Курс лекций по общей хирургии

шается СОЭ и индекс Кальф-Калифа – лейкоцитарный индекс интоксикации (до 12,3 вместо 0,3-1,5 по норме), уменьшается количество эритроцитов. Поскольку при остром гематогенном остеомиелите всегда поражается печень, в крови обнаруживают изменение белкового состава (снижается общее количество белка, количество альбуминов, но повышается содержание глобулиновых фракций). У больных с острым остеомиелитом имеет место нарушение углеводного обмена, что выражается снижением уровня сахара в крови, а также гемостатических факторов крови - отмечается повышение свертывающей активности крови. Одновременно изменяется и электролитный состав крови – снижается уровень калия и натрия при понижении уровня хлоридов.

Деминерализация кости при остром гематогенном остеомиелите сопровождается повышением содержания кальция и фосфора в крови.

Специальные методы диагностики. Среди специаль-

ных методов диагностики остеомиелита главное место зани-

мает обзорная рентгенография костей. Этот метод позволя-

ет подтвердить или отвергнуть диагноз заболевания, определить локализацию первичного очага инфекции, степень его выраженности и протяженности. Однако следует помнить, что в течение первой недели болезни, когда воспалительный процесс ограничен только костно-мозговым каналом, структурные изменения в самой кости не выявляются. Поэтому важно отметить, что рентгенологический диагноз острого гематогенного остеомиелита относится к разряду поздних.

Клинический опыт показывает, что чем тяжелее протекает заболевание, тем раньше выявляются костные изменения. При своевременной и адекватной антибактериальной терапии эти изменения обнаруживаются поздно. Тем не менее существует правило – всем больным с подозрением на остеомиелит необходимо производить рентгенографию костей.

Раньше всего на рентгенограммах при остеомиелите обнаруживаются изменения в мягких тканях, расположенных

277

вокруг очага воспаления. Мышцы, прилежащие к кости, оказываются увеличенными в объеме, уплотненными; теряется контурность отдельных мышечных пучков, исчезает четкость границы, отделяющей мышцу от подкожной клетчатки. Эти изменения могут быть выявлены, если рентгенограммы сделаны в режиме «мягких лучей». Изменения в самой кости проявляются исчезновением структуры губчатого и коркового вещества кости, возникновением очагов ограниченного остеопороза и деструкции. Очаги чаще располагаются в метафизах костей и имеют овальную или удлиненную форму. Патогномоничным признаком остеомиелита на рентгенограммах является линейный периостит.

Из других методов диагностики острого остеомиелита надо отметить ультразвуковую эхолокацию костей (В.Г. Са-

пожников,1984). Метод достаточно эффективен и должен заслуживать внимания клиницистов.

Установить наличие воспалительного процесса в кости позволяет кожная термометрия. Для измерения температуры кожи над очагом воспаления используется отечественный аппарат ТЭМ-1. Температура над очагом воспаления на 2-40 выше, чем на симметричных здоровых участках.

Ю.М. Герусев с соавт.(1969) и А.А. Лобенко (1981) для диагностики острого остеомиелита использовали цветную контактную термографию холестерическими жидкими кристаллами. Метод основан на регистрации тепловой энергии, выделяемой организмом в виде инфракрасного излучения. Под действием этого излучения жидкие кристаллы изменяют свой цвет.Если пленка, пропитанная жидкими кристаллами, находится над зоной воспалительного процесса, то она приобретает сине-фиолетовый цвет. При отсутствии очага воспаления пленка имеет красно-зеленый оттенок.

В последние годы в клиническую практику для выявления воспалительного процесса, расположенного в глубине тканей, применяется тепловидение. С помощью специальных приборов – тепловизоров улавливаются инфракрасные лучи, излучаемые телом человека. Оптическими системами эти лу-

278

чи преобразуются в электрические сигналы и проявляются на экране электронно-лучевой трубки в виде изображения или фиксируются на специальной бумаге. При остеомиелите на экране тепловизора выявляется резкое усиление интенсивности и продолжительности инфракрасного излучения из зоны воспаления.

