрышко.

Карликовая амеба

Карликовая амеба (Endolimax nana) является самой малень­ кой из амеб, обитающих в человеке. Ее размеры на вегетативных стадиях составляют 5—14 мкм (в среднем 7 мкм) (рис. 3, з, цв. вклей­ ка). Деление на экто- и эндоплазму заметно в состоянии покоя, но отсутствует при движении. Псевдоподии короткие, тупые, об­ разуются медленно. Цитоплазма вакуолизированная, содержит бактерии. Ядро размером около 2 мкм редко видно на неокрашен­ ных препаратах. Ядрышко крупное, окружено узким ободком сла­ бо окрашивающейся кариоплазмы, расположено чаще всего цен­ трально, иногда имеет неправильную форму. Периферический хроматин под ядерной мембраной отсутствует.

Овальные цисты длиной 5—14 мкм (в среднем 8 — 10 мкм) (рис. 3, и, цв. вклейка). Встречаются как незрелые одно- и двухъядерные цисты, так и зрелые четырехъядерные. Хроматоидные тель­ ца отсутствуют.

Диентамеба

Диентамеба (Dientamoeba fragilis) в действительности отно­ сится к жгутиконосцам, однако морфологически сходна с амеба-

ми и традиционно рассматривается вместе с этой группой. Размер трофозоита составляет 4—18 мкм (чаще 8—13 мкм) (рис. 4, а, цв. вклейка). Цитоплазма мутная, вакуолизированная, содержит бактерии. На препаратах, окрашенных по Гейденгайну, видны два ядра, что является диагностическим признаком этого вида. Цисты не образует. В связи с отсутствием характерных признаков вегета­ тивных форм диентамебу на нативных препаратах часто не рас­ познают и принимают за другие виды амеб.

Амеба Полеки

Амеба Полеки (Entamoeba polecki) обычно обитает в толстом кишечнике животных; у человека она обнаруживается редко. Раз­ меры трофозоитов составляют 10 — 25 мкм (в среднем 15 — 20 мкм), их форма округлая, с широкими тупыми псевдоподиями (рис. 4, б, цв. вклейка). Цитоплазма гранулированная, содержит крупные ва­ куоли. Ядра размером около 3,5 мкм иногда различимы на на­ тивных препаратах. На препаратах, окрашенных по Гейденгайну,

вядрах видны мелкие ядрышки, часто больше одного, располо­ женные эксцентрично или близко к ядерной мембране. Перифе­ рический хроматин чаще мелкогранулярный и равномерно рас­ пределен в ядерной цитоплазме, но может быть сконцентрирован

внесколько крупных скоплений под ядерной мембраной.

Сферические или овальные цисты размером 9—18 мкм (чаще 11 — 15 мкм) обычно имеют одно ядро, но изредка бывают двухъядерными (рис. 4, в, г, цв. вклейка). Ядро цисты содержит обычно одно эксцентрично расположенное ядрышко и несколько глыбок периферического хроматина. Хроматоидные тельца либо много­ численные и мелкие, либо представлены несколькими крупными тельцами овальной, палочковидной или неправильной формы. Цисты имеют крупную вакуоль, не окрашивающуюся раствором Люголя.

Ротовая амеба

Ротовая амеба (Entamoeba gingiva lis) непатогенна и рассмат­ ривается как комменсал человека. Она локализуется в десневых карманах, между зубами и в кариозных полостях. Ротовые амебы могут способствовать усилению отложения зубного камня. Их на­ ходят в лакунах небных миндалин при хронических тонзиллитах. Питаются они бактериями ротовой полости, лейкоцитами и час­ тицами пищи. От человека к человеку ротовые амебы передаются при поцелуях, воздушно-капельным путем, через общие зубные щетки. Цисты эти амебы не образуют.

20

21