К диагностическим методам, использующимся в клинической практике для выявления острого воспалительного процесса в кости, относится метод внутрикостной термометрии, предложенный в 1936 г.Huggins. В нашей стране этот метод для ранней диагностики острого остеомиелита стал применять Т.К. Нурмаганбетов, используя отечественный аппарат ТПЭМ-1, термоэлектроды которого он вводит в

кость через специальную иглу, которой пунктируют кость в месте предполагаемого расположения очага инфекции. После пункции кости оказывается возможным не только измерить ее температуру, но и определить внутрикостное давление, которое при остеомиелите повышается. Однако широкого применения в клинической практике эти методы диагностики остеомиелита не получили.

В 1971 г.Э.А. Давоян и О.Т. Попов для диагностики гематогенного остеомиелита у детей применили метод радиоизотопного сканирования, используя для этого радиоактивный стронций и пирофосфат, меченный технецием.

Лечение. Исход при остром гематогенном остеомиелите зависит от своевременности и адекватности проводимого лечения. При этом основное значение имеет оперативное вмешательство. Doran и Brоwn еще в 1925 г. образно писали, что если время от начала заболевания остеомиелитом до операции измеряется в часах, то выздоровление больного измеряется в неделях. Если же время до операции измеряется в днях – выздоровление затягивается на месяцы и годы.

С. Попкиров (1974) указывал, что при целенаправленной антибиотикотерапии острого остеомиелита в первые 8 ч с момента заболевания, полное выздоровление наступает в 100% случаев. Данные литературы показывают, что лечение

279

острого остеомиелита особенно эффективно в первые 24 ч от момента заболевания.

Методы лечения острого остеомиелита неоднократно обсуждались в печати, на съездах и конференциях хирургов. Было установлено, что лечение острого гематогенного остеомиелита должно быть комплексным и основываться на принципах воздействия на местный воспалительный процесс

иборьбы с общей хирургической инфекцией.

Вцелом, программа лечения больных острым гематогенным остеомиелитом основывается на принципах, разработанных в 1939 г. Т.П. Краснобаевым и его последователями. Эти принципы слагаются из воздействия на макроорганизм, микроорганизм и на местный очаг (схема 18).

Воздействие на организм больного. Генерализованная форма гематогенного остеомиелита сопровождается обезвоживанием организма и нарушением периферического кровообращения. Массивное поступление в него токсинов бактерий, активных веществ и метаболитов, освобождающихся при распаде бактерий и клеток самого организма, обусловливают развитие токсического шока.

Реанимационное пособие и интенсивная терапия должны проводиться по следующим основным принципам:

1) коррекция нарушений гомеостаза (водно-электроли- тный баланс, гиповолемия, нарушение микроциркуляции и КЩС);

2) борьба с интоксикацией;

3) симптоматическая терапия острых нарушений функций жизненно важных органов;

4) поддержание энергетического баланса;

5) повышение иммунорезистентности организма. Объем и характер лечебных мероприятий зависят от

тяжести состояния больного, длительности заболевания, наличия осложнений. Необходимо отметить, что поскольку острый гематогенный остеомиелит чаще встречается в детском возрасте, особое внимание должно быть уделено адекватной инфузионной терапии при обязательном учете массы

280

					Схема 18
	Принципы лечения острого остеомиелита
	Активная антибиотикотерапия
	ВОЗДЕЙСТВИЕ НА				Иммобилизация
	МИКРООРГАНИЗМ
	ЛЕЧЕНИЕ	ВОЗДЕЙСТ-			Антибиотики
					местно
				ВИЕ	ФТЛ
	ВОЗДЕЙСТВИЕ НА			Флегмона	Перфоратив-
	МАКРООРГАНИЗМ
				костного	ная трепана-
				мозга	ция медуляр-
					ного канала
	Коррекция нарушений			Субперио-
	гомеостаза			стальный
				абсцесс	Дренаж по
	Борьба с
					Родену
	интоксикацией
	Симптоматическая				Периостото-
				Абс-	мия
	терапия
	Поддержание энерги-			цесс	Инцизия
	тичского баланса			Гнойный	Пунк-
				остеоартрит
	Повышение				ция
	иммунорезистентности
	Обработка		Применение		Посто-
					янный
	гнойной раны				про-
	лучом лазера, УЗ			управляе-	мывной
					дренаж
				281

тела ребенка, его физиологических потребностей и патологических потерь.

Для борьбы с интоксикацией в тяжелых случаях может быть применена обменная гемотрансфузия и гемосорбция.

К мероприятиям симптоматической терапии относятся коррекция гипертермии, сенсибилизации организма и гипоксии. При развитии гипертермии назначают комплексное лечение, включающее: а) оксигенотерапию; б) физические методы охлаждения; в) медикаментозную терапию. Борьба с гипоксией осуществляется использованием ГБО.

Поддержание энергетичского баланса организма включает коррекцию гипопротеинемии назначением полноценного питания. При недостаточности перорального питания потребность организма больного в калориях обеспечивается за счет дополнительного парентерального питания.

Для стимуляции метаболических процессов и повышения иммунорезистентности организма используется переливание крови и введение метацила, пентоксила, оротата калия, продигиозана, левамизола, тималина, нуклеината натрия.

Активный иммунитет к гематогенному остеомиелиту вырабатывается самим организмом как реакция на внедрение микробов. Искусственно иммунитет индуцируют назначением иммуногенных препаратов – анатоксина или вакцин (стафилококковая вакцина). Пассивный иммунитет обеспечивается введением плазмы или гамма-глобулина доноров, иммунизированных к остеомиелиту.

Воздействие на микроорганизм осуществляется адек-

ватной антибактериальной антибиотикотерапией, которая должна проводиться с первого часа поступления больного. Антибактериальная терапия при своевременном ее применении может купировать воспалительный процесс, а в поздние сроки является вспомогательным компонентом лечения.

Поскольку возбудителем остеомиелита является золотистый стафилококк, пенициллиназу не образующий, то он очень чувствителен к бензилпенициллину. Этот препарат, благодаря высокой бактерицидности и низкой токсичности,

282

остается препаратом выбора. При непереносимости к пенециллину назначают цефалоспорины, линкомицин, фузидин. В клинической практике разработаны специальные схемы антибактериальной терапии, которые приводятся в соответствующей литературе. В качестве антибактериальной терапии многие клиницисты для лечения гнойного остеомиелита используют разные комбинации препаратов: амоксициллин, оксациллин, цефазолин, линкомицин, клиндамицин, рифампицин, фторхинолоны, меропенем.

Стремление создать высокую концентрацию лекарственного препарата в очаге воспаления и тем самым снизить его побочное действие на организм способствовало внедрению в клиническую практику регионального внутриартериального введения антибиотиков при остеомиелите (Н.Н.Еланский,1954). Показанием к длительной внутриартериальной перфузии являются тяжело протекающие гнойные процессы нижних конечностей или опасность их развития. К ней прибегают в тех случаях, когда общепринятое лечение не дает эффекта в течение 3-4 дней.

Местное лечение очага поражения включает в себя ме-

роприятия, направленные на ликвидацию скопления гноя, санацию гнойной полости, создание условий для развития регенераторных процессов в нем.

При проведении местного лечения острого остеомиелита необходимо придерживаться следующих принципов: 1) радикальное удаление гноя и продуктов воспаления из очага воспаления; 2) обеспечение декомпрессии костно-мозгового канала; 3) ликвидация патологического воздействия очага поражения на организм; 4) создание наиболее благоприятных условий для ускорения репаративных процессов в костной ткани; 5) снижение локальной температуры в очаге.

Основная роль в местном лечении принадлежит хирургическим вмешательствам. Среди последних в клинической практике в настоящее время широко применяются: остеоперфорация с использованием фрезы или специального свер-

283

ла; периостотомия для вскрытия поднадкостничного абсцесса; инцизия тканей для вскрытия абсцесса мягких тканей.

Широкое распространение при остром остеомиелите получило пункционное лечение с внутрикостным введением антибиотиков. С.Попкиров (1977) предложил вводить во внутрикостный канал через пункционные отверстия специального ожерелья из гентамициновых зерен после предварительного отсасывания из него гнойного экссудата. Такая методика лечения острого гнойного процесса в кости способствует эвакуации гноя и активному лечению местного очага гентамицином.

Впоследние время при лечении гнойного остеомиелита стали применять новые физические факторы воздействия на раневой процесс. Среди них важная роль отводится обработке гнойных ран лучом лазера и низкочастотным ультразвуком.

Эффективность местного лечения гнойного процесса повышается, если использовать аспирационно-промывной метод лечения гнойных полостей, предложенный Н.Н. Каншиным. Он способствует: 1) полной изоляции гнойного очага от внешней среды, предупреждая дополнительное инфицирование его другой микрофлорой; 2) постоянной принудительной эвакуации экссудата, обеспечивающей непрерывное промывание отсасывающего дренажа; 3) возможности при необходимости проводить промывание самой гнойной полости и введение в нее растворов антибиотиков и протеолитических ферментов; 4) созданию в гнойной полости дозируемого разряжения, вызывающего отток тканевой жидкости из очага поражения; 5) проведению лечению при отсутствии зияющей раны, что создает условия для ее заживления первичным натяжением.

Влитературе последних лет широко обсуждается вопрос, что с точки зрения клинической физиологии и концепции анаэробного порога научный и практический интерес попытки снижения уровня потребления кислорода тканями в зоне остеомиелитического очага путем генерализованной до-

284

зированной аэрогенной гипоксии, локальной дозированной ишемией и гипотермией. Особое внимание уделяется использованию локальной гипотермии.

Клинико-экспериментальные исследования свидетельствуют о широких возможностях умеренной локальной гипотермии. Она оказывает болеутоляющий эффект, уменьшает отек тканей за счет снижения капиллярной проницаемости и ее нормализации, снижает активность воспаления и усиливает процесс грануляции.

Для проведения местной гипотермии тканей используют аппарат «Холод-2». Охлаждение конечности осуществляется водой, температура которой +40С. Процедура длится в течение 3 ч 1 раз в сутки на протяжении 10 дней. При этом температура кожи снижается на 2,5-3,00.

Местное лечение очага инфекции необходимо сочетать с использованием физиотерапевтических методов. К последним относятся: электрофорез, ультрафиолетовое облучение, терапия УВЧ (ультразвуковая кавитация).

В последние годы лечение больных с острым остеомиелитом стали проводить, используя управляемую абактериальную среду, о чем подробно говорилось в предыдущих лекциях.

Выбор мероприятий при лечении местного очага должен соответствовать фазе воспалительного процесса в нем.

285

Лекция 17

АНТИБИОТИКИ В ХИРУРГИИ

Успех хирургии последних лет стал возможен благодаря развитию науки и техники, анестезиологии и совершенствованию техники хирургических операций. В то же время ему способствовало внедрение в широкую клиническую практику антибиотикотерапии. Начав свое триумфальное шествие в области лечения инфекционных заболеваний, антибиотики в короткое время приобрели необычайную популярность среди врачей всех специальностей, а тем более хирургов.

Однако уже через 10-15 лет после начала широкого применения антибиотиков стало ясно, что они не оправдали возлагавшихся на них надежд. В литературе стали появляться работы, в которых сообщалось о росте числа штаммов антибиотикоустойчивых гноеродных бактерий и о возникновении антибиотикозависимых форм бактерий. В результате беспорядочного применения антибиотиков обнаружились побочные действия этих препаратов, приводящие в отдельных случаях к гибели больного.

Вданной лекции хотелось бы остановиться на вопросах

омеханизме действия антибиотиков как на микробную клетку, так и на организм больного; о побочных действиях антибиотиков, возникающих при неправильном использовании антибиотикотерапии, а также дать представление о правилах, которые необходимо выполнять, чтобы антибиотикотерапия стала надежным помощником в лечении хирургических заболеваний.

286